傳染病爆發時的倫理問題應對指南_風聞

                                

編者按

本期為大家推送的是世界衞生組織於2016年發佈的Guidance for Managing Ethical Issues in Infectious Disease Outbreaks，該指南由十四部分組成，編譯者對該指南進行了簡化處理。

這是社論前沿第S1537次推送

微信號：shelunqianyan 

簡介

本指導意見源於世界衞生組織（WHO）對2014-2016年西非埃博拉疫情引發的倫理問題的關注。根據《國際衞生條例》（2005）（IHR），埃博拉病毒在當時被定義為“國際關注的公共衞生緊急狀態”。該事件促使了倫理工作組的成立，他們主要負責制定流行病爆發過程中，應對所出現問題的倫理準則。雖然世界衞生組織已就某些疫情發佈了倫理指導原則，但這些指導主要側重於某些特定病原體。

雖然在傳染病爆發中出現的許多倫理問題與在其他公共衞生領域出現的倫理問題相同，但爆發的背景卻更為複雜。本指南針對傳染病爆發的具體情況提出倫理問題，旨在補充現有的公共衞生倫理指南。

指引1：政府和國際社會的義務

傳染病爆發時，政府和國際社會需要履行以下義務：

確保國家公共衞生法律資源充足：在傳染病爆發期間，公共衞生干預措施以相關法律法規為依據和基礎。所有國家都應審查其公共衞生相關法律，以確保法律在賦予政府足夠的權力來應對傳染病的同時，還向個人提供適當的人權保護。

參與全球監測和備災工作：所有國家都必須履行《國際衞生條例》規定的職責，參與全球監測工作。職責包括及時通知突發公共衞生事件，無論該通知會引起怎樣的負面後果。此外，各國應制定傳染病暴發和其他潛在災難的防範計劃，併為相關醫療機構提供指導以實施計劃。

提供財政、技術和科學援助：有資源提供外國援助的國家應支持全球流行病的應對工作，包括對病原體進行診斷、治療和疫苗的研究和開發。這些援助還應該包括協助提高公共衞生應對能力和加強應對傳染病最大危害的全國性公共衞生保健系統。

指引2 ：當地社區參與

在傳染病爆發時，社區參與對於建立和保持信任以及維護社會秩序至關重要。使社區充分參與需要注意以下問題：

包容性：所有可能受到影響的人都應有機會直接或間接表達自己的聲音。應建立適當的交流平台和工具，以促進與衞生當局和民眾的交流。

脆弱性：應特別注意確保在傳染病暴發期間，較脆弱羣體的應對計劃和決策。公共衞生人士應認識到此類人員可能對政府和其他機構的不信任，並需要努力將其納入社區計劃中。

開放性：交流工作應旨在促進真正的雙向對話。決策者應做好準備，儘早與社區接觸，並考慮到所有可能受影響人羣的利益。

透明度：透明度原則要求決策者以恰當的方式公開解釋決策的依據。對不確定的信息做出決策時，應明確承認不確定性並傳達給公眾。

問責制：公眾應該知道誰負責制定和實施與疫情應對相關的決策，以及如何質疑不恰當的決策。

指引3 ：特別弱勢情境

處理個人和羣體的特別弱勢情境應考慮到以下因素：

難以獲得服務和資源：弱勢特徵可能使某些人難以獲得服務。如社會弱勢羣體可能無法獲得安全可靠的交通工具。

對有效溝通策略的需求：某些類型的障礙會影響個人傳輸或接收信息的能力。這些障礙使個人難以接受必要的公共衞生信息或充分參與社區活動。為克服這些障礙，信息應以多種形式傳遞，並與主要利益相關者進行直接口頭交流。

污名和歧視的影響：社會弱勢羣體往往面臨污名化和歧視，在公共衞生緊急情況下，這種情況會更加嚴重。工作人員應確保所有個人得到公平和公正的待遇，而不論其社會地位或對社會的價值如何。

疫情應對措施帶來的負擔：即使公共衞生措施是出於善意而設計的，它們也可能無意中給特定人羣帶來不成比例的負擔。

對資源的更大需求：為了滿足那些處境特別脆弱的個人的需要，有時需要使用額外的資源。在決定是否有必要進行調整時，考慮到成本是合理的。儘管保存有限的資源是很重要的，但為有更大需要的人提供更多的資源是合理的。

暴力發生的風險增加：對於某些人羣可能引發的疫情爆發或傳播，應積極制定策略，保護這些羣體的成員不受暴力風險的影響。

指引4 ：稀缺資源的分配

稀缺資源的分配應考慮到下列因素:

一致性：撥款原則應具有一致性，應當制定決策方案，以確保對類似的情況一視同仁。並且確保沒有人由於其社會地位而得到更好或更差的待遇。應努力避免在選擇或應用分配方法時出現無意中的系統性歧視。

解決爭端：應建立機制來解決分配原則適用性的分歧。這些機制的設計應確保分配得到公正和負責任的審查。

避免腐敗：在傳染病暴發期間，如果大量個人爭奪有限的資源，衞生保健部門的腐敗可能會加劇。確保實行分配製度的人員不接受、不行賄、不從事其他腐敗活動。

責任分離：在可能的範圍內，資源分配的解釋不應該被委託給已進入治療過程的醫生，這些關係創造了一種道德義務來維護特定患者或羣體的利益。相反，應該由其他臨牀醫生做出決定，他們沒有個人或職業上的理由來支持某一個病人或羣體。

指引5 ：公共衞生監測

對於公共衞生活動的監測應注意以下原則：

保護個人信息的機密性：未經授權披露在傳染病爆發期間的個人信息會使個人面臨重大風險。各國應確保針對這些風險提供充分的保護，嚴格限制將此類信息用於其他情況。

評估公眾參與的重要性：公共衞生監測通常是在強制性的基礎上進行的。實際上，不應假定監視活動是強制性的。負責設計和批准監測方案時應考慮允許個人選擇不參與特定監測活動。

向個人和社區披露信息：無論個人是否被允許選擇不參與監測活動，監測過程都應在透明的基礎上進行。個人和社區應瞭解收集信息的類型、使用這種信息的目的以及在何種情況下可以分享信息。此外，應儘快合理地提供有關監測活動結果的資料。應認真注意通報信息的方式，以儘量減少監測對象可能面臨污名化或歧視的風險。

指引6 ：限制行動自由

在沒有考慮以下注意事項時，在疫情期間不得對行動自由進行限制： 

施加限制的合理依據：限制行動自由的決定應以病原體的證據為基礎。除非有合理的依據來預測這些干預措施將大大減少疾病的傳播，否則不應實施此類干預措施。

最低限制原則：對行動自由的任何限制，都應以儘可能少的限制為原則，進行設計和實施。

成本：要合理地考慮成本和其他實際限制因素，以確定在這種情況下限制性較小的替代方案是否可行。

保障人道主義：對行動自由的任何限制，都應以足夠的資源作為後盾，以確保受到限制的人承受不當的負擔。還必須確保個人有足夠的身體空間和參與活動的機會，以及與親人和外界進行交流的方式。

應對經濟和社會後果：政府應向因無法開展經營、失業、農作物受損或行動自由受到限制的其他後果而蒙受經濟損失的家庭提供援助。

正當程序保護：應建立適當的機制，使自由受到限制的個人可以對這些限制措施的適當性、執行方式、實施限制的條件等提出質疑。

公平適用：對行動自由的限制，應以同樣的方式適用於所有構成類似公共衞生風險的人。因此，個人不應因與可能對他人構成風險無關的原因而受到更大或更小的限制，包括加入任何不受歡迎或受歡迎的社會羣體或階級的成員身份。

溝通和公示：決策者和公共衞生官員應就限制行動自由的問題與社區進行對話，並徵詢社區成員如何以最小的負擔進行限制的意見，並應定期提供這些措施執行情況的最新消息。

指引7 ：醫學干預在傳染性疾病的診斷、治療和預防過程中應遵循的原則

醫學干預在傳染性疾病的診斷、治療和預防過程中，應注意以下原則：

遵循公共衞生的干預建議：如有充分證據證明拒絕接受醫療干預，會對公眾構成重大威脅。那麼個體對於醫療干預的拒絕應該被推翻。

干預中存在的醫療禁忌：一些干預對於多數人來説風險較低，而對患有特定疾病的人則構成較高的風險。

對於不願合作的患者提供可行性的干預：在某些情況下，可能無法干預不配合的個體。沒有患者的合作，期望治療方案能夠成功完成是不現實的。在這種情況下，唯一可行的方法可能是隔離患者，直到他或她不再具有傳染性為止。

關注對社區信任的影響：如果強制個人接受治療或預防措施，可能會使社區成員對醫療保健提供者或公共衞生系統不信任。

指引8 ：傳染病爆發期間的研究

傳染病爆發期間的研究需注意以下原則：

注重當地研究機構的作用

解決當地研究倫理審查和科學研究的侷限性

提供倫理審查

將研究納入更廣泛的疫情應對工作

確保研究不會耗盡與公共衞生相關的關鍵資源

​正確應對恐懼和絕望

克服獲得民眾知情和同意的其他障礙

建立和保持社區和民眾的信任

選擇恰當和有效的研究方法

研究數據共享

確保研究的公平性

指引9 ：未經證實的干預措施的使用

試驗性干預措施全稱為“對緊急使用未經登記和試驗性干預措施的監測”（MEURI）。

試驗性干預措施的使用應遵循以下原則：

倫理監督的重要性：應建立確保MEURI受到倫理監督的機制。

有效的資源分配：MEURI不應妨礙或延遲試驗產品的臨牀研究。此外，不應將注意力或資源從實施可能對控制疫情至關重要的措施上轉移。

風險最小化：未經證實的干預措施必然涉及風險，但是，應將與干預措施相關的任何已知風險減至最小。

收集和分享有價值的數據：通過MEURI產生的知識應儘可能與MEURI科學諮詢委員會、公共衞生當局、該國的醫生和研究人員以及國際醫療和科學界進行透明、完整和迅速地共享。

知情同意的重要性：被提供MEURI的個人應該意識到干預的可能風險。

社區參與的必要性：通過社區參與瞭解當地的規範，加快對臨牀試驗測試的干預措施的收益和風險的瞭解。

在資源稀缺的情況下進行公平分配：符合MEURI標準的化合物可能無法大量供應。在這種情況下，各國應建立作出這些分配決定的機制。

指引10 ：快速數據共享

數據的共享和收集是日常公共衞生實踐必不可少的部分。在傳染病爆發期間，由於不確定性和不斷變化的科學信息，數據共享變得越來越緊迫；當地衞生系統的反應能力受損；以及跨境合作的作用越來越大。由於這些原因，“在不斷出現的緊急衞生事件中，快速數據共享至關重要。”

產生數據的活動包括公共衞生監測、臨牀研究、個別患者的遭遇（包括MEURI），以及流行病學、定性的和環境的研究。參與這些工作的所有個人和實體都應通過及時分享相關且準確的數據進行合作。

作為正在進行的疾病流行前防備工作的一部分，各國應審查其關於數據共享的法律、政策和實踐，以確保它們充分保護個人信息的機密性，並解決其他相關的倫理問題，例如控制偶然發現、處理有關信息所有權或控制權的糾紛。

指引11 ：傳染病爆發期間所收集的生物樣本

在傳染病暴發期間收集的生物標本的長期儲存應注意如下事項：

提供信息：在傳染病暴發期間，在要求個人提供生物樣本之前，應向他們提供有關收集目的的信息，在可行且符合公共衞生目標的情況下，應要求個人提供知情同意書。

社區參與：存儲傳染病暴發期間收集的生物專用化學品的個人和組織應與當地社區代表就這一過程進行對話，制定有關今後使用這些樣本的政策。

全球共享生物標本：國際共享生物標本有時可能是進行關鍵研究的必要條件，應建立適當的管理機制和管理制度，以確保收集標本的國家的代表參與有關標本使用的決定。

材料轉讓協議：未經正式的材料轉讓協議，不得將生物標本轉讓到收集它們的國家以外。應在負責照顧病人和採集樣本的人員、受影響社區和病人的代表以及有關政府官員和倫理委員會的參與下制定轉讓協議。

指引12 ：性與性別差異

性和性別可以影響傳染病爆發的傳播、遏制、過程和後果。應對時需注意以下原則：

性與性別包容性：公共健康監測應系統地收集關於性、性別和懷孕狀況的分類信息，既要確定不同的風險和傳播方式，又要監測傳染病爆發的任何不同影響及其控制措施。

確保獲得高質量的保健服務：如果有證據表明，一種傳染性疾病會給孕婦或胎兒帶來特殊的風險，那麼男性和女性都應該瞭解這些風險，並獲得安全的方法將其風險最小化。

包括性別在內的研究策略：研究人員應努力確保研究不過分偏向某一性或性別，在疫情爆發期間，對試驗性治療和預防措施的研究應設法查明結果中與性或性別相關的任何差異。

關注社會和文化實踐：與性別有關的作用和做法可影響傳染病爆發的所有方面，決策者和疫情應對人員應識別和應對這些因素。

性與性別的傳播策略：負責發展和運營的實體實施傳播策略時應該對基於性與性別差異敏感，並回應與健康相關的信息。

指引13 ：前線工作人員的權利和義務

前線工作人員的權利和義務包括：

儘量減少被感染的風險：在傳染病暴發期間，使風險降到合理可能的程度。

獲得衞生保健優先權：應確保生病的前線工作人員以及通過與工作人員接觸而患病的任何直系親屬能夠獲得合理的最高水平的衞生保健優先權。

適當的報酬：前線工作人員的勞動應該得到公平的報酬。

支持重新融入社區：前線工作人員可能會感到恥辱和被歧視。

對家庭成員的援助：應向前線工作人員的家庭提供援助，應向因公殉職的前線工作人員的家屬提供死亡津貼。

衞生保健部門工作人員的其他義務:

參與公共衞生監測和報告工作：在衞生部門工作的人員有義務參與應對傳染病暴發的有組織的措施，包括公共衞生監測和報告。

向公眾提供準確的信息：在傳染病暴發期間，公共衞生官員的主要責任是傳播有關暴發病原體的信息，包括它如何傳播，如何預防感染，以及什麼治療或預防措施可能有效。

避免被利用：在沒有有效治療方法的情況下，衞生保健工作者有責任避免利用個人的弱點，為其提供治療或預防措施。

指引14 ：安排國外人道主義援助人員時的倫理問題

安排國外人道主義援助人員時需考慮如下倫理問題：

與當地官員協調：外國政府和人道主義援助組織應當與當地官員討論並協商其作用和責任。如果不能，則與世界衞生組織等國際組織討論並達成協議進而部署工作人員。

安排外國工作人員：僅在外國救援人員能夠提供當地環境無法提供的必要服務時才能部署他們。

明確部署條件：應向準外援人員提供有關項目期望和風險的全面信息，以便他們可以就是否能夠做出適當的貢獻做出明智的決定。

提供必要的培訓和資源：援助人員必須獲得適當的培訓、準備和設備，確保他們能夠以儘可能低的風險有效地執行任務。

確保援助人員的安全：部署外國援助工作者的組織有義務採取一切必要措施確保工作者的安全，特別是在危機情況下。