醫患關係惡化的根源，是近30年來不恰當地把醫療推向了市場_風聞
边走边看-2020-01-04 10:27
2014年3月22日，世界權威的醫學專業期刊《柳葉刀》在持續關注中國所特有的醫療暴力事件後發表社論，題目是：《暴力傷醫：為何是中國？為何是現在？下一個是誰？》。
如今，兩年多過去了，我們似乎仍然無法解決這篇社論提出的前兩個問題；毫不奇怪，對於它的第三個問題，則接連不斷地出現血的答案。進入2016年以來，中國醫療暴力事件受害者的名單還在不斷加長，緊張的醫患關係未有緩解跡象。
在追蹤邵東殺醫案、徐州丟腎門和湘潭產婦死亡案的後續發展之後，我們相信：醫患衝突的緩解、醫療暴力的剷除，有賴於醫療的價值、目的和社會責任的迴歸；並且，最終有賴於一個法治、理性、誠信和包容的社會環境。
2016年5月7日晚上，廣東省廣州市英雄廣場，一些市民燃起燭光，自發舉行悼念被殺害醫生陳仲偉的活動。5月5日下午，廣東省人民醫院口腔科主任醫師陳仲偉下班後，被此前治療過的一名患者尾隨至家中行兇，陳仲偉全身被砍30餘刀，兇手行兇後跳樓身亡，陳仲偉經搶救無效於7日死亡。圖｜IC
大醫胡大一：
為醫患關係“點穴”
《中國新聞週刊》記者｜安然本文首發於2016年6月6日總第744期《中國新聞週刊》
如果胡大一自己不是名醫，也許很多人未必知道他的醫學世家背景。儘管父母親都是普通醫生，胡大一仍覺得自己對醫患關係、醫療文化的理解深受家庭影響。尤其是他的母親，直到90多歲還堅持每週出診，並被評為“2013年感動中國人物”。
從1965年進入北京醫學院（今北京大學醫學部）學習算起，胡大一從醫51年。多年來，他在計劃經濟時代去過生產大隊、工廠車間為病人服務；改革開放以後，他出國學習過先進的診療技術，最終成為中國乃至世界知名的心血管醫生。這樣的經歷，讓胡大一對醫學模式、醫療體制有深入的理解。
**胡大一説，他是醫療界的“內部人”，而有人指責他總是不替“內部人”説話。**這位70歲的名醫只不過講了事實和常識，卻被一些人視為“虛偽”或“異類”。
面對如今醫患關係不斷惡化的形勢，胡大一依然敢説真話。
“醫院本來有一個很好的就醫環境，
結果變成了一個最擁擠的超市”
**中國新聞週刊：**進入今年以來，惡性傷醫、殺醫事件頻發，這是十幾年以來緊張的醫患關係的延續，某種程度上也代表着醫療暴力進入了一個新階段，你是如何關注這一現象的？
**胡大一：**醫患關係越來越尖鋭，暴力事件不斷出現，大家也在不斷地討論、圍觀這個事情，現在不僅沒有逐漸緩解的趨勢，反而越來越嚴重了。對這個現狀，我覺得大家不能僅僅就事論事，也不能只從感情上進行宣泄。
這裏有一個前提：絕大多數醫生是好的，絕大多數患者也是好的。在這樣的前提下，要看清楚一點，雖然有那麼多惡性事件發生，但那依然是極少數。
**中國新聞週刊：**根據你的觀察，醫患關係越來越惡化的根本原因在哪裏？
胡大一：醫患衝突問題的根源，還是出在這幾十年的醫療體制上。在計劃經濟條件下，採取的是城市公費醫療和農村合作醫療，而近30年的變化，我認為是不恰當地把醫院的發展和醫療衞生服務推向了市場。推向市場後，就出現了很多巨無霸醫院對醫療資源的壟斷。這是我親身體會到的。
我是1965年進入北京醫學院的，1970年畢業，一直到上世紀七八十年代初期，醫患關係是非常和諧的。在此期間，我是沒有見過打醫生、殺醫生事件的，罵醫生的事情也極少發生。醫生的工資是固定的，而同時，醫生也是有社會尊嚴的。
醫療被不恰當地推向市場後的情況，我也是親身體驗的。當科主任、當醫生，都要緊緊抓住創收。**醫院創收的指標是非常落實的。**在我工作的醫院，每週的中層幹部、科主任例會，都在公佈醫院的運行情況，門診量、牀位使用率、中轉率、空牀率，每年的年會也一定要討論經營指標。
在這種情況下，你不能不做呀！這是直接跟科裏的經濟收入掛鈎的。醫生的基本工資是固定的，但是獎金超過工資的很多、很多倍。**醫院是靠從患者身上賺錢來增加經營收入、買設備、蓋房子、發獎金的，這是公開的秘密。**而且，你買大型設備，是要定期回收投入資金的。你做得越多，醫院收入越多，科室收入越多，攤到每個人身上的也會多。同時，患者自付費用的比例在相當長時間裏是比較大的。
在這種大的情勢下，我覺得過度醫療，就成為大家沒有能夠正視和認真解決的問題。
**中國新聞週刊：**過度醫療問題實際上是普遍存在的，然而中國如此緊張的醫患關係和激烈的醫患衝突在全世界都是絕無僅有的。
**胡大一：**的確。過度醫療本來在任何體制下都是存在的，它首先是生物醫學模式的弊病。我們現在繼續教育和醫學模式只注重生物技術的干預，不重視疾病的發生、發展和心理社會因素，所以必然走向對生物技術的過度迷信、崇拜。技術崇拜、科學主義成為現代醫學的弊病，醫學本身的先天不足就成為過度醫療的一個巨大推手。
然而，將整個醫療服務推向市場之後，除了過度醫療，醫生不可能再去幫助病人做行為的改變——去告訴別人怎麼戒煙、怎麼運動，這個是沒有費用的。甚至有的院長説：“胡教授，你讓病人前面預防，後面康復，我們還怎麼能夠賺到錢呢？”
所以，把醫療服務變成完全的商業模式後，醫患雙方的矛盾肯定會越來越激烈。而且，從我們整個醫療體制來看，只有技術，沒有服務。這種技術模式最終推動了少數醫院對醫療資源的高度壟斷，比如像華西醫院、廣東省人民醫院、鄭州大學附院，各地都形成了一兩家超級的大醫院，別説是基層了，就連與這些巨無霸同一個城市的三級甲等醫院的發展都舉步維艱。
高度壟斷的結果，就是把所有的醫院綁架起來跟着他們走。所以很多發展很困難的院長認為，他們是被綁架的，你不走這樣的路，你就活不了。你不長大，別人就長大了。醫院本來有一個很好的就醫環境，結果變成了一個最擁擠的超市，如同春運期間的火車站。
在這種情況下，患者普遍的抱怨是什麼呢？就診時間非常短，和醫生説不上幾句話。就像北大人民醫院，醫生一上午的時間就能看100多個病人，最基本的也有50多人，就是説，每個病人就診時間只有三到五分鐘——這根本就看不好病，都問不清楚症狀，直接就上台做CT，CT做完了做支架。從門診到手術枱，整個過程就像生產機器的流水線，人完全是生產線上的一個東西，沒有情感，和醫生也沒有時間進行交流，這個體制如果不改變的話，你看得越多，矛盾越激烈。
而且，像心臟支架這麼高層次的手術，做完之後，病人就被“放羊”了。所以，必須要從醫療自身上去反思，關鍵要討論解決方案，只靠感情發泄是不行的。
**中國新聞週刊：**在這種情況下，醫生的臨牀技能是不是會發生退化呢？
**胡大一：**醫生的技能不會退化，會使用先進技術的人越來越多，他們的技能會越來越高超。但是，醫生會忘了三個迴歸：迴歸人文、迴歸臨牀、迴歸基本功。
**醫學看的是人，是有病痛的人，而不是病變。**首先，醫學的人文沒有了。他當一個技術活來做。第二個，大家不再重視臨牀。要在病人牀前度過足夠的不眠之夜，足夠的時間才能學會看病。現在有多少醫生在病牀前看病？都是在急救後做支架，做完支架就走人，患者都不知道給他動手術的醫生姓甚名誰。
另外，在基本功方面，一些醫生看病都不戴上聽診器。醫生的基本功有很多方面，首先就是問診，問診是看病的基礎，不僅是詢問病情，更是情感的交流，讓患者覺得你這個人可信、可靠。患****者不能給家人説的隱私都會給你説，所有的痛苦都跟你傾訴，而你有沒有時間聽。
我當了這麼多年醫生，三分鐘不可能問清病情。例如，一個心絞痛，至少問10分鐘甚至都不能弄明白，如果不是心絞痛，那麼是什麼？這些不是三言兩語能夠説得清楚的。
但是現在醫生被倒逼得要三分鐘內把事情解決掉。此外，傳統的、成本很低的檢查，例如血、尿常規，X胸片，這些便宜的東西大家都不做了。你不能有了CT，X光胸片就不要了。像超聲、運動平板、動態血壓，這些是很有用、成本也不太高的檢查，應該做完這些，最後才考慮使用CT、核磁共振、造影。而現在就是本末倒置，説不了三句話，就直接開CT，然後造影，然後上支架，就結束了。病肯定不應該是這麼看的，這種情況下矛盾就會越積累越大。
此外，還有醫療信息不對稱的問題。現在，我們醫療的信息都是講壞消息。不管是醫生給病人解釋，還是網上的新媒體傳播，基本是壞消息。為什麼呢？首先，是規避責任，**咱們的法律有一段時間曾經是舉證倒置——出了事，先問醫生有沒有責任，這種規定，只能讓醫生通過消極保護自己來應對。**此外，這還會導致過度醫療、過度檢查。我既能規避責任，又有經濟收入，何樂而不為？這種狀況就把整個大的氣氛破壞了，這樣，醫患關係怎麼和諧？
“我母親對我説，你看病，
不是對病人的恩賜”
**中國新聞週刊：**在醫療服務過程中，患者首先應該對醫生尊重和信任，但是在中國，目前無法做到這一點。
**胡大一：**假如我是病人，我也做不到。我是醫療界內部的人，有人總是指責我為什麼不替“內部人”着想。我覺得大家如果真的是將心比心——如果我是一個患者，我也很難理解這種醫療體制和模式。
**中國新聞週刊：**在你行醫迄今51年的整個過程中，感覺到醫患關係最突出的變化是什麼？
**胡大一：**在我工作的早期，醫療設備是最簡陋、最落後的，藥品是非常匱乏的，但是醫療體制的模式是最先進的。
咱們現在千方百計地搞分級醫療，而那時候就擁有最好的分級醫療。我是衞生隊、縣醫院、大醫院都幹過的。以北京為例，生產大隊是合作醫療站，人員是赤腳醫生，是經過培訓的農民，就是最簡單的土法子，沒有放射科，也沒有化驗。到公社衞生院，中專畢業的居多，**但是每個醫院都有兩名北京二醫（現首都醫科大學）五年制的畢業生，這是國家分去的，**可以做化驗、篩查、胃鏡等，有的只能做胸部透射，但是拍不了片，肝功能檢查只能定性，檢查結果只分陰性或陽性。到了縣醫院，可以照X光片了，肝功能檢查是定量的，而且北京的縣醫院有胃腸攝像機。然後北大醫院、北醫三院和協和醫院，每個醫院包一到兩個縣。地方有重大手術做不了的，大醫院去人做。
整個醫療服務體系，從人員到設備，分級醫療合理。設備配置清晰，人員分配也清晰。回憶起當時，我覺得很有幸福感。
那個時候，北醫建立了農村醫療系，三年制，大專，會看病、會做手術，不用寫論文，最後有的人做手術並不比別人差。北大醫院當時還有羣防羣治科，這個科室都是50多歲的護士，在一線跑不動了，就去上夜校，培養她們當醫師，又叫做“護醫班”。學完之後，她們騎着自行車到居委會，給老太太量血壓，建立家庭病房，讓病人長期保持穩定，不要住院。
那時候的這套制度太先進了！現在這些反而成了我們對未來的追求。我當時自己還下廠，去過友誼時裝廠、皮鞋廠、重型機械廠，做高血壓的防控，培養那些高小、初中水平的年輕工人，教他們量血壓，告訴他們血壓的標準。他們每天早上打好開水，弄温了，給患高血壓的老師傅倒好水，看着他們吃藥。我真的覺得有成就感。那個時候確實沒有什麼藥，但是醫患之間非常和諧。病人感激都感激不過來，哪兒會有醫患矛盾啊！
現在把醫療的基本屬性搞錯了。醫療“三個基本不能變”的東西都變掉了：**一是醫療的價值體系不能變，工作上患者健康至上，這是價值觀的問題，我們已經扭曲了；第二，醫學的目的不能變，必須要預防為主；第三，醫學的社會責任不能變。**醫療服務不是辦大醫院，為了讓幹部、富人能看好病；醫療是讓人人能看得起病，實現公平可及。而我們恰恰在根本上變了。所以不僅是醫療體系的問題。
**中國新聞週刊：**現在，醫生也有普遍的抱怨心理，醫患關係可以説進入了一個新的階段，特點就是醫療界對社會和患者也有牴觸情緒。
**胡大一：**是啊！為什麼出現這種現象？醫生在這種體制下更應該深層思考，不是醫生不好，而是在這種體制下，醫生只能這樣，大醫院綁架了其他醫院，所有的醫院不得不在這種體制上狂奔，所有的醫生都是一個受害者或者犧牲品。現在醫生總覺得社會不理解他們，反過來，站在社會的、患者的角度來看，這種醫療體系我們自己滿意嗎？
所以，醫生應該站出來，不是指責社會，而是反思體制的弊端，是這種體制的綁架把醫生妖魔化了。現在醫院天天想賺錢，醫院跟賣皮鞋、賣領帶的一樣，醫院和患者不是醫患關係，而是商業關係。這從根本上改變了醫療的三個屬性，醫療服務被異化了。假如我們總是僅僅從醫生的角度看問題，只能變成就事論事，或者感情用事。
**中國新聞週刊：**按照我的理解，在醫患關係中，醫生還是主導性的，是否這樣？
**胡大一：**醫生確實是主導性的，不管是在治病，還是在兩者關係中。目前各種藥企的賄賂手段很多，你讓患者充滿了懷疑，這是一個公開的秘密，現在就是法不責眾，不拿白不拿。當然，現在國內也是越來越嚴，我想，未來的前途是光明的。希望將來醫生可以獲得有尊嚴的收入。**灰色收入肯定是沒有尊嚴，靠無序的擴大規模來獲得獎金也是沒有尊嚴的，靠發SCI文章獲得地位也是沒有尊嚴的，醫生的本職就是看病。**將來，應該讓越會看病的醫生收入越高。
醫和患，我們一直強調醫生對患者的幫助和救治，但是反過來，我的想法是，**患者也是醫生的衣食父母。你是怎麼學會醫術的？每個患者都是你的學習對象。**你怎麼可能沒有一點誤診呢？有的治療會產生併發症，如果雙方不抱着感恩的想法，怎麼處理好呢？我母親對我説，你看病，不是對病人的恩賜。
**中國新聞週刊：**可以説，醫療的根本屬性還是服務業。醫療不應該是一個高高在上的職業。
**胡大一：**我從來沒有覺得自己高高在上。醫療本身就是服務業，而我們恰恰是把服務給丟了。有人講，要提高醫生的收入，應該是社會平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是，你憑什麼？社會不會吐唾沫淹死你？醫生必須靠本事，而不是靠國家，你要“德藝雙馨”，看好病，找你的人自然會多。
做醫生就是要熱愛醫療，要麼你就做一個研究者。如果你不喜歡看病，何必要穿着白大褂，掛着聽診器呢？我覺得醫生也不需要叫苦叫累，當你迴歸到服務者的角色的時候，你再苦再累都不算什麼，與此同時，得到的報償也是理所應當的。
在這個大環境下，我至少可以通過自己的服務，使我的患者不被過度醫療，這是非常大的幸福感。我的隨訪患者十年、二十年後回來看我，不是看病，而只是來看我，“你十年前不讓我做起搏器，你看，我活得很好。”
做醫生，不替患者説話和考慮，你當醫生幹啥？
“不成熟的醫生知道幹什麼，
成熟的醫生才知道不幹什麼”
**中國新聞週刊：**現在還不斷強調對“醫鬧”進行“嚴打”，這種壓制性措施的效果，現在看起來並不是很好。
**胡大一：**這是在一個錯誤的方向上越跑越遠，飲鴆止渴。大家一定要堅信，絕大多數患者是忍耐、理性的。殺醫這樣的嚴重事件畢竟是有偶然性的。其發生某種程度上也取決於某些患者的社會地位、性格，他們可能有暴力傾向，或者走投無路，豁出去了。這不能不説，這是醫患雙方的無奈和悲哀。
醫患這兩個羣體本是同根生，面臨的是同一個問題的不同側面，如果兩方越來越對立，殺了醫生整個社會不同情，一調查，很多人還贊同，醫生的情緒就更激烈了。
**我非常不同意“醫鬧”這個詞的出現，這本身就是一個激化對立情緒的詞彙，而且非常不嚴謹。**這樣的詞被頻頻使用以後，不是在和解，而是在激化醫患矛盾。
**中國新聞週刊：**其實，每一起傷醫、殺醫事件都是不同的個案，它首先是傷人、殺人，是對人的傷害，過分突出“殺醫”的標籤並不明智。
**胡大一：**不能將個別人當作患者和公眾的羣體來理解。如果把極端案件發展成為兩個羣體對立，只能使醫患衝突越來越激烈。醫患雙方的關係向來沒有根本的衝突。患者要求解決疾苦，要尋找醫生、相信醫生，醫生的天職是救死扶傷。
現在在中國短暫出現這個非常極端的現象，因而，我們不能不思考。動不動就嚴打“醫鬧”，警察也進了醫院，不但沒有看到事情平息，而且越演越烈。如果醫患雙方不能從自身找問題，都指責對方，怎麼來找解決問題的辦法呢？這是醫療體制異化的過程中出現的，不管經歷多久的過程，最終是要解決的，也是醫療衞生改革從頂層設計上需要解決的。
改革中出現的問題一定要在改革中解決。在頭三十年我經歷了非常美好的當醫生的經歷，現在環境不一樣了，那個時候的很多東西依然經典。但是要在新的形勢下螺旋式前進，不是簡單的重複。醫改要強調繼承，不論你去培養多少全科醫生，如果你不改體制，他們永遠不會下去，這些年的醫療體制已經改變了人們的觀點和心態。
**中國新聞週刊：**你的家庭是醫療世家，這種背景對你對醫患關係的理解有什麼作用？
**胡大一：**這是潛移默化的，我母親也不會用太多的語言教育我。有些話在她過世後，大家提煉出來，我才有更深的認識。她認為，患者是衣食父母，醫生所有的價值感都體現在為病人的服務中，你的學習也是在患者身上進行的。我母親開處方，永遠不開那些沒有用的檢查，她的原則是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧對自己良心。**看病的時候，我首先會想他不需要啥，不會將不需要的東西開給病人。**另外，就是要和病人充分討論商量。要尊重患者，給他選擇的餘地，聽取他對效果的預期。
我母親對我的另外一個影響是隨訪患者，這是醫生的一個重要的職業習慣。在沒有電話的年代，我母親會把患者的地址記在本子上，患者不按時來，她就寫信去提醒。我現在記得，本子上面密密麻麻地都是地址，後來就變成了電話號碼，再後來又變成了手機號碼。她記不住我手機號碼，但是會記住病人的。
**隨訪患者必須要成為醫生的職業習慣，沒有一個醫生能夠一次看好病，**這樣才能有好的醫患關係。看病是一個過程，必須要隨診，適度提醒，開始怎麼想的，後來發生了哪些變化，變化的根據是什麼，從中找出原因。現在大家只是盯着結果，而不注重過程。
不成熟的醫生知道幹什麼，成熟的醫生才知道不幹什麼。我敢跟患者説“你不用做支架”，因為這是我隨訪的結果。
**中國新聞週刊：**還有就是醫學生的教育問題。要加強醫學生的人文教育，現在雖然對此有所強調，但是感覺在課堂上的這種教育又是很空洞的。
**胡大一：**人文需要加強，但是如何加強？最近我跟北大的學生做了一個面對面的微課堂，來談人文。學生們對我結合自己的經歷所講的問題，都能夠接受。但是，他們也覺得無奈。理想、人文精神和現實的矛盾怎麼解決？我覺得不光是醫療，要放到整個大社會中來看。現在的孩子覺得，道理他們能夠同意，你的經歷也不錯，但是，他們在現實中做不了。
大的環境不改，你可以去講人文，可是做不到。在學術圈、醫療界，需要有定力、有耐力去堅守。★
