我們到底需要什麼樣的醫療？_風聞

筆者注：這是一篇2015年底寫的舊文，結合最近北京朝陽醫院傷醫事件，前不久的北航醫院殺醫事件以及正在發生的武漢新型冠狀病毒肺炎疫情來看，文中觀點依然值得借鑑和深思。

《從李冰冰澳大利亞看病囧境看國家醫療改革的困境》

2015年12月23日上午，因在澳大利亞高燒16天緊急轉院回北京治療的李冰冰宣佈出院，迫不及待地發表2165字的長微博《澳囧經歷，看病也得因地制宜，點贊祖國醫護讓我滿血復活》。李冰冰在文中寫到“不用羨慕國外的月亮比國內圓，就跟人一樣誰都有優點和缺點。國內的就醫環境和醫護水平真的不是蓋的，他們相對更瞭解國人的體質，能迅速有效，靈活變通地因人而治！感謝祖國的白衣天使！”明星的效應是無窮的，李冰冰就醫事件，不僅國家媒體作了大量的報道和分析，也使醫療界的同仁們興奮莫名，筆者作為一個醫務工作者，這些天我的朋友圈裏也是熱鬧非凡，似乎“看病難、看病貴”本身就是一個偽命題。

但是，同樣因為名人效應，2015年11月9日，遼寧廣播電視台新聞中心記者張洋乘坐南航CZ6101航班赴北京採訪，在飛行途中，他突發腸梗阻，生命垂危。在他最無助、最需要幫助和救治的時刻，卻遭遇了救援過程中的“腸梗阻”，被救護過程中的一些事情讓他難以接受！然後憤筆在新浪微博發文《南航CZ6101——生死間，一個記者有話想對你們説》，講述自己這段險些喪命的經歷，瞬間引爆國內媒體，引發了公眾對“看病難、看病貴”的激烈討論。

在百度搜索輸入“醫療糾紛案例”詞條，顯示了4,820,000個搜索結果，許多事件都是當時的熱門事件，比如潮州“押醫遊行”事件（2014年3月5日中午，廣東省潮州市中心醫院發生一起醫患糾紛。因一名患者飲酒嘔吐後在醫院搶救無效死亡，死者親友糾集數十人到醫院“討説法”，一度包圍值班醫生並將涉事醫生押夾遊行）；南京官員夫婦打護士事件（2014年2月25日，微博爆料，因為牀位問題，南京口腔醫院護士被官員夫婦毆打。有網友指出，打人夫妻為江蘇省檢察院宣傳處官員董安慶與江蘇省科技館副館長袁亞平。被打護士目前下肢癱瘓）；浙江温嶺男子持刀殺醫事件（2013年10月25日上午，浙江温嶺市第一人民醫院三名醫生在門診看病時被一名男子用匕首捅傷，其中一名醫生被連捅數刀，搶救無效死亡）。件件案例都觸目驚心。

一邊是當紅明星大讚國內醫療服務好，一邊是知名記者痛陳驚險就醫險喪命；一邊是醫院抱怨政府投入不足經營困難，一邊是醫保經費嚴重超支累超紅線；一邊是發改委累降藥價惠民生，一邊是居民醫療支出不斷上漲不堪重負；一邊是醫護人員哭訴工作辛苦待遇差，一邊是病患家屬大罵醫生昧着良心吃回扣；一邊是政府堅持不懈促醫改，一邊是越改越“亂”越迷茫。。。。。。

筆者作為一個醫務工作者，從事醫療及醫療管理工作20多年，有在中央直屬企業職工醫院、區縣級公立醫院、區縣級疾控中心、區縣級衞生局、邊遠民族地區公立醫院工作及部隊三甲醫院、直轄市級三甲醫院進修學習的經歷，面對當前醫患關係緊張，政府、醫院、人民對醫療現狀均不滿意的困局，結合自己的工作經歷和調查研究結果，就當前的醫改提供一些思路。

一、什麼是健康？什麼是醫療保健？

　　談到醫療保健，我們必須要清楚一個概念，那就是什麼是健康，根據“世界衞生組織”的解釋：健康不僅指一個人身體有沒有出現疾病或虛弱現象，而是指一個人生理上、心理上和社會上的完好狀態。心理健康是身體健康的精神支柱，身體健康又是心理健康的物質基礎，其中社會適應性歸根結底取決於生理和心理的素質狀況。明白了健康的概念，我們也就清楚了醫療保健的目的，就是幫助人民維護和恢復健康。即身體有疾病的，我們給予治理，心理有問題的，我們進行疏導，身心均健康的，我們幫助其繼續維護。明白了醫療的目的，也就明確了醫改的方向。

二、正確認識人民的醫療需求。

但是，人類社會畢竟是豐富多彩的，幫助人民維護和恢復健康也不可能是一項簡單的工程，具體到每一個人，可能情況又是千差萬別，那麼，我們怎樣才能為每一個人都能提供好其滿意的醫療保健需求呢？要搞清楚這個問題，我們還得細分一下人們的醫療保健需求到底有哪些。我們可以根據疾病的性質、急緩和嚴重程度，把人們的醫療保健需求大致分為一下幾類：

1.基礎性醫療需求。即對常見病多發病進行醫療的需求。

2.重症醫療需求。即對各種疑難、嚴重病例診治的需求，疑難、嚴重病例是指需要動用大量的人員設備才能診斷和治療的疾病。

3.急診醫療需求。即對突然發生的疾病進行治療的需求，突發疾病有可能是一些常見病多發病的急髮狀態，也可能是一些嚴重危急生命和健康的疾病。

4.預防保健需求。即對健康人羣進行預防疾病發生，增強體質健康的需求。

5.心理撫慰和醫療安全的需求。一個人身體上發生疾病，同時也會對心理上產生影響，而且這個影響的嚴重程度會因人而異，需要有專業的人員進行疏導與撫慰。另外，對於疾病的危害和健康的保持，病人心理上還會產生一種不安全感，這時，醫院除了要承擔治療生理疾病的職能，還要發揮心理庇護所的作用。

三、醫療保健服務是消費嗎？

對於這個問題，也是目前爭議最大的問題，一方面，從市場經濟的角度，醫院提供醫療服務產品，病人和政府支付服務費用，似乎醫療保健行為就是一個標準的市場行為，所以，説醫療保健是消費也似乎沒有什麼問題。但另一方面，醫療保健行為的實質不是買藥買治療買手術，而是維護和恢復健康，如果交易的標的是健康，那健康有價嗎？如果有，又該由誰來定價呢？作為支付服務費用的病人和政府，是否有平等議價的能力呢？還有，健康除了客觀的標準，還有很大的因素來源於主觀標準，這個主觀標準是否合理，又該由誰來鑑定呢？如果健康無價，那醫療的價格又該如何確定呢？對於這些問題，可以説是見仁見智，也可以説是沒有答案的。也因為對這些問題的不同認識，造就了目前醫改的困境，引起了目前嚴重的醫患糾紛和醫療亂象。

四、醫療支出多少是合理的？

　　從上面的問題我們可以看出，醫療不是一種簡單的消費行為，因此，以市場為主導，肯定會出亂子，但是，醫療保健行為又不能因為亂象頻出就直接取締，這個服務因為牽涉到人民的健康權利，是人的最基本需求，是鋼需，作為一個健康的社會，又必須提供這種服務，那麼，醫療保健支出到底多少算合理呢？對於這個問題，從政府和個人層面來講，肯定希望越少越好，從醫療系統（醫院、藥品器械商、藥廠等）的利益來看，當然希望越多越好。但是，不管有多大的分歧，總得要確定一個相對合理的水平啊，對於這個水平的確立，牽涉到醫療保障水平的問題，而這個水平的高低，將直接決定醫療支出的多少。

五、醫療服務水平是不是越高越好？

　　上面談到關於醫療保障水平的問題，關於這個水平的高低，將直接牽涉到每一個人的切身利益，也牽涉到政府和個人的財政能力。人民羣眾當然希望醫療保障水平越高越好，但從財政的支付能力來講，又要求量力而行。醫療保障水平，是針對社會整體水平而言，但具體到每一個病人、每一個疾病和每一所醫院，其實更應該關心的是醫療服務水平，再細分醫療服務水平，又可細分為醫生的技術水平，醫護人員的服務態度水平，醫療設備的裝備和先進水平，藥品的有效性和價格水平、就醫環境的舒適水平、醫院的整體保障和協調水平等等，從這些要素可以看出，其實具體到每一個病人的的某一個疾病而言，並不需要所有的要素都處於最優水平才能讓病人維持和恢復健康。比如常見疾病感冒，也許只要醫生的一句問候和建議就能達到恢復健康的目的，再動用其他要素就會增加無謂的成本甚至損害病人的健康了。再比如晚期癌症病人，只要做好臨終關懷和對症治療就可以讓病人的健康利益得到最大化，進行無謂的過度治療都會增加病人的經濟成本和健康成本，浪費社會資源。但是，對於過度醫療還是缺醫少藥又該如何界定呢？對於醫療資源又應該如何配置和合理分配呢？對於個性化的特殊醫療保健服務又應該如何提供呢？對於這些問題，其實最根本的還是一個度的問題，那麼，最好的醫療體系應該是什麼樣子的呢？

六、最好的醫療體系應該是什麼樣子呢？

　　從上面的分析我們可以得出這樣的結論，那就是，最好的醫療體系就是一個合理的度。具體而言，就是利用合適的財務費用，合適的醫療技術設備設施，解決最大多數人維護和恢復健康的問題。再具體來説，就是要把健康和教育、國防、社會治安、環保等放在國計民生的重要地位統籌考慮，結合我國的經濟發展水平，確定一個我國的醫療保障水平，再合理安排財政預算，制定醫療策略。

七、目前我國醫療產業的現狀和醫改的誤區。　　

　　通過以上的分析，我們明確了醫療的目的，明確了最好的醫療體系的樣子，通過筆者的調研，發現雖然我國的醫療保障和服務水平都取得了跨躍式的進步，人均期望壽命達到了發達國家的水平，但是還是有很多不盡人意的地方，醫改的方向還存在着一些誤區，下面是在網上下載的一些觀點，我認為還是比較有代表性：

（一）、醫療資源總量不足，衞生髮展落後於經濟發展。據有關資料分析，中國用2％的世界衞生資源解決了22％世界人口的醫療衞生問題，中國人的健康狀況超過同等發達水平的其他國家的同時，也表明了中國醫療衞生資源總量不足。1995年以來，中國政府的衞生和教育預算年均增長為14.2％，而同期政府收入年均增長是17.5％；在政府舉辦的醫療機構的總收入中，藥品收入佔42.4%，醫療收入佔53.5%，財政補助佔4%。這表明社會投資沒有與政府的財政收入保持同步增長，公共支出體系改革嚴重滯後，老百姓以有限的收入被動地支撐着迅速膨脹、高度市場化、國際化的醫療衞生服務，使“看病貴”成為嚴重的社會不穩定的誘因。

（二）、醫療資源分佈失衡或不足，醫療服務的社會公平性差。目前我國的優良衞生資源大多集中在大城市，農村和邊遠山區缺醫少藥現象仍然存在，設備落後，技術缺乏，農民甚至無法享受到最基本的醫療服務。

（三）、國家政策調整或新的行業規範，增加了病人的醫療負擔。醫院要發展，成本最終必然轉移到患者身上。國家取消公費醫療，推行醫保制度，減輕了單位的負擔，卻無疑增加了患者個人的負擔。醫生為了適應醫療事故處理中“舉證倒置”規定，不得不要求患者作更全面的檢查，也加大了患者的醫療費用。

（四）、社會分配不均，貧富差距過大。據有關資料反映，城鄉貧困人口的貧困原因1/4～1/3與疾病直接相關，疾病加重了社會貧富分化，加重了百姓對疾病風險的恐懼心理，使“看病貴”易於產生共鳴，成為社會揮之不去的陰霾。

（五）、醫療衞生是高科技、高風險、高成本行業，醫療衞生費用在一定幅度內的增長是不可避免的。診治疾病的過程實際上也是醫學研究的過程，具有探索性。對人體的研究，對疾病的治療，無疑是高風險狀態下的高科技行為。在醫療活動中，花了很多錢卻達不到預期效果的情況也是常有的。由於非業內人士對此缺乏認識，很容易因為對治療效果的不滿意而產生或誇大“看病難看病貴”的情緒。

（六）、人口老齡化，疾病譜慢性化，醫療的難度和成本加大。中國在2000年就進入了老齡化國家。資料顯示，我國有限的衞生資源80％用於了老年人，這其中的80％又用於了急危重症病人。調查顯示，慢性非傳染性疾病所引起的死亡已佔人口死亡數的2/3。人口老齡化、疾病譜變化的結果是大大增加了醫藥費用負擔。

（七）、羣眾對醫療衞生服務的需求不斷增長。隨着經濟文化生活水平的提高，羣眾的健康觀念逐漸增強，醫療衞生服務的需求也更多、更高。病人一味追求名院、名科、名醫，小病也往大醫院跑，一定程度上形成了基層醫療機構衞生資源的浪費、大醫院看病難的現象。

（八）、醫療機構市場主導，醫療機構的趨利動機嚴重，公立醫院無公益性。我國醫院目前基本上屬於市場主導型。醫院以賺錢為目的，重視發展高精尖的設備和技術，而忽視很多經濟適用的技術，不斷加重了醫療的成本。

（九）、藥品和衞生材料價格虛高，加重了“看病貴”的程度。藥品和衞生材料雖然實行了招標採購，但由於定價機制不合理，廠商仍然有很大的操作空間。藥品和衞生材料價格虛高加重了“看病貴”的程度而已。

（十）、醫療改革地方政府各自為政，缺乏統一規劃和明確方向。通過多年的探索，目前比較成型的有宿遷模式，神木模式、三明模式，其中宿遷模式已經宣告失敗，神木模式因情況特殊缺乏代表性難以在全國推廣，三明模式目前比較被推崇。但總體而言，這些探索都只侷限於一地一市，缺乏一定的規模和代表性。從醫改的推進來説，還應該進一步擴大試點範圍。

（十一）醫院發展過於超前，供給不足與資源浪費同時存在。

（十二）醫改的重點放在了改醫院上面，對於藥品器械的生產和流通領域的改革明顯滯後。甚至後者反而干擾甚至左右了前者的改革，最終使有些有益的改革不了了之，比如重慶的醫改敗局。

（十二）目前的藥品網上招標設計作用不大，控制不了藥價虛高和藥品回扣的問題。

八、對當前醫改的一些思路。

分析以上原因其實可以簡單總結為，現在醫療的亂象和醫改的困局，就是投入和需求的矛盾問題，再加上醫藥利益集團在價格博弈中的強勢地位，進一步推高了醫療價格，進一步加劇了供需矛盾。因此，對於下一步的醫改，提出如下一些思路，以供決策部門參考。

（一）醫療保障和醫療改革必須由中央政府主導。應該從國家戰略的高度進行頂層設計，確定一個總體的方案。

（二）建立一套由政府兜底的與我國經濟發展水平相當的基本醫療和預防保健的體系。對個人免費或少量付費提供基礎醫療和預防保健，並確保基本醫療和預防保健均等化。基本醫療保健水平和國民經濟水平相當，不超前不滯後。

（三）確保公立醫院的公益性，斬斷醫院和醫生的趨利行為。可以參照公立學校進行管理，實行全額撥款，收支兩條線。

（四）嚴查醫療腐敗，加強對醫生的管理，杜絕醫療回扣，並加強醫務人員的道德教育，樹立職業的高尚感和榮譽感。

（五）對於基本醫療保健以外的服務允許引入社會資源，鼓勵社會辦醫，但必須嚴格監管。

（六）對基本藥品和器械的生產和流通實專供，建立全國統一採購機制。基本藥品和器械的種類和數量和國民經濟水平相當，不超前不滯後。對基本藥物和器械以外的允許引入市場機制，但要嚴格審批和監管。對於藥品的生產和流通，可以參照軍品的生產和銷售模式。

（七）對於基本醫療經費的籌措以財政劃撥為主，目前的醫保體系為輔，減輕用人單位和個人的負擔。

（八）對於醫療機構政府要加強監管力度，以確保政府的投入發揮最大的效率。

（九）警惕醫療利益集團和國外醫藥巨頭利用自己的技術優勢和實力優勢，綁架人民羣眾的健康權利，干擾政府的政策決策方向。

（十）政府部門在制定醫改方向的時候，除了要考慮增加投入的問題，還要注意控制需求的問題，目前的主流意見，對增加投入的呼聲很高，但對於控制需求的聲音很少或幾乎沒有，但從醫療保健的本質而言，是不可能有盡頭的，我們醫療保健水平的提高將永遠在路上，拋開目前的經濟發展水平這個現實，所有美好的夢想都將成為空中樓閣，鏡花水月。