應對SARS疫情：多倫多的教訓_風聞

17年前，SARS不僅橫掃中國，也在遙遠的加拿大肆虐。短短一個月內，由一個“超級傳播者”觸發了亞洲以外最嚴重的SARS疫情。

當SARS首次在中國南部出現時，它對加拿大人來説是一個謎——沒法快速測試來確診，不知道它如何傳播，也不知道如何治療。由於沒有明確的程序來篩選病人或保護自己不受感染，加拿大的醫護人員面臨巨大壓力，充滿恐懼，甚至寧願辭職。

SARS疫情在多倫多爆發的第一階段，主要影響了四家醫院的醫護人員、患者及其來訪者。第二階段主要發生在單個病房的工作人員和訪客中。在整個鏈條中，“超級傳播者”在其中扮演了重要角色。

兩輪SARS疫情，加拿大共確診375例SARS，45%為醫護人員，死亡44例，病死率高達12%。僅多倫多地區就隔離了25000名居民。

由於沒有完善的重大疫情應急反應系統，面對來勢洶洶的SARS疫情，安大略省的公共衞生系統幾乎到了崩潰的邊緣，到處是漏洞，公共衞生部門與醫院之間欠缺溝通，醫療人員疲於奔命。

加拿大安大略省公共衞生應急準備和響應傳染病部門主管布萊恩·施瓦茨博士曾表示，2003年爆發的SARS疫情從公眾的角度來看，當然也包括醫療系統內部，都是極其可怕、極其嚴重的創傷”。

“超級傳播者”造成醫院內傳播

最初的“傳播者”是一個老太太，她無意中傳播給了自己的家人。

2003年2月18日至21日，78歲的加拿大居民關姓老太太與她的丈夫在香港度假，併入住九龍的一間酒店。有報道説，她在此酒店期間曾與一名中國醫院來港的劉姓教授擦肩而過。

關太太於2月23日返回多倫多，而此前一天，那名劉姓教授已經住進了醫院。

關太太回家後開始出現症狀，並於3月5日在家中死亡。在她生病期間，包括**她兒子（病例A）**在內的家庭成員在家中護理。病例A於2月27日發病，並於3月7日轉診到醫院。

3月7日，A病例出現嚴重呼吸系統症狀後，病毒開始在醫院內傳播。他被安置在急診科的一般觀察區，接受霧化沙丁胺醇治療。在這段時間裏，SARS傳染給了急診室的另外兩個病人（病例B和C）。B病例在1.5米外與A例相鄰的牀上，用簾子隔開，曾出現快速房顫的B病例9小時後從急診室出院回家。C病例因胸腔積液而出現呼吸急促，距離A例約5米，轉院至醫院病房，3月10日出院回家。三個病人由同一個護士照顧。

病例A在向急診科報告後18小時被短暫地轉移到醫療單位，然後轉移到重症監護室（ICU）。三小時後，由於肺結核被列入鑑別診斷，他被隔離。3月10日，負責病例A的ICU工作人員實施了接觸和液滴預防措施，病人一直隔離到3月13日死亡。

病例A的家人於3月8日、9日和10日到ICU探望了他。在此期間，一些家庭成員發燒，兩人出現呼吸系統症狀。3月9日和3月11日分別對家屬進行了胸片檢查。4名成員的放射片異常，並被要求隨時戴上口罩，進出重症監護室時洗手，並限制他們去重症監護室的次數。

 

**失控：**眾多院內感染事件發生

3月12日，世界衞生組織發出警示，嚴重的呼吸系統綜合症正在河內、越南和香港的醫護人員中傳播。該警示已轉發給多倫多的傳染病和急診科醫師。

第二天，病例A死亡，很明顯，其他幾個家庭成員的病情也在惡化。有關臨牀醫生和當地公共衞生部門懷疑該家庭的疾病可能與香港報道的非典型肺炎病例有關。3月13日，四名家庭成員被送入三所不同的醫院，3月14日，另一名家庭成員被送入醫院。所有患者均採取空氣、飛沫和接觸預防措施。入院後，這些病例沒有進一步傳播。

但這只是部分阻斷，另外一個“超級傳播者”B隨即開始發揮其破壞性。

病例B於3月10日出現發熱，也就是在急診部門接觸病例A 3天后出院。在接下來的5天內出現呼吸道症狀。3月16日，他被兩名急診醫療服務人員帶到醫院，**他們沒有立即採取接觸和液滴預防措施。**急診室內採取了空氣、接觸和液滴預防措施，9個小時後病例B被轉移到ICU的隔離室。他的妻子於3月16日患病。她於3月16日在B病例所在的急診室（未採取任何預防措施），並於3月21日在ICU拜訪了他（已採取了預防措施）。他當天晚些時候死亡。感染還傳播到了病例B的其他三名家庭成員中。

3月16日，與病例B及其妻子接觸的許多人患上了SARS，包括將他帶到醫院的2名護理人員、1名消防員、5名急診科人員、1名其他醫院工作人員、2名急診科患者，1名在B病例期間在急診科工作的管家，與病例B同時在急診室就診者7例（症狀發生於3月19日至26日）。

至此，“超級傳播者”B不僅撂倒了自己的妻子，還撂倒了另外19人。

更糟糕的是，16名醫院工作人員、來訪者和患者又傳染給8名家庭成員和8名其他家庭聯繫人。

讓人意外的是，即使是佩戴了防護設備，採取了預防措施，仍防不勝防，仍有醫院工作人員中招。

在ICU，病例B的機械通氣插管是由一名戴着手術面罩、手術服和手套的醫生操作的。他隨後感染了SARS，並傳染給了他的一名家庭成員。3名ICU護士在插管時採取了液滴和接觸預防措施，在3月18日至20日期間出現早期症狀。其中一個把感染傳染給了一個家庭成員。

3月13日，病例C因心肌梗塞症狀發病，由醫護人員送至醫院。由於不清楚他在3月7日與A病例有過接觸，因此醫院方面出現疏忽，沒有將其隔離，也沒有采取其他預防措施。他被送入冠狀動脈監護室（CCU）住了3天，然後轉到另一家醫院進行腎透析。

他一直住在另一家醫院，直到3月29日去世。

隨後SARS開始在該醫院內傳播。這一次也是撂倒了一批人，其中包括病例C的妻子，她於3月26日生病。其他被感染的人包括：急診室的1名患者、3名急診室工作人員、1名在急診室工作的管家（當病例C在場時）、1名醫生、2名醫院技術人員、2名CCU患者和7名CCU工作人員。其中一名將C病例送往醫院的醫護人員也病倒了。

還沒有完——隨後，該醫院患病的工作人員進一步傳染給他們的6名家屬、1名病人、1名醫務室工作人員和1名急診室的其他護士。

安大略省宣佈進入緊急狀況

情況近乎失控！2003年3月23日，多倫多可用的負壓房的數量正在耗盡。

在3月23日下午的4個小時內，該市一家慢性病護理機構西園醫院（West Park Hospital）的工作人員在一座以前用來安置肺結核病人的閒置大樓裏重新啓用了25張牀位。儘管西園的醫生和護士做出了努力，斯卡伯勒格雷斯醫院和西奈山醫院的工作人員也提供了幫助，但合格的工作人員只能照顧14名病人。

面對越來越多的感染病例，安大略省政府於2003年3月25日根據《健康保護和促進法》將SARS列為一種可報告、可傳染和致命的疾病。這一舉措使公共衞生官員有權追蹤感染者，併發布命令，防止他們從事可能傳播新疾病的活動。省衞生廳啓動了應急行動中心。

到2003年3月26日晚，西園醫院和多倫多醫院所有可用的負壓室都已用盡；然而，10名需要入院治療的斯卡伯勒病院工作人員在急診室等候，其他生病的人則在家等候看病。

一夜之間，安大略省政府宣佈了省級緊急狀態，要求所有醫院建立負壓室，照顧SARS患者。

截至2003年3月25日，加拿大衞生部報告了19例SARS病例，其中安大略省18例，温哥華1例。

但事實上，截至當日，已有48名確診為非典型肺炎的病人入院。更多的人開始感覺到症狀，並隨後被確定為SARS患者。後來的流行病曲線顯示，這一時期是爆發的高峯期。3月19日，9名加拿大人患上了“疑似”非典型肺炎，這是最高的單日總數。綜合“疑似”和“可能”病例來看，發病高峯為3月26日，3月25日至27日這3天發病高峯期。

安大略省政府於2003年3月26日宣佈非典為省級緊急事件。根據《應急管理法》，政府有權指導和控制地方政府和設施，以確保提供必要的服務。

政府命令大多倫多地區（GTA）和西姆科縣的所有醫院啓動“橙色代碼”應急計劃。“橙色代碼”意味着相關醫院暫停了非必要服務。他們還被要求限制訪客，為潛在的非典患者建立隔離裝置，併為暴露在外的工作人員穿上防護服（即：長袍、口罩和護目鏡）。四天後，省政府官員擴大了安大略省所有醫院的准入限制。

5月4日至5月中旬，加拿大再沒有發現新病例。5月14日，世界衞生組織宣佈把多倫多從SARS疫區名單中剔除。

人們普遍認為這意味着疫情已經結束。安大略省政府於5月17日解除了緊急狀態，這與疾病得到控制的情況是一致的。有關指示繼續強調衞生保健環境中加強感染控制做法的必要性。醫院的橙色代碼狀態被撤銷。

似乎病例總數達到了穩定的水平——140例可能感染，178例疑似感染。24名加拿大人死亡，全部在安大略省。

多倫多發生的兩起SARS疫情及病例年齡分佈。大多數病例在18歲至64歲之間，發生在醫院的醫療工作者、患者和醫院訪客之間

**第二階段：**又現“超級傳播者”

本來以為可以鬆一口氣，但是沒料到，5月下旬多倫多再次爆發SARS疫情。

5月上旬和中旬，根據省控制SARS指示的建議，在除急診部和ICU以外的所有醫院區域，多倫多所有醫院都停止了對沒有呼吸症狀的非SARS患者採取擴大的預防措施（即使用N95或同等呼吸機的常規接觸預防措施）。此外，不再要求工作人員在全院常規佩戴口罩或呼吸器，也不再要求他們在吃飯時保持距離。

5月20日，多倫多一家康復醫院的5名病人被報告患有高熱症。4月22日至28日，這5名患者中有1名在北約克總醫院（NYG）骨科病房住院，另1名在5月22日通過核酸擴增檢測發現與SARS相關的SCoV。經調查，第二名病人於4月22日至28日在NYG醫院骨科病房住院。在確認這些病例後，對NYG醫院的肺炎病例進行了調查，在患者中發現了8例以前未發現的SARS病例。

與安大略省疫情第二階段有關的第一名患者是一名96歲男子，他於3月22日因骨盆骨折入院。4月2日，他被轉到骨科病房，在那裏他發燒，胸片有浸潤。儘管他最初似乎對抗菌治療有反應，但在4月19日，他再次出現呼吸系統症狀、發燒和腹瀉。他與SARS患者或醫護人員沒有明顯接觸，吸入性肺炎和艱難梭菌相關性腹瀉似乎是他症狀的可能解釋。

在隨後的疫情調查中，與該患者密切相關的其他患者以及與這些患者相關的幾名來訪者和醫護人員被確定患有SARS。至少有一名探訪者在一名住院家庭成員發病前患病，另一名探訪者被確定患有非典型肺炎，儘管他住院的妻子沒有。

5月23日，NYG醫院不再接受新病人，但新確診的非典病人除外。不久，新的省級指令頒佈，要求在大多倫多地區的幾家醫院提高感染控制預防措施的水平。NYG醫院的醫務人員被置於為期10天的隔離之下，並被指示避免在工作之外的公共場所出現，避免與朋友和家人親密接觸，以及在公共接觸不可避免時戴口罩。截至6月9日，在NYG醫院因感染而新增的79例SARS病例中，78例似乎是由5月23日之前的感染所致。

在第二波疫情中，多倫多衞生部門的反應有了提高，採取果斷措施，包括提高感染控制預防措施的水平，讓相關醫護人員隔離等。因此，短短几天就遏制住了疫情。

但是，進入6月份，加拿大衞生官員表示，多倫多東部郊外的惠特比萊克里奇醫院內至少有12起SARS疑似病例。此前，這所醫院中已經至少有15名患者被懷疑在接受透析治療時感染上了SARS病毒。

至此，多倫多成為亞洲以外惟一一處仍不斷出現SARS病例的地區，到6月份，當局已經強制隔離650人。

**反思：**領導、協調不力

相關數據顯示，在2002年至2003年SARS肆虐期間，全球共有8,098人先後感染該病毒並且有774名患者死亡，死者中有44名加拿大籍公民。

回望多倫多抗擊SARS的歷程，正如一些醫療界人士所指出的，當年加拿大的防備和應急反應“非常、非常簡陋”。後來發佈的一份加拿大聯邦報告批評了對疫情的處理，指出領導、協調不力。

加拿大皇家內科醫學院院士唐納德·洛曾撰文指出，多倫多在嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）方面的教訓表明，這種疾病在醫院內傳播的速度極快，SARS超級傳播者的危險不可低估，未及時發現的病例導致了高發病率、高死亡率。他指出，這種疾病完全是由接觸受感染者引起的。**傳播主要發生在醫療衞生機構內或發生密切接觸的情況下。**在絕大多數病例中，傳染源是通過呼吸道飛沫傳播，有些病人感染性更強。

他認為，歸根結底，嚴格遵守預防措施和執行這些措施，對多倫多遏制SARS疫情、確保醫院工作人員和病人的安全至關重要。

17年後，當新型冠狀病毒引發的肺炎疫情在中國爆發，或許勾起了一些加拿大人的惡夢。加拿大方面正密切關注。與上次應對SARS的被動情況相比，加拿大的一些傳染病學專家認為，這次加拿大方面對疫情防控處於主動地位。

全球化時代也導致了風險的全球化。SARS等疫情引起了人們的恐懼和憂慮，疾病的無遠弗屆，更説明“地球村”的村民如何唇齒相依。

而每一次創傷都在提醒世人，採取透明、緊急應變、擴大合作等方式，才是應對危機的有效途徑。