墮胎診所是美國最具挑戰性的中小企業 - 彭博社

位於弗吉尼亞州夏洛茨維爾的一家提供墮胎服務的女性健康診所。

攝影師：Caroline Tompkins 為《彭博商業週刊》奧斯汀的Whole Woman’s Health的老闆艾米·哈格斯特羅姆·米勒面臨着許多對她業務的生存威脅。當德克薩斯州在2013年通過一項法律，要求墮胎提供者在附近醫院擁有入院特權時，她被迫關閉了診所。她將這一措施打到最高法院，2016年，她勝訴。法院以5-3的裁決在Whole Woman’s Health v. Hellerstedt中裁定該法律沒有醫學依據。哈格斯特羅姆·米勒在此後的最高法院台階上降下拳頭，笑容燦爛的標誌性照片廣為流傳。九個月後，她重新開放了診所。

這看起來像是一個快樂的結局。但一年後，奧斯汀的診所再次面臨危機。一位反墮胎的資助者向哈格斯特羅姆·米勒的房東提供了五年的租金，以防止任何人在那裏設立危機懷孕中心。這些地方在近年來迅速增加，全國已有超過2500家，並且有些試圖儘可能靠近提供者。哈格斯特羅姆·米勒估計，匹配該團體的報價將花費她25萬美元，而這筆錢她根本無法支出。該診所現在變成了一個名為Source的危機懷孕中心。

哈格斯特羅姆·米勒攝影師：卡羅琳·湯普金斯為《彭博商業週刊》拍攝這次搬遷讓她進行了長達九個月的新地點尋找。即使在像奧斯汀這樣的自由城市，她也不得不參觀超過80個地方，才找到一個願意出租給她的合適地點。她估計搬遷費用為10萬美元——這都是她所稱的“墮胎税”的一部分，這是一系列額外的、往往是意想不到的費用，提供者必須支付以開設和運營。需要安全措施來保護員工和患者。機票費用用於將醫生送往缺乏願意進行墮胎的受過訓練的醫生的地區。承包商因擔心抗議者和抵制而收取更高的費用。貸款條款更為嚴格。保險可能會意外取消，替代計劃的保費可能更高。對於一些診所所有者來説，還有為捍衞該程序合憲性而產生的法律費用。

哈格斯特羅姆·米勒既是墮胎提供者，也是事實上的支持選擇權運動的法律監護人。51歲時，她在一些反墮胎最強烈的州繼續戰鬥，同時經營着一個全國性的診所網絡。她在職業生涯中購買了14家診所，開玩笑説她可以主持一個名為翻轉這家診所的HGTV節目，因為她翻新了這麼多家診所。（考慮關閉的提供者知道首先要給她打電話。）她的診所和位於弗吉尼亞州夏洛茨維爾的總部都具有相同的女性主義美學，紫色的牆壁上掛着喬治亞·歐姬芙的作品和瑪雅·安吉羅與佐拉·尼爾·赫斯頓的勵志名言。坐在她的總部，哈格斯特羅姆·米勒講述着一個又一個關於爭取供應商和法律鬥爭的故事，這些鬥爭迫使她推遲開設已經翻新的診所。她通常能找到解決辦法。“我稱自己為漏洞考古學家，”她説。

在 Whole Woman’s Health v. Hellerstedt 案件裁決不到四年後，她的日常工作至少和之前一樣具有挑戰性。墮胎税上升，新的障礙傷害了診所的底線。抗議活動數量增加，提供者在努力提供自1973年以來在美國合法的醫療程序，而根據最近的 凱瑟家庭基金會研究，70%的成年人支持其合法性。全國各地的診所老闆描述了一個限制他們運營能力的商業環境。如果老闆無法運營，獲取服務的途徑就會消失。

反墮胎活動人士採取了兩部分策略。一方面，他們遊説繼續通過像哈格斯特羅姆·米勒在最高法院之前所鬥爭的法律——墮胎權倡導者稱這些為TRAP（針對墮胎提供者的監管）法律。另一方面，他們試圖直接提高提供者的運營成本或以其他方式施壓使診所無法生存。這似乎有效。根據 墮胎護理網絡，獨立診所的數量已降至344，佔美國墮胎的60%，比2012年減少了三分之一。在對墮胎最敵對的地區，墮胎率急劇下降。

在3月4日，由特朗普總統重塑的最高法院將聽取辯論一起涉及路易斯安那州法律的案件，該法律類似於哈格斯特羅姆·米勒被推翻的法律。如果該法律得到支持，可能會出現一波類似的法律，基本上使她2016年的勝利失去意義。但即使提供者一方獲勝，也不能保證他們的業務能夠持續下去。“我們可能贏得了一項允許我們開放的最高法院案件，”哈格斯特羅姆·米勒説，“但如果找不到空間，就無法開放。”

哈格斯特羅姆·米勒於1989年開始她的職業生涯，那時針對診所的極端暴力行為非常猖獗。縱火襲擊普遍發生，一些醫生和工作人員被謀殺。五年後，克林頓總統簽署了一項法律，以保護診所和提供者，禁止封鎖並懲罰任何故意破壞生殖健康設施的人。

自那時以來，反墮胎活動人士已將法律轉向他們的有利方向。TRAP方法大約在2011年開始流行。其中一些最具挑戰性的規定要求提供者符合“手術中心”的資格，這些設施配備有比典型墮胎更復雜的程序；這些措施可以規定建築物的規格，甚至包括走廊寬度，迫使進行裝修或搬遷，費用可能超過100萬美元。其他規定在患者能夠接受手術之前增加了障礙。當德克薩斯州通過一項法律，要求尋求墮胎的女性額外訪問診所時，哈格斯特羅姆·米勒説，她的勞動成本增加到她在該州的診所自那時以來一直沒有盈利的程度。

在TRAP法律的影響下，她的供應商遭到了抗議者的針對。從水管工到屋頂工再到停車場鋪設工的承包商們表達了對自己生意的擔憂，以及如何應對示威者的擔憂。根據國家墮胎聯合會的數據，過去十年中，美國示威者的數量已經翻了一番，超過280,000人。當哈格斯特羅姆·米勒試圖僱傭保安時，活動人士也會針對這些保安或他們的僱主。“這樣有效嗎？”她問。“有效。它讓他們感到害怕。他們擔心會失去客户。”北達科他州法戈的紅河婦女診所主任塔米·克羅門納克表示，一家洗窗公司曾聲稱無法與她合作，因為它不清洗“舊窗户”。其他提供者表示，他們不得不安排廢物承包商以隱秘的方式工作。

人數劣勢

幾乎每個美國州的危機懷孕中心數量都超過了墮胎診所

診所被定義為每年進行400次或更多手術的辦公室。法律環境基於古特馬赫研究所對六類墮胎限制和六類法律保護的研究，截至1月24日進行統計。

數據：危機懷孕中心地圖，古特馬赫研究所，美國社區調查

TRAP法律時代的困難因社交媒體而加劇，病毒視頻引發了新的抗議形式。在2015年的一個顯著例子中，一個名為醫學進步中心的組織發佈了聲稱顯示計劃生育組織在出售胎兒組織以獲取利潤的錄像，這在法律上是非法的。國會調查和多項州調查得出的結論是該指控不屬實，但活動人士注意到了視頻所引起的關注。其中一位是馬克·哈林頓，他抓住了俄亥俄州調查中提到的一個説法，即一家名為Stericycle Inc.的醫療廢物管理公司將胎兒遺骸放入垃圾填埋場——這一行為被檢察長稱為違反人道處置規範。哈林頓的組織“平等創造”決定針對Stericycle，因為它被認為是醫療廢物行業中最大的參與者之一。

根據公司對Created Equal提起的訴訟，激進組織在Facebook上和在其在伊利諾伊州家附近分發的明信片上發佈了Stericycle當時首席執行官Charles Alutto的家庭地址。“醫療廢物公司，處理受害者和用於殺害他們的工具，是這個行業的阿基里斯之踵，”Harrington在他的網站上寫道。（Stericycle沒有回應多次評論請求，但在法律文件中似乎對Harrington的指控提出了異議，稱其有一項長期政策，反對將胎兒作為醫療廢物接受。Created Equal贏得了訴訟，並被允許繼續其運動。）

馬薩諸塞州布魯克萊恩一家女性健康診所的監控攝像頭圖像。攝影師：Heather Sten，來自彭博商業週刊特朗普任命尼爾·戈薩奇和佈雷特·卡瓦諾進入最高法院，進一步鼓舞了激進分子。戈薩奇在被提名之前從未對任何墮胎案件作出裁決，但他在總統從堅定反墮胎的聯邦主義者協會中挑選的候選名單上，並被基督教今日描述為“福音派的最愛。”卡瓦諾在一份異議中著名地主張推遲一名移民青少年的墮胎，直到她在聯邦拘留期間。

受到高法院穩固保守多數的前景鼓舞，共和黨立法者最近通過了一波墮胎法規。僅在2019年，各州立法機構就制定了至少58項新限制，包括五項有效禁止在受孕六週後進行墮胎的規定，這個時間早到一些女性尚未意識到自己懷孕。幾個州開始要求提供者向患者諮詢服用一種聲稱作為“墮胎藥物逆轉”的藥物的可能性——美國婦產科醫師學會公開表示這一説法“不基於科學。”（一項測試墮胎逆轉藥物的研究在去年七月停止，因為三名女性因嚴重出血住院。）而且現在超過十個州要求墮胎診所符合手術中心的資格。“在醫學的其他領域，”Hagstrom Miller指出，合規成本“會轉嫁給患者或保險公司。”她説，提供者的麻煩“是有意為之。這不是默認的結果。”

凱瑟琳·格倫·福斯特，美國生命聯合會首席執行官，該組織為遊説州立法機構通過TRAP法案的活動家制定了行動手冊，認為這些法規是保護女性所必需的。她表示，雖然她更希望美國沒有墮胎，但“現在墮胎是合法的。只要它是合法的，我就會為每位女性的安全而奮鬥。這可能會花費更多。”

在醫療成本高漲的時代，墮胎是一個特例。第一次妊娠期墮胎的費用可能在400到1000美元之間，具體取決於方法和診所。在明尼蘇達州，大約是650美元。“你不能花650美元去除一個痣，”墮胎護理網絡的執行董事尼基·馬德森説。她計算出，在她15年的從業生涯中，墮胎的價格只上漲了50美元。回到45年前，根據1974年一篇紐約時報的文章，當時的費用是125到200美元。根據美國勞工統計局的數據，如果1974年200美元的手術與醫療通貨膨脹保持同步，今天的費用將約為2686美元。

價格保持靜態，因為墮胎在很大程度上存在於傳統健康保險模型之外。十一州禁止或嚴格限制私人保險公司的墮胎覆蓋，超過一半的州對《平價醫療法案》創建的保險交易所的覆蓋有嚴格的規定，根據非營利組織古特馬赫研究所的説法。大多數需求來自低收入女性，2014年她們佔美國墮胎的四分之三。但醫療補助為這些女性提供的覆蓋受到1970年代法律的禁止，無法使用聯邦資金來支付該程序，州資金只有在政治允許的情況下才能填補這一空白。

布爾哈特攝影師：希瑟·斯滕為《彭博商業週刊》拍攝所有這些使得墮胎在很大程度上成為一項現金業務，醫生根據他們認為患者而非保險公司能夠支付的費用進行收費。許多診所為那些負擔不起的人覆蓋全部服務費用，通常依靠捐贈者的支持。

即使是打開大門也可能是一場鬥爭，更不用説保持其開放。在朱莉·布爾哈特於2013年在威奇托開設診所之前，她花了兩年時間試圖獲得資金。從 美國銀行公司 到 富國銀行，再到一些較小的地區機構，都拒絕給她資金。“在我宣佈我們將提供墮胎護理後，談話就停止了，”她説。最後，她依靠捐款，在堪薩斯州立法者通過廣泛的反墮胎立法的同一個月開業。“對於所有認為我們風險太高的貸款人，七年後我們仍然在這裏開放，”她説。（在一份聲明中，富國銀行表示：“我們沒有針對計劃生育提供者的貸款政策。”美國銀行沒有回應評論請求，但之前表示沒有關於布爾哈特診所的信息。）

這種寒意也蔓延到了支持選擇的地區。在特朗普當選後，布爾哈特擔心 羅訴韋德 可能被推翻，決定在一個政治環境更友好的地方設立業務。她選擇了西雅圖，這是一座在法律中寫有墮胎保護的自由城市。即便在那裏，她也很快遇到了問題。她與華盛頓大學在一座摩天大樓的租約中有條款規定布爾哈特不能參與“倡導”，如果她的業務導致“任何示威、抗議、集會”持續超過兩個連續的工作日，她可能會被驅逐。2018年5月，在當地報紙上出現了布爾哈特在辦公室的照片後，她收到了來自大學律師的停止和停止信，警告她違反了這些條款。該信息引用了文章，以及2017年12月在外面發生的抗議活動和她診所網站上對生育權的倡導描述。

“我有點不安，也感到震驚，因為華盛頓州西雅圖市的一個組織會採取如此懲罰性的做法，”Burkhart説。為了安撫她的房東，她同意不再在辦公室進行媒體採訪。最終，感到被壓制並且看到的生意少於預期，她關閉了辦公室，將注意力重新集中在她在堪薩斯的診所上。（在一份聲明中，大學表示：“租賃條款的設定是為了確保任何可能由租户使用引起的建築內干擾可以由房東處理。”）

Delli-Bovi攝影師：Heather Sten 為彭博商業週刊另一位提供者描述了在紐約市的類似經歷，去年該市成為美國第一個直接資助墮胎的市政府，撥款25萬美元用於一個幫助生活在限制性法律州的低收入女性在紐約支付墮胎費用的獲取基金。這位提供者因擔心報復要求匿名，她在2018年即將開設一家曼哈頓診所時發現租約中深埋的一條條款，規定租户不能終止生命或結束妊娠。在經過激烈的談判後，她同意了一項條款，允許她提供避孕和緊急避孕藥Plan B，但不包括墮胎，為期三年。房東告訴她，他並不反對墮胎，但擔心抗議活動會限制他出租物業的能力。

國家氣候變化的轉變似乎也在影響保險公司。幾家提供商描述了在過去幾年中取消保單的情況。其中一位，勞倫特·德利-博維博士，她在馬薩諸塞州擁有一家診所並在哈佛醫學院任教，2017年收到了來自她的保險公司的信件，該公司是 哈特福德金融服務集團公司的一個部門。信中表示將終止她的財產和一般責任保險，儘管她從未提出過索賠。“當該保單到期時，我們將不再續保，”信中寫道。“我們瞭解到您的業務包括[一個]墮胎診所。”

為了尋找其他選擇，德利-博維聯繫了她的工人賠償保險經紀人， 旅行者，因為它曾為她在另一個地點提供過一般責任保險。她沒有得到新的保單，而是收到了另一封信。“我們希望通知您，您的‘工人賠償保單’保單號碼UB-4K987411-18-42-G將在到期日04-13-19時不再續保，”信中寫道。經紀人轉達了這個決定是“因為您的業務。”在德利-博維最終通過 勞埃德獲得保單後，經紀人也發來了消息：“我們收到了您當前保險承保人的不續保通知。”經紀人只能説“這種情況時有發生”，並且勞埃德將其決定歸因於“業務類別。”

醫療事故保險的情況也是如此。德肖恩·泰勒博士在鳳凰城經營一家診所，她表示儘管從未有過索賠或訴訟，但她的保險突然被取消。“這真的很悲哀，因為墮胎是醫療提供者可以做的最安全的事情之一。我們不讓人住院，”泰勒説。發表在 婦產科 的研究發現，大約每5400次墮胎中就有一次需要當天轉送到急診室。

哈特福德、旅行者和勞埃德的發言人表示，他們無法或不願對具體政策發表評論，並且他們沒有全面拒絕對墮胎提供者的保險規則。“我們偶爾會了解到一些我們最初不知道的商業信息，這使得他們在我們的承保指南下不符合資格，”哈特福德的發言人寫道。保險信息研究所的媒體和公共事務負責人邁克爾·巴里將這一現象與風險評估聯繫在一起。他表示，保險公司可能會“擔心財產損失的更高風險”。

隨着麻煩的增加，診所正在 關閉。2017年美國的墮胎數量比2011年減少了19%。這在很大程度上歸因於《平價醫療法案》，該法案增加了避孕措施的獲取並降低了意外懷孕的比例，但有證據表明，TRAP法也在下降中發揮了作用。根據古特馬赫研究所的數據，導致診所關閉的州的墮胎率下降速度超過了全國平均水平。在亞利桑那州和俄亥俄州，下降幅度為27%。在德克薩斯州為30%。在維吉尼亞州為42%。

後果是多方面的。研究表明，例如，想要墮胎但無法獲得墮胎的女性在四年後更可能陷入貧困，更多可能與暴力男性在一起，並且更可能經歷懷孕併發症，包括死亡。這些影響也超出了選擇性墮胎，涉及到母親健康。安努傑·卡塔爾博士是一位位於西雅圖的家庭醫學醫生，他經常飛往俄克拉荷馬州填補那裏的墮胎覆蓋空白。去年他在該州時，被叫去進行緊急墮胎，因為一名女性在一所醫院失去了懷孕，而該醫院的工作人員醫生沒有接受過移除胎兒的培訓。如果卡塔爾不在那兒，患者可能會失去子宮。“這真讓人沮喪，”他説。“我們創造了一個將墮胎護理與其他醫學分開的系統。”

當最高法院在這個夏天對路易斯安那州案件作出裁決時，提供者面臨的最壞情況是法院利用這個機會完全推翻羅。在由美國生命聯合會起草並於今年一月提交的朋友法庭簡報中，39名參議員和168名眾議院成員請求法院這樣做。“在任何墮胎案件中都是可能的，”美國生命聯合會的福斯特説。“我預計在某個時候法院會推翻羅，到那時這個問題將回到各州。”

如果那樣發生，擁有憲法保護墮胎權的州的提供者將能夠繼續他們的工作。“我認為我們完全有能力成為一個安全的避風港，為來自其他州的女性提供服務，”德利-博維説。但她補充道，“我們只有在能夠維持業務的情況下才能做到這一點，而現在看起來並不樂觀。”

她的診所提供最多24周妊娠的墮胎服務，接收來自新英格蘭各地的患者，因保險、麻醉、租金和財產税的上漲，已經連續13年沒有盈利。在12月，當業務面臨超過30萬美元的債務（不包括她和丈夫的60萬美元貸款，以及她應得的12個月的拖欠工資）時，她發起了一項GoFundMe活動，目標為25萬美元。她警告説，如果沒有達到這個目標，她將在三個月內不得不關閉。

她現在已經完成了目標的四分之三，這讓她能夠支付一些賬單。當債務消失時，德利-博維説，她希望一家醫院或慈善家能接管診所。她不想再處理這些麻煩。“這樣的生活非常有壓力，”她説。“這是逐周的，我們能支付賬單嗎？債務催收員不斷追着你要錢。這不是一種愉快的生活方式。”