誘導住院、冒刷盜領…打擊醫療騙保行為任重道遠

聘請892名醫保監督員 處罰1772家定點醫藥機構

810萬元醫保基金是如何追回來的？

誘導住院、虛報費用、冒刷盜領……記者日前從青海省醫療保障局獲悉，目前，由於醫藥機構監管面寬，監管難度大，騙保手段出現各種“升級版”，部分定點醫療機構誘導、騙取參保人員住院，還存在掛牀騙保行為，甚至出現虛構支出、偽造病歷的情況。

此外，醫藥機構騙保手段花樣翻新，有些定點零售藥店刷卡套取基金，銷售日化品、生活用品等非藥品，打擊醫療騙保行為任重道遠。

啓動醫療保障“宣傳月”活動

“人人享有醫保，户户幸福安康”“擁有醫療保險，化解疾病風險”“嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決維護醫保基金安全”……今年4月，青海省醫療保障局、西寧市人民政府聯合舉辦以“瞭解醫保政策，打擊欺詐騙保”為主題的“醫療保障宣傳月”活動。

活動期間，青海各級醫療保障部門深入鄉村、社區、企業、廠礦、學校，集中開展醫保政策宣傳、打擊欺詐騙保、醫療義診、住院集中報付、解答羣眾疑惑等活動，將國家對職工羣眾的關心愛護落到實處。

“大家發現有欺詐騙取醫保基金的行為可以打電話舉報，若情屬況實可以領取舉報獎勵。”在打擊騙保方面，青海以講解重特大疾病醫療費用報銷案例、違法違規行為典型案例、舉報獎勵典型案例為抓手，讓職工羣眾瞭解打擊欺詐騙保各項舉措和違法違規舉報獎勵政策，向全社會公佈打擊欺詐騙保舉報電話，鼓勵廣大職工羣眾積極參與到打擊欺詐騙保行動中。

據悉，青海組織醫保執法力量，圍繞羣眾舉報線索核查、規範執法等方面，各市州醫保部門開展交叉檢查。通過執法通報、典型曝光等方式，及時向廣大羣眾公佈違法醫療機構名單，切實提高執法效果，形成持續嚴打欺詐騙保行為的高壓態勢。

聘請892名醫保社會監督員

青海積極引入社會力量參與醫保監督，在全省範圍內聘任892名醫療保障社會監督員，充分發揮社會各界監督力量，查處醫療保障領域違法違紀案件，嚴防醫保基金“跑冒滴漏”。

“對違法違規騙取、套取醫保基金的行為進行監督是每個公民的義務。很榮幸自己能成為一名社會監督員，我將協助醫保部門做好基金監管工作，讓醫療保障基金安全、高效運行，儘自己的力量去守護百姓的‘救命錢’。”青海省醫療保障社會監督員餘蓉蓉説。

這支社會監督員隊伍由全省各行各業具有一定社會影響力和較強公信力的社會人士組成，各級醫療保障部門陸續為892名社會監督員發放聘書。同時，舉辦培訓班開展業務技能培訓，有針對性地講解相關醫療保險政策及定點醫藥機構監管內容。

據介紹，892名監督員對醫療服務行為、參保行為和經辦服務行為進行日常監管，向醫療保障部門及時提供違法違規線索，協助查處醫療保障領域違法違規案件。同時，還協助醫療保障部門做好醫療保障政策宣傳、醫療保障服務流程及相關手續辦理的解釋等工作。

處罰1772家定點醫藥機構

一年來，青海通過開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，多部門持續加大違規違法案件查處力度，要求各級醫療機構和醫藥企業，嚴格遵守醫保服務協議，結合病情實際開藥用藥，做到合理診療、合理治療、合理用藥。

記者日前從青海省醫療保障局獲悉，截至目前，全省1772家定點醫藥機構因違規使用醫保基金，受到解除醫保服務協議、暫停醫保服務、拒付醫保違規費等嚴厲處罰，並追回醫保基金810.07萬元。

在專項行動中，針對定點醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為；針對定點零售藥店，重點查處串換藥品、刷卡套取基金等行為；針對參保人員，重點查處通過票據造假騙取基金等行為。

截至目前，全省共檢查定點醫藥機構3039家，處理定點醫藥機構1772家，暫停醫保刷卡結算服務302家，解除服務協議14家，實施行政處罰5家，約談整改、通報批評1337家，追回醫保基金810.07萬元，曝光違規定點醫藥機構104家，對欺詐騙保行為形成有效震懾。

“這些被處理的定點醫藥機構不同程度地存在留存參保人員醫保卡，擺放生活用品、化妝品、食品，未據實上傳購藥信息或串換藥品(診療項目)名稱上傳，銷售的藥品、醫療器械未做到一物一標等多項違反醫保服務協議規定行為。”青海省醫療保障局基金監管處相關負責人介紹説。

此外，青海還建立打擊欺詐騙保部門聯席會議制度和舉報獎勵機制，開展“放心藥店”評選活動，引導醫藥機構加強自身管理，依法經營，誠信經營，有效防範醫保基金“跑冒滴漏”，守護好人民羣眾看病吃藥的“救命錢”。

“今後，通過建立青海省打擊欺詐騙保部門聯席會議制度，充分發揮社會力量強化監管，建立責任追究制度和‘黑名單’制度，打好保衞醫保基金持久戰，構建‘不敢騙’‘不能騙’‘不願騙’的良好格局。”青海省醫療保障局資金監管處負責人表示。

邢生祥