關於醫療衞生體制改革的一點建議_風聞

這次武漢再次發生緊急公共衞生事件，冠狀病毒肺炎。距上一次SARS危機已經經過17年了，17年讓許多事情淡漠了，衞生危機事件的處理經驗也淡漠了許多，武漢市政府處理這次衞生危機還是表現出能力不足。這讓中國公共衞生改革的問題會再次浮出。差不多20年前中國發生了關於衞生體制改革的討論，1990年代末期，聯合國和國際衞生組織對中國自1978年以後健康衞生體制的改革提出批評，認為衞生工作體制的改革背離了為人民健康服務的目標，在世界上是最不公平的體制，也是效率最低的衞生體制。同期國內對衞生體制的批判也是人聲鼎沸，醫療與教育和養老被喻為新“三座大山；相比1978年前的中國衞生體制被聯合國，世界銀行和國際衞生組織高度讚揚，反差太大。國內也出現了對20年衞生體制改革的再反思，衞生部和國務院發展研究中心分別組織了對衞生體制改革的研究，結論都是衞生體制的改革是失敗的。在這種情況下，發改委向全國徵求衞生體制改革的意見。我閒的沒事就寫了一個意見發出去了。後來看看國家實施的改革跟我的思路很一致，北大的李玲教授也是這個思路。

我的觀點是衞生工作是有兩個結構的，一個是公共衞生，也就是健康管理，另一個是醫藥，是以疾病治療為主。中國過去的改革方向錯誤就是放棄了對公共衞生也就是人民健康的管理，單純地把衞生工作搞成醫療與醫藥工作。媒體的鼓譟也集中在醫療方面，而實際上政府的第一責任是公共衞生而不是醫療。從1950年到1978年中國的衞生工作得到國際高度評價就是把主要的資源投入到公共衞生領域，結果是大幅度提高了中國人的健康水平，把人均預期壽命從35歲提高到70歲，降低了死亡率和疾病發生率，在較低經濟發展水平條件和較低的衞生投入下達到較高的人民健康水平。聯合國根據中國的經驗提出要在1978年達到人人實現基本公共衞生保健的目標。中國在改革20年之後，公共衞生健康水平比1978年大幅度倒退了，農村基本喪失公共衞生服務了。

政府的主要資源第一要投入公共衞生和人民健康服務（public health)領域，這是資源投入產出效率最高的政策，公共健康投入的1元錢可能就節約醫療費用9元，只有大力發展公共健康事業才能將醫藥費用降低到經濟發展和社會可以負擔的程度。這是我的主要觀點。

這是2000年前後的建議。

關於醫改的意見

醫改的目標：提高全國人民的健康水平，提高人民的生存質量。一般的在醫改10年後，全國的人均預期壽命應提高4-6歲，達到75-77歲的水平，達到當前美國的壽命水平。

醫改應該實現國家醫療資源的合理分佈，使得醫療資源和國家的經費得到合理的使用，使得醫療資源普惠於全體人民。改變目前醫療資源過分集中於少數地區和少數人羣的現狀。

醫改的假設前提是：預防為主。有效的預防和健身可以極大的降低醫療。據稱可以減少80%以上的醫療支出。只有普遍地減少社會醫療成本，才會使普惠的醫療在成本上是可以接受的。其次，最好的治療是花錢最少的方案。無論是過度的醫治還是拖延治療，都必將增加醫療成本。醫改方案的設計應該遵循以上兩個前提。

醫療制度設計必須避免留下制度漏洞，必須避免醫療機構和個人利用制度漏洞謀取不正當的利益。同時必須考慮到以下若干問題；

1、隨着醫改的實施，必然帶來人口壽命的增長，隨之國家養老和醫療的支出增加。因此在制度設計上，在財政的支出上必須留有餘地，以避免將來由於財政不堪重負再改變醫療制度，結果好事沒有做好。

2、在宣傳上必須注意不要將醫改的期望提得太高，以免最終方案出台達不到老百姓的期望而引起普遍的失望，把好事辦成壞事。

目前醫療體制改革還必須城鄉分別進行，制度設計也必須有所區別。因為目前城鄉二元格局還一時無法改變，財政體制也是還是分灶吃飯。城鄉的差別主要的還是生產力的差別，這些現實條件決定了城鄉的醫療體制改革要分別進行。

城市醫療改革的方案

肯定國家負責小病的思路是正確的，國家的資源向下傾斜，向一、二級醫院傾斜是正確的。要充分利用小醫院的醫療資源。考慮到要避免道德風險和制度風險，因此基本制度設計是這樣的；

1、              國家必須承擔社區醫院的基本成本，即醫生的工資和醫院固定資產的折舊和設備更新。

2、              國家根據每個社區醫院的服務人口，根據服務人口的年齡、性別等參數，計算出醫院的醫療經費，採取多補少不退的方法，即醫療經費的節餘歸醫院所有，發獎金。醫療經費超支由國家補足。

3、              取消醫院的藥品和醫療器材設備的採購權。採用集中統一網上招標採購的方法。由醫院提出用藥計劃（包括器材和設備），由國家醫藥管理局負責投標資格審核。只要通過投標資格審核就自動具備投標資格（例如藥品通過認證批准）。藥品招標採用隨時在網上招標，投標者提供投標資料，網上核實投標資格，低價者中標。為了防止不正當競爭可以採用前3名中標，第一名獲得70%採購量，第二名20%，第三名10%。建立統一高效的藥品配送體系（利用鐵路、航空和郵政系統），保證藥品及時送到醫院。

4、              國家建立意外醫療保障基金，防止醫療道德風險。社保醫院對於應急治療實行實報實銷。

5、              社區醫院面向社區，採取居民自願選擇一家社保醫院註冊（用身份證），適當交費（如每人100元），無身份證子女隨父母，流動人口憑身份證和居住證或暫住證註冊，低收入人口憑身份證和低保證明免費。註冊以後小病醫療完全免費。

以上的制度設計體現了醫院、醫生與消費者的制衡關係。醫護人員的收入增加主要依靠節約醫療費用，提高服務水平。這樣促使他們改進醫療技術，降低醫療成本。更促使他們關心社區的衞生保健，降低發病率，降低社會的醫療支出。居民可以選擇社保醫院，可以促進醫院之間的合理競爭，提高醫療和服務水平，防止其他國家出現的醫療保障服務水平低的問題。在這種制度下，醫藥的分離就不是必須的了。

另外，社區醫院還扮演私人醫生的角色。為社區居民提供健康和醫療諮詢，可以有效地提高醫院和患者的均衡和和諧。

大病和大醫院（三甲醫院）的管理是難點，因為增加收入的衝動導致的過度治療是非常難以遏止的。大病治療的管理重點在於控制醫院在提供醫療服務時不過渡治療以增加醫療開支，增加患者和社會的負擔，造成醫療資源的浪費。大醫院可以考慮分流，分成公立醫院和經營性醫院。公立醫院保證社會的基本醫療公正。對於大病提供基本的治療服務。這種醫療服務的特點是透明性，受到社會和醫療道德組織的監督。對於大多數的大病，提供基本的治療療程提供患者選擇，並且將療程的費用公之於眾。可以考慮建立首席醫生制度。由政府聘德高望重的醫生為首席醫生，首席醫生享有高的待遇，同時負有道德和技術責任。同樣，公立醫院的醫藥、醫療器械的採購納入公共衞生體制。國家提供公立醫院的醫生護士以比較高的待遇。公立醫院應該是社會醫療道德的一個標杆。

同時也應適當提高門診費用與社區醫院拉開差距。公立醫院與社區醫院建立正式的合作關係，保證大病患者及時轉入大醫院得到適當治療。對於經營性醫院，國家放開其價格管理，只是進行合法行醫和誠實經營的管理。經營性醫院可以與社區醫院建立自願的合作關係。社區醫院的醫生可以對大病患者的治療提供諮詢性意見和輔助治療。

國家應該鼓勵優質醫療資源的擴散，努力實現醫療資源的平均分佈。如鼓勵協和、同仁這樣的優質醫院與外地的大醫院連鎖，建立分院。鼓勵醫生異地和差異流動和交流，普遍提高醫療技術，減少患者的異地奔波的辛苦和花費。

農村醫療體制的改革方案

中國農村的醫療體系的建立非常困難，以小農經濟為主體的農村經濟負擔能力極弱，直接導致地方政府財政困難，同時高度分散的小農經濟的管理成本之高使得在農村提供現代公共服務的成本非常高，高到地方政府根本無法承擔的地步。這樣醫保資金的使用根本無法有效監督。最終國家對農村的醫療投入究竟有多少用到農民身上是無法控制的。因此農村醫療體系的建設必須與新農村建設結合起來，在建設農村新型公共服務體系的過程中建立醫療服務體系。

建立農村醫療服務體系重點必須放在村。因為村是中國農村的基本社區，是農民的習慣的合作單位。再大農民會懷疑其運行的公正和廉潔。

農村醫療服務的建設應該借鑑“赤腳醫生”，村的醫療服務主要依靠“鄉村醫生”。其主要工作應該是“兩防”，“兩改”。防疫、防病和改造衞生環境、改變不衞生的生活習慣。如結合沼氣建設改造廁所和人畜分離等。堅決杜絕類似“愛滋村”的現象再發生。為了保證農村醫療體系的運行，中央政府必須拿出錢來，直接補助“鄉村醫生”。根據村規模的大小，每個醫生補助1500元到2000元，直接補助到人。國家建立鄉村醫生的免費進修培訓制度，定期培訓鄉村醫生。這樣不但可以提高鄉村醫生的技術，而且可以相互交流經驗。國家應該建立資助農村醫療基金，每年大約60-70億元。國家建立農村衞生醫療綱要，指導和督促農村的“兩防、兩改”工作。具體工作可以通過農村醫療體系，利用國家資金資助的槓桿推動農村醫療衞生工作的進步。國家還需要在藥品供應上提供合作醫療以優惠，鼓勵農村醫療採用中西醫結合降低醫藥成本。最終目標達到小病不出村，大病得到及時、及早治療，從而普遍降低農民的醫療負擔，改進農村的醫療服務狀況。農村合作醫療的基礎（也就是核算單位）也應該放在村一級，專款專用，建立專用帳户，定期公佈經費的收繳和使用情況。

原來農村的三級醫療體系中，鄉鎮衞生院的意義不大。將來小病不出村，大病它又治不了。因此醫療衞生的第二個重點在縣醫院。而鄉鎮衞生院納入城鎮醫院管理，主要為城鎮居民服務。村衞生所治不了的病人直接送縣醫院。縣醫院按城市醫保待遇，按二級醫院水平建設，由合作醫療提供一部分經費，不足部分由上級財政補足。