患有心血管疾病的老年人_風聞
观察者网用户_241051-2020-01-15 09:20
這是社論前沿第S1525次推送
微信號：shelunqianyan
根據美國人口普查局（2010），美國老年人（65歲）人數已達4030萬，佔總人口的13.0%。到2050年，老年人口預計將翻一番(North &Sinclair, 2012; WHO, 2010)。老齡人口將繼續增加，這與慢性病，特別是與年齡有關的心血管疾病（CVD）的發病率顯著增加有關。心血管疾病包括許多疾病，如冠心病（CHD）、腦缺血性發作（中風）、高血壓（HBP）、不規則心跳（心律失常）和充血性心力衰竭（CHF）。相應地，由於慢性病和老齡化的變化，美國的醫療保健支出預計將增加25%（疾病控制中心[CDC]&Merck，2007）。社工必須加強對心血管疾病的認識，以改善他們與老人的溝通和實踐活動。
老齡化社會中的心血管疾病
在美國，CHD、HBP和中風是導致殘疾的前十五大原因中最嚴重的三類疾病，估計美國人要花費4500萬美元（CDC，2012）。年齡是心血管疾病的主要危險因素，因為4220萬老年人患有一種或多種慢性疾病（Schiller、Lucas和Peregoy，2011）。據估計，60-79歲年齡組中有70%患有某種慢性心血管疾病（Kochanek等人，2012）。隨着年齡的增長，80歲以上年齡組中83%的男性和87%的女性患有心血管疾病（美國心臟協會[AHA]，2013）。老年心血管疾病患者比年輕人更可能使用社會工作者和其他服務機構提供的社會服務（如康復）。
心血管疾病是所有美國亞人羣中的頭號殺手，該疾病不分性別和種族/種族（AHA，2013）。自1900年（1918年除外）以來，心血管疾病造成的死亡人數超過了美國其他主要死因。心血管疾病導致死亡的最危險年齡是75歲及以上，在此期間，會有66%的機率心血管疾病引發死亡。冠心病是最致命的心血管疾病之一，因為在75歲及以上的美國人中，超過一半的心臟疾病是由冠心病引起的。據估計，80%死於冠心病的人年齡在65歲以上，超過一半（55%的男性，64%的女性）沒有任何症狀（AHA，2013）。
充血性心力衰竭是老年人常見的心血管疾病，會導致健康狀況不佳（Annema，Luttik&Jaarsma，2009）。每年有超過100萬患者因充血性心力衰竭住院，醫療保險費用超過170億美元（Rosamond等人，2008）。至少50%的患者將在6個月內重新入院（Chun等人，2012；Joynt、Orav&Jha，2011）。大多數CHF患者也有高血壓病史，即高血壓病史，到2030年，CHF的患病率將增加25%，費用將增加120%（AHA，2013）。
HBP的最惡劣後果之一是中風，這是導致美國有眾多嚴重長期殘疾病人的主要原因（AHA，2013）。中風會對老年患者及其家人產生破壞性影響，導致住院時間更長，需要輔助生活或需療養院安置(Russo, Felzani, &Marini, 2011; Saposnik & Black, 2009).年齡在60歲至79歲之間的美國人中風患病率為6%，80歲後增加到大約13%（AHA，2013）。社會工作者必須意識到，在美國的種族/少數民族羣體中存在着相當大的心血管疾病差異，特別是對於HBP和最高致殘狀態的中風。高血壓是影響黑人健康的主要問題（AHA，2013）。此外，中風對少數民族的影響更大（黑人佔3.9%，美洲印第安人/阿拉斯加土著佔5.9%），與白人相比，中風對這些少數民族的危害更大（AHA，2013）。
心血管疾病的心理健康併發症
傳統的心血管病危險因素包括年齡、性別、家族史、生活方式和醫療併發症。然而，越來越多的研究將心理因素與心血管病復發和死亡率聯繫起來（Pan，Sun，Okereke，Rexrode&Hu，2011；Rutledge，Reis，Linke，Greenberg&Mills，2006；Yusuf等人，2004）。特別是抑鬱症，已證明是心血管疾病患者短期和長期健康結果不佳的可靠預測者（Pan等人，2011;沃利等人，2008）。超過100項研究報告得出，20%至35%的CHD患者同時患有抑鬱症（Lichtman等人，2008）。一般來説，在患有心血管疾病的老年人中，估計每五個病人中就有一人患有抑鬱症（Albus，2010）。Frasure-Smith和Lespérance（2006）發現，患有急性MI的患者抑鬱症發生頻率是一般人羣的三倍。薈萃分析將抑鬱與冠心病相關死亡率，特別是初始評估後3年（Barth、Schumacher&Herrmann Lingen，2004）以及心肌梗死後死亡率和心血管事件（Van Melleet等人，2004）聯繫起來。
焦慮症與心血管疾病的風險、進展或復發呈正相關（SebBeHi，Young Xu&BrATT，2007；ReWak&KubZnaSky，2013）。在德國的研究中，焦慮症狀是隨後心血管不良事件的有力預測因子(Rothenbacher, Hahmann, Wust, Koenig&Brenner,2007)。在另一項研究中，913名不穩定型心絞痛（UA）和MI患者中有三分之一患有焦慮症，並在50%的確診病例中被認為是持久性的(Grace, Abbey, Irvine, Shnek& Stewart,2004)。此外，在焦慮症（美國精神病學協會，2013）中，臨牀研究與CHD患者有相關的恐慌和恐懼性障礙(Ai, Rollman & Berger, 2010; Rothenbacher等人, 2007)。CHF患者中，38%～70%表現出一定程度的焦慮，但如果出現CHF症狀，如氣短或體液超載的跡象，則焦慮水平比無症狀患者高60%。
研究表明，與沒有心血管疾病病史的患者相比，合併焦慮和抑鬱症狀使患有中風或腦血管死亡的CVD患者的風險增加了50%-70%（Hamer, Kivimaki,Stamatakis, & Batty, 2012)。然而，其他人顯示慢性焦慮症與中風發病率風險之間沒有正相關（Surtes、Wainwright、Luben、Wareham&Ainham，2008）。有證據表明，焦慮對冠心病患者有負面影響（Rothenbacher等人，2007；Shibeshi等人，2007）。然而，焦慮作為一個因果風險因素仍然是不確定的，美國心臟協會因此僅推薦對所有冠心病患者進行常規抑鬱篩查（Lichtman等人，2008）。
心理健康症狀也表現在晚期心臟病的開胸手術治療過程中，並影響手術的效果。在接受心臟手術的患者中，抑鬱症的發病率在術前7.5%至47%和術後19%和61%之間(Pignay-Demaria, Lesperance, Demaria,Frasure-Smith & Perrault, 2003)。在整個住院手術過程中，焦慮感持續增加(McKenzie, Simpson& Stewart,2010)。焦慮與術後疼痛、心臟症狀的長期緩解、重新入院的風險增加以及接受此類手術的患者生活質量較差有關。持續術後焦慮的患者有更壞的長期心理結果(Boudrez & De Backer, 2001; Gallagher, McKinely & Dracup, 2003)。
對於中老年患者，冠狀動脈旁路移植（CABG）是最常見的（每年50萬歐元;AHA， 2013） 開胸外科手術，但它對於患者及其家屬也是一個壓力事件。儘管心臟手術可以挽救生命和改善心臟功能，但所有患者在手術前必須充分了解相關的副作用和風險（Ai、Hopp、Tice&Koenig，2013）。早期的一項研究發現心臟手術患者的年齡與術前痛苦呈負相關（Plach，Napholz&Kelber，2003）。研究還表明，在963名接受CABG並造成功能狀態受損的患者中，25%出現圍手術期抑鬱症狀（Mallik等人，2005）。
迄今為止，精神健康症狀和心血管疾病之間的聯繫並沒有指明明確的因果關係方向（Ai、Rollman等人，2010；Mosovich等人，2008）。跨學科研究現在更多地集中在精神和心臟健康之間的多種心理生理途徑以及這些聯繫的機制上。行為科學家已經開始揭示外部挑戰和心血管疾病之間的壓力源、負面情緒和生物生理標記物之間的相互作用（Ai等人，2008）。術前對壓力敏感的生物標記物可預測手術後的負面情緒和住院時間（Ai、Hall等人，2012；Ai、Lee&Kabbie，2014）。與最近的證據相反，心理社會壓力源和心理健康對心臟病的影響在醫療保健中仍然沒有得到充分的認識，從而表明跨學科方法對於有效解決心血管疾病相關的心理健康問題的重要性。
社會工作評估與干預
在微觀層面上，對症狀和社會心理健康進行標準化測量可以加強綜合評估，並幫助衡量患者對其健康狀況的看法。Ai、Rollman等人（2010）推薦了一份心血管疾病社會工作評估工具清單。這些措施包括但不限於：
·MacNew心臟病健康相關生活質量問卷（情緒功能、社會功能，以及CVD的體徵和症狀；Hofer，Lim，Guyatt&Oldridge，2004）
·患者健康問卷（PHQ-9；Kroenke、Spitzer&Williams，2001）
·心臟病患者心理問卷(subjective well-being, incapacitation, dysphoria, and social inhibition; Erdman, 1982)
·明尼蘇達州心力衰竭生活問卷（生活質量；Hunt等人，2001）
此外，還有其他工具可以測量壓力（Cohen，Kamarck&Mermelstein，1983）和消極情緒（Cook&Medley，1997）。這些工具使社會工作者能夠從患者的角度，作為一名有效的護理團隊成員，捕捉心血管疾病的全面影響。整個以人為本的評估可以使社會工作者做好準備，在患者和護理團隊之間制定有效的行動計劃，通過多學科干預解決多層次需求。此外，為了改善護理結果，機構必須改進基於團隊支持的護理管理和組織設計（Thombs等人，2008）。Wagner等人（2001）提出的慢性病護理模式（CCM）是一項循證指南，為患者提供高質量的慢性病護理。這是通過醫療系統實現的，包括社區、自我管理支持、決策支持和臨牀信息（另見Ai、Rollman等人，2010）。
社會支持、適應性應對、積極信念因素和生活方式改變可能改善症狀學和幸福感（Ai、Park、Huang、Rodgers&Tice，2007；Hall，2007；Hartman Shea、Hahn、Kraus、Cordts&Sevransky，2011；McCormick、Engelberg&Curtis，2007；Pirraglia、Peterson、Williams Russo、Gorkin&Charlson，1999；Sykes、Hanley，Boyle & Higginson,2000）。一項研究將希望與中風患者的生存優勢聯繫起來（Lewis、Dennis、O’Rourke&Sharpe，2001）。術前的高希望也預示了心臟手術後2.5年內的焦慮減少（Ai,Ladd等人，2010）。在開胸手術患者中，社會參與、社會支持和宗教信仰是低死亡率（Oxman、Freeman，– Manheimer，1995）和術後心理健康症狀（Ai，Peterson，等人，2007）的重要預測要素。
關於成人心臟病患者的精神激勵功能，許多文學作品都將心臟與精神和精神聯繫起來。英國醫生William Harvey（William Harvey，1578-1657）是西方第一位正確描述心臟的系統循環和生理功能的醫生，他認為心臟和大腦之間存在着聯繫（例如，快樂、希望或恐懼感）。法國哲學家Blaise Pascal在其著名的《Pensées》中寫道：“心有其理，理所不知”（引自 Ai 等人，2008）。美國詩人Henry Wadsworth Longfellow寫道：
The heart hath its own memory like the mind,
And in it are enshrined
The precious keepsakes, into which is wrought
The giver’s loving thought.（Ai引用，1996）
在亞洲醫學中，心臟對突然的情緒壓力高度敏感;它被認為是"心靈的器官"（Ai等人，2008）。後續研究表明，在心臟手術後2.5年（Ai，Ladd等人，2010），祈禱應對對術後心理健康和抑鬱程度較低或活力高的貢獻（ Ai，Ladd等人，2010;Ai，Wink等人，2012）。這樣做的好處不僅限於傳統的信仰，在神聖的世俗環境中感到崇敬意味着心臟手術後併發症減少，住院時間縮短（Ai，Wink等人，2012；Ai等人，2009）。這一事實表明，有必要關注不同文化背景患者的精神多樣性和潛在機制，如基於精神的積極情緒。考慮到靈性在心臟護理和少數民族文化中明顯的積極作用，社會工作者可以動員精神資源來更好地解決老年CVD患者的生存需求。他們應該幫助患者確定自己的內在優勢，如信念、最深層的價值觀、意志力、希望，以及在應對心臟病過程中遇到的困難時的積極情緒/態度（Ai等人，2008；Anandarajah&Hight，2001）。用於測量該強度視角的工具包括但不限於：
·希望（Snyder等人，1991）
·創傷後生長（German&Calhoun，1996），
·用祈禱來應對（Ai，Peterson，Bolling&Koenig，2002），
·在恩惠幸福的範疇內，感知到不同信仰的精神支持（Ai，Tice，Peterson&Huang，2005；Ai，Hopp等人，2013；Ai，Wink等人，2009）。
作為非裔美國人文化優勢的一部分，與精神相關的干預尤其重要（Ai，Lemieux等人，2013；Williamson&Kautz，2009）。這種文化上適當的方法（例如儀式和儀式）也可以對有心臟問題和其他相關健康問題的美洲土著患者產生積極影響（Hodge&Limb，2010；Kalenderian等人，2009）。
此外，壓力管理是社會工作干預的重要工具。壓力是已知的心臟危險因素，近年來受到越來越多的關注（Mosovich等人，2008年）。壓力可分為工作相關壓力、財務壓力、生活壓力和急性壓力。社會經濟壓力通常由服務不足的少數人面臨，可引發負面情緒，心臟健康不良的預測因素（Merjonen等人，2008）。研究人員還指出，缺乏管理社會壓力的技能是心血管疾病的危險因素（Mosovich等人，2008）。社會經濟地位低下的黑人（經濟壓力）往往使用高努力應對的方式來滿足壓力需求（也稱為"約翰·亨利主義"）。來自東方文化傳統的綜合療法（太極、瑜伽、氣功和冥想）現在被心血管疾病患者作為有效的壓力管理工具。這些"軟"方法可被視為社會工作干預的一部分。
此外，老年社會工作者應提供促進健康的服務，以防止與心血管疾病相關的功能衰退、殘疾和死亡。採取更健康的行為，如定期的體育鍛煉、健康飲食、戒煙和促進定期的健康檢查，可以顯著降低人的心血管疾病風險（AHA，2013；CDC&Merck，2007）。HBP中的不堅持是一種負面的健康行為，除了生活方式飲食和BMI（Bosworth等人，2006）之外，還與少數羣體地位和相關因素（如SES、壓力/工作壓力）有關（Bosworth等人, 2006; Bosworth 等人., 2008; Minor, Wofford&Wyatt, 2008)。這應該是社會工作培訓的教育組成部分。為了有效預防社會心理，還必須通過提倡健康的生活方式和鍛鍊來解決肥胖、缺乏身體活動、吸煙、化學依賴以及虐待或忽視等風險。
最後，作為團隊成員，老年社會工作者可能需要教育老年患者和其他醫療保健專業人員瞭解社會心理方法對心臟護理的重要性。將具有文化敏感性的臨牀護理模式與對結構、政治和經濟差異的認識以及倡導平等獲得護理結合起來，是我們必須在傳統醫療方面提高這一挑戰，以提高心臟病患者的生活質量（美國老年病學會，老年醫學跨學科諮詢小組，2006;Simons, Bonifas & Gammonley, 2011)。