對新冠病毒認知的兩個誤區，可能導致措施滯後_風聞

本文轉自微信公眾號“八點健聞”，作者 王晨 吳靖 

由於病毒溯源不清，致使早期防控按照SARS經驗嚴控“從動物傳人”，但實際上，新冠病毒的早期傳播就已經進入了人傳人的第二階段。

一些科學家心中一直存疑：在華南海鮮市場發現的是環境樣本，一直沒有找到像SARS傳播期類似果子狸角色的“中間宿主”。

學者認為，在研究結果遲遲無定論的情況下，在重大疫情發生時，基於臨牀證據，“應該直接當作人病毒處理”。

△ 圖片來源：yestone

近日，兩篇論文引起了軒然大波。

1月29日，國際知名醫學刊物《新英格蘭醫學雜誌》刊登了由中國疾控中心（CDC）領銜、北京地壇醫院、武漢金銀潭醫院、湖北省疾控中心等多名研究者參與的《新型冠狀病毒感染肺炎在武漢的早期傳播動態》。文章分析了武漢市最先確診的425例病例的資料，得出結論：2019年12月中旬以來，密切接觸者就已經出現了人傳人的情況。

六天前的1月24日，金銀潭醫院副院長黃朝林領銜，發表在國際著名醫學期刊《柳葉刀》上的論文，詳細分析了41個早期病例，也明確指出了有人傳人的情況。

這兩篇論文發表的消息，令公眾對CDC提出質疑：在新冠肺炎的防控措施上，1月20日以前，防控措施還是基於“沒有出現人傳人”或“有限人傳人”的理解上，直到1月20日鍾南山院士抵達武漢指出了“人傳人”的問題。這一判斷的滯後，究竟是因為什麼引起？

1月31日，CDC對此質疑給出了簡短回覆，解釋1月29日論文提出的“2019年12月份即在密切接觸者中發生了人際傳播”的觀點，是基於425例病例流行病學調查資料做出的回顧性推論。

一位知情人士認為，論文的研究和發表，滯後於最初對病毒的理解，也滯後於信息有限情況下得出的決策。CDC不太可能在已知病毒人傳人的情況下，在防控措施上做出不符合這一判斷的決策。

“CDC早期的防控決策，是基於對病毒發展階段的判斷，是按照冠狀病毒發展的第一階段特徵——動物傳人的理解上進行的，忽略了實際上新冠已進展到人傳人的第二階段。”

多位科學家認為，在傳染病防控領域，CDC在國際領域被公認是極其專業的，問題有可能出在當初對病毒的認識有偏差。

兩個誤區

在2019年12月底接到武漢疾控中心關於不明原因肺炎情況彙報之後，2020年元旦，CDC病毒所派了專家去華南海鮮市場，對病例相關商户及相關街區集中採集了585份環境樣本，檢測後發現，其中33份樣品中含新型冠狀病毒核酸，這些陽性樣本分佈在市場上的22個攤位和1個垃圾車，並在陽性環境標本中分離出了病毒。

這讓人首先聯想到同屬冠狀病毒的SARS病毒。2003年，SARS在中國大規模爆發，給人們帶來極大的心理陰影。

這就帶來了第一個誤區，在病毒溯源還來不及完成的條件下，防控工作受到SARS的經驗影響在進行，即按照SARS傳播的第一階段——“動物傳人”的階段進行防控。

但即便同屬冠狀病毒，也可能在致死率和傳播特點上各不相同，尤其對於新型冠狀病毒，要了解它的特性，除了做基礎病毒研究之外，還要做大規模的流行病學研究——需要足夠的時間和足夠的樣本。而當時的病例不足百例，需要CDC在有限的信息下，迅速做出防控判斷。

但冠狀病毒有兩個特點是明確的，一是動物傳人，二是會進展到人傳人。當年的SARS病毒，就是由中華菊頭蝠傳播到果子狸，然後再傳到人，隨後在人羣中出現超級傳播者，再開始大規模在人羣中傳播。

根據當時應對SARS的經驗，首先切斷傳染源，再預防出現超級傳播者，是一條有經驗可循的防控路徑。

因此，在國家CDC的建議下，武漢率先於1月1日關閉了當時被認為是動物傳人的第一環節傳染源——華南海鮮市場。

第二個誤區是，此次新冠病毒的多數早期病例是發生在武漢華南海鮮市場的聚集性病例，加之這一市場存在野生動物，一位科學家對八點健聞表示：“這確實會導致第一判斷就是華南海鮮市場的野生動物將病毒傳播到人。” 因此，病毒溯源在早期並沒有考慮華南海鮮市場之外的可能。

中間宿主溯源難題

中國科學家們一直在做基礎病毒學研究。根據新型冠狀病毒的全基因序列，1月23日，中國科學院武漢病毒研究所石正麗團隊發表了一項研究，將新型冠狀病毒的來源指向了蝙蝠。她們發現，新型冠狀病毒與SARS-CoV（非典）有79.5％的序列相似性，而與蝙蝠冠狀病毒的同源性則高達96％。因此外界推測新型冠狀病毒的自然宿主來源於蝙蝠。

很多研究發現，蝙蝠是許多病毒的自然宿主，包括埃博拉病毒、馬爾堡病毒，狂犬病毒、亨德拉病毒、尼帕病毒等。由於蝙蝠具有特殊的免疫系統，攜帶病毒卻極少出現病症。在漫長的進化歷程中，蝙蝠成了上百種病毒的自然宿主。

但蝙蝠直接將病毒傳到人的可能性極小，需要一個“中間宿主”。

有一個疑問一直存在於一些科學家心中：在華南海鮮市場發現的是環境樣本，一直沒有找到像SARS傳播期類似果子狸角色的“中間宿主”。

如果新冠病毒的自然宿主是蝙蝠，那麼中間宿主會是什麼呢？要在短短1個月的時間內，找到新冠病毒的中間宿主，或確定其傳播鏈條，並非易事。

此時，科學界的各種猜想也隨之而來。

最初，所有人把矛頭指向了武漢華南海鮮市場，認為那裏私下銷售的野生動物可能是新冠病毒的中間宿主。

基於新冠病毒全基因組序列的及時公開，一些專家將新冠病毒的基因序列與基因庫裏的其它基因做比對後，有論文分析中間宿主是華南海鮮市場的蛇，也有專家分析是華南海鮮市場的海鮮。

例如，北京大學、廣西中醫藥大學、寧波大學及武漢生物工程學院等機構在Journalof Medical Virology 在線發表研究論文，指出蛇是最有可能攜帶2019-nCoV的野生動物，造成此次新冠病毒肺炎爆發的可能性也最大。

但很快文章結論受到國內外學者的質疑，質疑點在於蝙蝠是哺乳動物，果子狸和駱駝也是哺乳動物，人也同樣是哺乳動物，也就是説，SARS和MERS病毒的傳遞是在哺乳動物之間進行的。但蛇不是哺乳動物（恆温動物），而是爬行動物（變温動物）。

如果不是蛇或者海鮮，那會是華南海鮮市場的什麼動物？

浙江大學生命科學研究院教授、博士生導師王立銘發表文章分析，也“可能是大規模飼養、半野生狀態的哺乳動物”。

但這一切都是猜測，而且只能是猜測：原因是為了防止疫情進一步擴散，在中國CDC專家組元旦去現場採集樣本時，華南海鮮市場的大批野生動物都已經被清理了，尋找中間宿主的難度極大。

令溯源探索迷惑更大的是本文開頭提到的1月24日發表在《柳葉刀》上的重磅論文。這篇論文披露的最初41個患者情況，其中最重要的是，最早的一個病例與華南海鮮市場並無關聯：沒有接觸史，與華南海鮮市場也並無流行病學關聯。而且除了該病例，還有12個病例也是如此。

該論文一出，引起學界熱議。根據這篇論文，國外一些專家給出了判斷：新冠病毒並非源於華南海鮮市場，可能存在多個疫源點。

此外，有沒有另一種可能，病毒直接從蝙蝠體內傳播到人體內？

一位科學家向八點健聞否認了這條傳播鏈。“第一，人羣密度那麼高，不是蝙蝠喜歡的場所；第二，病毒序列相似度不夠，蝙蝠到人對於受體還是需要進化。不需要適應、沒有進化空間，這種可能性太低了。就像埃博拉，也進行了GP蛋白的A86V的變異，才變得更適應人類傳播。一個蝙蝠直接把一個人類適應的毒株傳給人類，這個概率太低。”

中間宿主在別處？

在主流猜想的蝙蝠——中間宿主——人的傳播鏈條外，隨着研究的不斷深入，開始有國內外的科學家提出了更加大膽的傳播鏈猜想：當人們開始關注新冠病毒的早期，可能就已經進展到人傳人的階段；又或者是人將病毒帶入了華南海鮮市場，傳染給了動物，也傳染給了其他人。

這是因為，隨着對患者體內新型冠狀病毒的基因測序樣本越來越多，一些科學家發現，新冠病毒在不同人體內的基因組一致，幾乎沒有發生變異。

通常情況下，病毒為了更好的生存，從動物傳播到人、在不同人體中傳播，都會不斷調整適應性，也因此同一個病毒，在不同人體中，往往基因序列都不同。可以佐證的兩個例子就是SARS病毒和H7N9，2003年科學家檢測的SARS病毒最初的樣本，就存在較高的多態性。H7N9也是典型的禽傳人，科學家在最初也看到了很高的病毒多態性。

“如果動物傳人，那麼在動物中一定存在較高多態性，因為蝙蝠傳到動物後，在動物中也需要適應進化，但現在發現的病毒多態性極低。一種可能就是，在華南野生動物中，只有一株病毒可以傳染人，其他的都不能。而這個概率太低了，”一位正在做該病毒基因測序的科學家向八點健聞解釋。

“SARS病毒和這個病毒一個很大的區別就是，SARS病毒一出現就可以導致重症，此後病毒毒性慢慢減弱並不斷適應人，但這個病毒一出現就是很多輕症，基本就是適應人的病毒了”，該科學家説。

1月20日前後，美國福瑞德·哈金森癌症研究中心的演化遺傳學家Trevor Bedford的説法也和上述科學家的説法不謀而合。他目前正在對不斷髮布的序列進行分析，Bedford覺得最奇怪的一點是，這些序列非常相似，“幾乎沒什麼多樣性”。

缺乏遺傳多樣性意味着，這些從去年12月可能就出現的不同人體內毒株擁有共同的祖先，它傳播極快，且沒有發生太多變異。

因此上述科學家猜想，如果該病毒是早期就快速完成了人傳動物、人傳人的過程，“那麼在動物中的病毒多態性或者在華南海鮮市場的病毒多態性就會很低，因為（很快）病毒都主要是來源於人的”。

Bedford給到了相似的分析：到底大部分病例是由病毒從動物向人體的反覆溢出導致，同時伴以有限的人傳人；抑或是，病毒先傳染了少部分人體，而現在大部分病例都屬於第二代人傳人。不過，Bedford也指出，從目前已有的基因組尚不能下判斷。

上述科學家做了一些更大膽的猜想：假設在其他動物養殖場，動物被蝙蝠感染，並存在感染人，但因養殖場人口密度低，或病毒感染力還不夠，沒有出現大範圍人羣感染。或者也許發生了個別重症事件，但是當作未知來處理，之後病毒在某個人體中進行了適應性進化，而這個人的病毒最終傳到了華南海鮮市場。

可以側證的是，上述發表在《柳葉刀》的論文已經提到，第一例患者在１２月１日出現，並且沒有華南海鮮市場接觸史。有另一名病毒學家擔憂，可能最初的這幾個病例，就已經是二代病例，即人傳人。

這些都是科學家們的猜測與推斷，尚需大量測基因組的數據來印證，瞭解該病毒是否存在多態性。但現實問題是，短時間內，新型冠狀病毒和pH1N1一樣，可能不可能找到中間宿主了。

但上述科學家也坦言，在研究結果遲遲無定論的情況下，在重大疫情之下，基於臨牀證據，“應該直接當作人病毒處理”。這意味着，如果按照人病毒處理，“起初防控的級別就低了”。

**影響：**早期防控措施滯後

《新英格蘭醫學雜誌》1月29日刊登的這篇論文，證實了早在12月中旬，病毒已經出現了人傳人現象。

 一位基礎病毒研究領域的科學家認為，如果當時按照人傳人病毒的處理級別，在防控措施上就不僅僅是關閉華南海鮮市場。醫護人員的防護措施、物資儲備，以及病毒攜帶者的防控應該同時進行。

上述人士認為，這個病毒是一個新病毒，誰也沒有經驗。CDC最初想象成SARS類似的病毒，是常規判斷。事實上，這個病毒在傳播規律上和SARS差異很大：“在新冠病毒攜帶期，甚至攜帶者尚未出現症狀時，即可傳染給他人。”

但令上述科學家不解的是，確定病毒人傳人，並不需要做嚴格的病毒學的確認，只需詢問病人的發病史即可。“應該更早發現病毒人傳人的特點，這樣的話，開始防控應該從重，而不是從輕。”

即便在2019年12月31日的武漢衞健委首次對外通報疫情之時，其表達還是“到目前為止調查未發現明顯人傳人現象，未發現醫務人員感染”，這樣的表述在其後兩週依然持續。

2020年1月15日，武漢衞健委發佈第七則通報，該通報中關於“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情知識問答”稱：“現有的調查結果表明，尚未發現明確的人傳人證據，不能排除有限人傳人的可能，但持續人傳人的風險較低。”

對新冠病毒的認知偏差與不確定，直接導致了防控措施的滯後，結果是如上述情況所言，12月中旬到1月下旬，武漢的整個防控措施還未根據人傳人病毒的特點進行。

直到1月20日下午，在針對“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情”有關防控情況記者問答會上，鍾南山院士證實了武漢肺炎的“人傳人”，且有醫護感染。同日夜間鍾南山在《新聞1+1》節目中接受白巖松採訪時提出“肯定有人傳人的現象”，並列舉了武漢和廣東人傳人的病例。

3天后，武漢封城。