王星光 鄭言午 | 也論金末汴京大疫的誘因與性質_風聞

基本信息

作者簡介：作者王星光，鄭州大學歷史學院教授；鄭言午，鄭州大學歷史學院博士研究生。文章原刊：《歷史研究》2019年第1期。感謝作者授權發佈。因微信排版的限制，註釋刪除，如需查看，請閲原刊。

摘要：金朝末年，發生在汴京城的一場大疫，導致近百萬人死亡。疫情之慘烈，為歷代罕見。經考證，大疫應始於1232年四月上旬汴京解圍前後，持續約五六十日，六月初結束。汴京城內總人數應為200萬左右。親歷災難並參與救治的名醫李杲所撰寫的《內外傷辨惑論》一書，成為判斷此次大疫性質的重要參考，亦引起了學術界的廣泛爭鳴。其中認為大疫為肺鼠疫的觀點確難令人信服。如果不再侷限於疫病本身，而是將其置於歷史變遷的情境中，就會發現此次大疫與殘酷的戰爭、高度密集且流動的人口、反覆異常的天氣及糧食的短缺等因素密切相關。大疫不僅對經濟、政治、社會造成了嚴重的破壞，也在一定程度上加速了金朝的滅亡，對歷史進程產生了深刻的影響。

金朝末年，汴京（今河南開封）城內突發大疫。《金史》曰：“汴京大疫，凡五十日，諸門出死者九十餘萬人，貧不能葬者不在是數。”這場大疫具有爆發突然、傷亡慘烈、持續時間短、傳播範圍窄等特點，為中國疫病史上所罕見，也是我國曆史上遭遇的一場重大災難。此次大疫發生在蒙金戰爭之際，對社會經濟造成了極大的破壞，且在一定程度上加速了金朝的滅亡，促進了歷史進程的轉折。然而如此重大的疫情卻鮮有史書詳細記載，疾病過程也被寥寥幾筆帶過，後竟成為歷史疑點。“金元四大家”之一的名醫李杲於疫後著書記錄，但由於後世對李杲所述症狀存在不同的理解，對疫病性質的解讀也有諸多爭議，使得本就撲朔迷離的汴京大疫變得更加錯綜複雜。這場大疫到底於何時爆發、因何而起、與時局有着怎樣的關聯、對後世產生了什麼影響等，均值得進一步探究。

汴京大疫的重要性不僅體現在疫病事件本身的不同尋常及其對歷史進程的重大影響，客觀上對中國醫學的發展也起到了推動作用。東漢三國時期瘟疫橫行，張仲景寫成《傷寒雜病論》，奠定了中醫“辨證論治”的基礎；明末崇禎年間，全國疫病肆虐，死亡慘重，吳有性著《温疫論》，開温病學説之先河。汴京大疫亦不例外，名醫李杲因親歷救治，積累了豐富的臨牀經驗，後撰寫《內外傷辨惑論》一書，詳辨外感內傷，創立了“內傷”學説和“甘温除熱”思想，“為後人治療內傷熱病提供了新的視野，並發展和推動了重視脾胃的思想及從脾胃論治疾病的方法。”在這個意義上説，汴京大疫客觀上促進了醫學理論的創新，是中國醫學史上不可或缺的篇章。

此外，學者對汴京大疫持續不斷的關注，使其在疾病史研究中也佔有一定的地位。明代即有著作涉及，如於慎行《谷山筆麈》曰：“金末，汴京大疫，諸門出柩九十餘萬，貧不能葬者，不在是數，其災可謂至矣。”《多桑蒙古史》也摘錄了《金史》中有關汴京大疫的文字。真正開啓汴京大疫研究，使其成為學術熱點的，首推範行準《中國醫學史略》。範氏認為這極有可能是中國歷史上的一種“新病”，懷疑是一次鼠疫大流行，而學界普遍認為在清朝末期才把鼠疫明確作為傳染病，故此觀點的提出引發了爭議。之後符友豐、曹樹基等支持鼠疫的説法，但亦有不少學者提出質疑。21世紀以來，學界對金末汴京大疫的研究從疫病的性質擴展到整個事件的前前後後，呈現出多層次、多維度的特點，逐漸成為醫學、歷史學、氣候學、社會學等跨學科的交叉研究。這種由“內史”到“外史”的轉向亦是目前醫療疾病史研究趨勢的一個縮影，對推動學術方法的創新無疑有着重要的意義。本文試圖在前人研究的基礎上，將此次大疫置於歷史變遷的情境中進行綜合考察，力求全面地分析事件的前因後果和發展過程，並對其中的一些疑點加以考證。

一、汴京大疫的時間和城內人數

關於汴京大疫的開始年月和持續時間，此前李文波和王星光、符奎的研究認為，此次大疫的發生年份為公元1232年（金天興元年），這已經成為學界共識。而在具體月份和持續時間的問題上，學者的看法則存在分歧。範行準認為大疫是在金改元天興之後發生的；符友豐提出“此次大疫始於‘三月下旬’……高峯期在四、五月間”；牟重行推斷“汴京大疫最大可能於五月中旬爆發流行，歷六月，至七月上旬熄滅，正與‘凡五十日’或‘五六十日’之數相吻合”；而李中琳、符奎認為大疫發生在四月辛未到丙子之間，結束於六月辛未之前。《金史》載：“甲子，御端門肆赦，改元天興”，據陳垣《二十史朔閏表》可推算出“甲子”是四月十四日，故範行準的觀點與李中琳、符奎的四月辛未到丙子（二十一日到二十六日）之説頗為接近，但與其他二人的説法前後相差近一個月。那麼究竟1232年汴京大疫始於何月，又持續多久，需要進一步辨析。

李杲《內外傷辨惑論》所述：“曏者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之後，都人之不受病者，萬無一二”，符友豐據此認為“大疫始於‘三月下旬’”。但此處“三月下旬”是指汴京戒嚴的時間，並非大疫開始之時。《金史》載天興元年三月“壬寅……分軍防守四城。大元兵攻汴城，上出承天門撫西面將士”，亦可證三月下旬汴京戒嚴防守之事。而牟重行提出“以正史記事之體例判斷，五月十一日記載冷空氣事件，則疫病爆發應始於該月中旬或下旬”的説法不準確，因為《金史》載：“（六月）辛未，復修汴城。以疫後，園户、僧道、醫師、鬻棺者擅厚利，命有司倍徵之，以助其用”，可見六月就已經是“疫後”了，牟文推斷的大疫至七月上旬結束，有違史實。李中琳、符奎亦認為《金史·哀宗紀》有關此次大疫的記載時間值得商榷，並提出假定以六月辛未的前五天到十天為大疫的結束時段，再上推50天，四月辛未到丙子即為大疫的開始時段。此推斷較為合理，也大致符合史實，只是提出的假定“前五天到十天”沒有憑據，缺乏説服力。

除上述學者提到的《金史》和《內外傷辨惑論》外，有關此次大疫時間的記載還存於一些明清史籍中，如《開封府志》、《通鑑續編》、《宋史紀事本末》、《弘簡錄》、《續文獻通考》、《宋元資治通鑑》、《通鑑輯覽》、《綱鑑彙編》、《續資治通鑑》、《續資治通鑑綱目》、《元秘史注》等書，均載五月發生大疫，但具體內容與《金史·哀宗紀》的記載相同，疑為後人直接抄用。另有清《河南通志》載“哀宗天興元年二月，汴京大疫”，《古今圖書集成》載“天興元年春三月，汴京大疫”，均為條目式列舉，不知其來源，暫不取信。不過《蒙兀兒史記》提到：“夏四月……速別額台乃託言避暑，退駐汝州，掠其糧，欲俟汴京守者飢疲自潰。未幾汴京果大疫，五旬之內，諸門出死者九十餘萬人”，可推斷大疫約是發生在四月之際。

《金史·崔立傳》載：

人人竊相謂曰：“攻城之後七八日之中，諸門出葬者開封府計之凡百餘萬人，恨不早預其數而值此不幸也。”

此時為天興二年，金哀宗北逃至歸徳府後，汴京留守元帥崔立發動兵變並投降蒙古。崔立在城中擄掠姦淫，無惡不作，眾人敢怒不敢言。清人李有棠《金史紀事本末》亦載此事：

人竊相謂曰：“汴京被疫，時死者百餘萬，恨不早預其數，而值此不幸也。”

其中將“攻城之後”改為“汴京被疫”，那麼《金史·崔立傳》中“七八日”出葬百萬人到底是由於戰爭還是因疫而亡，還需要對當時汴京城內的總人數進行估算。

吳松弟根據圍城前兩次大規模的人口遷入和因疫死亡的人數，估算當時城內總人數至少有200萬；曹樹基、李玉尚根據汴京降蒙時的147萬人加大疫致死人數，認為“戰爭之前，汴京人口當在250萬左右”；李中琳、符奎則提出要在曹、李兩位分析的基礎上，再加上《金史·赤盞合喜傳》中記載的死亡百萬人，共350萬；王國維甚至覺得當時城內人口可達四五百萬。王曾瑜指出，若將《金史·崔立傳》中記載的死亡百萬人、大疫病死90餘萬人、開封城陷落時“避兵居汴者得百四十七萬人”三者相加，“合計約三百五十萬人，其數字頗為可疑。金朝龜縮河南一隅，其農業只怕很難為開封城提供百萬人以上的餘糧”。筆者認為王曾瑜的分析令人信服。據《金史》載，三月汴京被攻前，“括京師民軍二十萬分隸諸帥”，“時在城諸軍不滿四萬，京城周百二十里，人守一乳口尚不能遍，故議避遷之民充軍。……又集京東西沿河舊屯兩都尉及衞州已起義軍，通建威得四萬人，益以丁壯六萬，分置四城”，雖然不確定“民軍二十萬”是否包含後來補充的“丁壯六萬”，但據此應可確定當時守城的軍人和臨時徵集的民兵數量約在三十萬。“時自朝士外，城中人皆為兵，號防城丁壯。下令，有一男子家居處死”，所以這30萬守城之人基本包括了城內所有年輕力壯的男子，若按一户６人推算，當時汴京城內總人數為200萬左右，達不到三四百萬之數。

《金史·崔立傳》中死亡百萬人的説法為攻城之後，故不可能全為戰爭傷亡。按“天興元年，時大軍盡至，保圍汴京，國兵百計守城，至四月八日，以天時向熱，將還師，於是又講和好”及“夏四月八日始輟攻”的説法，汴京城於四月八日解圍，假如後面緊接着又發生死亡90餘萬人的大疫，不僅時間太過接近不符合常理，且合計出來的死亡人數已達200萬，與史實相悖。《金史·崔立傳》中所載的出葬情形應為疫病流行時，所以真正的開始時間需要向前追溯，約在四月上旬汴京解圍前後。這也印證了《內外傷辨惑論》中“解圍之後，都人之不受病者，萬無一二”的描述，《金史·哀宗紀》中的記載並非指五月大疫才開始，而是對此事的一個總述。

另一個疑問是有關此次大疫的持續時間。《金史·哀宗紀》載：“凡五十日”；元好問言：“五六十日之間”；《蒙兀兒史記》曰：“五旬之內”；《內外傷辨惑論》則説“似此者幾三月”。“幾三月”為近三個月，與其他五六十日之説相差較大。另外，《內外傷辨惑論》載，“既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千”。李中琳等據此認為：“如果把‘幾三月’理解為三個月九十天的話，那麼總數就是一百六十二萬人，這顯然和各種史料死亡百萬的記載相差太大。”筆者亦認可此説法。另外，《金史·哀宗紀》中載六月“辛未，復修汴城。以疫後……”，若按大疫“幾三月”90日來算，應持續到七月，而並非在六月就“疫後”了。故“幾三月”似應理解成大疫跨了四、五、六３個月，歷時約五六十天，而並非持續３個月。

需要説明的是，這樣一場年代久遠且缺乏史料記載的大疫，其開始與結束時間都無法精確到某一日。疫病被關注時往往已經蔓延開，第一個發病的人更是無從尋找。疫病爆發後，金政權忙於戰事基本無暇組織救濟，多靠李杲等民間力量，但大多醫師“調治失宜”，治療效果並不明顯。大疫的結束也是病菌漸漸消亡的過程。

二、大疫的背景和誘發因素

“疾病是戰爭不可避免的伴隨者”，汴京大疫正值蒙金戰爭之際。大安三年（1211），成吉思汗率師親征，而後短短數年內金中都兩次被圍，兵連禍結，大量百姓流離失所。貞祐二年（1214）蒙金議和，金“舉國遷汴”；但蒙古並未就此休兵罷戰，窩闊台下令繼續伐金。正大八年（1231）“大元兵分道趨汴京，京師戒嚴”。次年正月，蒙古軍在鈞州（今河南禹州）三峯山與金15萬援汴之師展開會戰，並大獲全勝。三峯山戰役後，金軍主力消耗殆盡，蒙古軍乘勝追擊，於三月包圍汴京。“時在城諸軍不滿四萬”，金欲以乞和暫獲喘息，蒙古軍卻未按甲寢兵，於是“末帝親出宮，巡四面勞軍，故士皆死戰”。加之金軍有“震天雷”和“飛火槍”等威力巨大的火器，“大兵惟畏此二物雲”，一時之間戰局僵持不下，“至是十六晝夜矣，內外死者以百萬計。”李中琳、符奎認為，“這中間傷亡的應當主要是在金朝這方面”；但蒙古軍亦承認“金人抗拒持久，師多死傷”，“京城之役，守者屢出接戰，我軍不能前。”可見雙方均傷亡慘重。蒙古軍見短時間內攻打不下，便領兵撤圍。史書載：“（蒙古）乃謾為好語云：‘兩國已講和，更相攻耶。’”而實際情況是“速別額台（速不台）託言避暑，退駐汝州，掠其糧，欲俟汴京守者飢疲自潰”。這與之前三峯山戰役所用策略相同，均採用疲勞戰術消耗金兵的戰鬥力。因此元兵撤圍後，在金朝方面，已然“兵疲力盡，河南蕩析”。

軍隊流行病學（military epidemiology）研究表明，由於“軍隊人羣具有生活高度集中、流動性大、任務特殊等特點”，非常容易發生和傳播疾病。尤其是在戰爭時期，醫療條件每況愈下、衞生環境髒亂不堪、兵士將領力倦神疲等因素，都會加大疫病爆發的風險。與此同時，中原地區因連年戰爭已是遺骸布野，汴京保衞戰中更是死亡百萬之眾，日益增加的屍體得不到及時清理，成為病菌繁殖的温牀，腐敗後極有可能污染附近的土壤、水源、食物等，從而帶來疫病風險。史載“汴京解嚴，步軍始出封丘門採薪蔬”，病菌此時極有可能通過飲食、屍體接觸等方式感染金軍，再帶至城內引發大疫。與上文論述大疫始於四月上旬汴京解圍前後的時間剛好對應。

與一般戰爭引發的疾病不同，這次蒙金戰爭還伴隨着難民大遷徙，汴京城內的人口過密亦是不可忽視的誘因。因蒙古軍南侵，金被迫進行政治中心的轉移，宣宗下詔“聽民南渡”，並於金貞祐三年決定“盡起諸路軍户南來，共圖保守”。此次人口遷徙不僅包括皇室貴族、軍人及其親屬，亦包括因戰爭、饑荒引發大逃難的黃河以北各族民眾。史載：“貞祐初，人爭南渡而厄於河，河陽三城至於淮、泗，上下千餘里，積流民數百萬，飢疫薦至，死者十七八。”可見逃難民眾數量之多。移民活動自遷都之後便持續不斷地進行，直到金興定五年（1221），宣宗告諭樞密：“河北艱食，民欲南來者日益多，速令渡之，毋致殍死。”吳松弟估算：“如果加上軍户之外的普通民眾，估計貞祐年間南遷的人口可能在三四百萬人左右……移民的主要遷入地是今河南省境。”移民南遷進入河南境內後，便自發聚集到了臨時首都汴京附近。天興元年正月，蒙古軍圍攻汴京，哀宗下令“起近京諸色軍家屬五十萬口入京”，至於實際是否有這麼多軍户入城無法確知，但短時間城內人口急劇膨脹則是可以肯定的。這些從各地湧入的流動人口給汴京城帶來了極大的疾病風險。此外，人口的劇增也給汴京城的公共衞生帶來了巨大的挑戰，由於配套服務在短時間內無法跟上，民眾的居住環境不斷惡化，為病媒生物的孳生和疾病的傳播提供了有利條件。

氣候和自然環境的變化也是這次大疫爆發的重要原因。幾乎所有學者都注意到天興元年“五月辛卯，大寒如冬”的異常天氣變化，牟重行認為“當系強冷空氣襲境所致”。此前不久的三峯山戰役中也出現“會風雪大作，其士卒僵仆”。同一年，南宋統治地區也常“積陰霖霪”。可見當年天氣的反覆無常，而這種温度的頻繁波動極有可能誘發了汴京大疫的爆發。古人對氣候的冷暖變化引起的疾病早有認識，《禮記·月令》中就指出：“仲夏行冬令，則雹凍傷谷，道路不通，暴兵來至……行秋令，則草木零落，果實早成，民殃於疫。”《諸病源候論》亦提到：“其時行者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反温，非其時而有其氣。”氣候的驟變會打亂人體的生理節奏，導致機體免疫力下降，使得被感染的幾率大幅度上升。此外，金代黃河“變易無定”，長期存在多股分流的局面。就在汴京大疫發生的同年三月，蒙古軍因久攻歸德府不下，遂於鳳池口（今河南商丘西北）決堤灌城，“河既決，水從西北而下，至城西南，入故濉水道，城反以水為固。”此次人為決河影響巨大，“因為它促使黃河第一次走入了濉河河道，使黃河河道的擺動範圍超出泗水，進一步移向西南。”洪水氾濫雖未直接危及汴京，但給附近區域的社會和生態環境帶來了嚴重隱患，極有可能造成飲用水污染、環境衞生惡化、食品黴爛、媒介昆蟲密度增加等情況，因此也極易導致各種疾病的發生。而河南地區逃難民眾數量巨大，在汴京城被圍前不斷有流動人口湧入，使疫病在地理空間範圍內有了長距離傳播的可能。

此外，當時汴京所需物資數量非常龐大，但受到圍城的影響，無法得到及時補給。“城上樓櫓皆故宮及芳華、玉溪所拆大木為之”，完顏白撒指揮守城時“傳令取竹為護簾，所司馳入城大索，竟無所得”，因此金廷只能用“減御膳，罷冗員，放宮女”等措施加以應對。糧食作為後勤保障的重中之重，雖在京城被圍之前就做了一定的準備，如貞祐四年十月“甲戌，諭附京民盡徙其芻糧入城，官儲並運之”，但並沒起到多大作用。史書載：“汴受圍數月，倉庫匱乏”，“及大元兵圍汴，日久食盡”，因被圍日久，加之人口眾多，城內糧食嚴重短缺，故在汴京解嚴後，金政權下令“步軍始出封丘門採薪蔬”。而即便是在有糧食儲備的情況下，也會優先保障軍隊的需求，如徵集20萬民軍後，“人月給粟一石有五斗”。這一標準並不算低，河南路正軍月俸規定就是“米石五斗”，何況是在兵荒馬亂的年代。哀宗曾感嘆：“南渡二十年，所在之民，破田宅，鬻妻子，竭肝腦以養軍。”可見當時汴京的廣大民眾為了保障軍隊的糧草供應作出了巨大犧牲。另外，《蒙兀兒史記》曰：“夏四月……速別額台乃託言避暑，退駐汝州，掠其糧，欲俟汴京守者飢疲自潰。”《金史》亦載：“是時，速不泬等兵散屯河南，汴城糧且盡，累召援兵復無至者。”因蒙古軍戰爭策略轉為以圍代攻，金在汴京保衞戰之後依然無法得到有效的糧食供應，故李杲所言“飲食不節”、“朝飢暮飽”的情況應是當時城內的真實寫照。羅伯特·德克斯（Robert Dirks）認為：“全身性飢餓會增加對許多病菌的易感性。……由於健康惡化和死亡率上升使社會更加混亂，給尋找食物設置更大障礙，營養不良更為嚴重，從而導致疾病的傳播。”除了要忍飢挨餓，人們還長期籠罩在被屠城的恐懼中，已如驚弓之鳥——速不台曾打算“城下之日，宜屠之”，因耶律楚材的勸奏才未大肆殺戮。糧食的短缺加上日益嚴重的心理恐慌，使逃難的百姓身心交瘁，削弱了人體的自我調節能力，給疫病的入侵帶來了可乘之機。

這次大疫除了戰爭中普遍存在的疾病誘因外，還存在一些不可忽視的人為因素。城中疫病爆發後，金政權已自身難保，並未組織有效的官方救濟和醫療應對，僅有“令諸生監送軍士飲食，視醫藥”，“賜貧民粥”等有限的應急措施，可謂杯水車薪。更多是依靠如李杲等民間醫者的個人施救。可悲的是醫者大都將疫病當成傷寒來治，只有李杲等將其視作飲食勞倦之內傷，才取得一些良好的療效。《內外傷辨惑論》載：“由其朝飢暮飽，起居不時，寒温失所，動經三兩月，胃氣虧之久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調治失宜，其死也無疑矣。……蓋初非傷寒，以調治差誤，變而似真傷寒之證，皆藥之罪也。”《脈訣指掌》曰：“醫又不識時變，投半夏、南星等，以益其燥熱，遂至咳血，腎涎逆湧，咯吐不已，肌肉乾枯而死者多矣。”同樣是大疫親歷者的元好問甚至稱之為“壬辰藥禍”。醫者的不實診斷和不當治療成為疫情惡化的催化劑，使本就岌岌可危的汴京城雪上加霜。

疫病的爆發，除了需要機體內部的特異病原體外，適宜的外部環境也是不可或缺的因素。現代流行病學的疾病因素模型將“致病因素分為致病機制的近因和外圍的遠因，外圍的遠因包括社會經濟因素、生物學因素、環境因素、心理行為因素和衞生保健因素”，而流行病學定義的病因即危險因素主要是指外圍的遠因，發病的概率會隨着危險因素的增加而升高。通過對汴京大疫的背景及誘因的考察，可以看出戰爭動亂、難民遷移、環境變化、糧食危機和心理恐慌正對應疾病因素模型裏的五個外圍因素，再加上人為藥禍這一特殊因素的推動，使得這場大疫成為偶然中的必然，災難降臨在所難免。

三、有關“肺鼠疫”説法的質疑

汴京大疫最具爭議的是其疫病性質，目前學界有任應秋“流行性腸胃病”説、馬伯英“真性傷寒”説、範行準“肺鼠疫”説、牟允方“流行性感冒”説、崔文成“傳染性肝炎或鈎端螺旋體病”説等多種論點。符友豐曾列舉有關此次大疫的諸多猜測，認為唯有鼠疫説才是“最近實際的推論”；曹樹基等繼續肯定了“肺鼠疫”的猜測，並將其視作“13世紀鼠疫大流行中的一個環節”；此後鼠疫之説逐漸佔據主流，被越來越多的論著引用。然而也有部分學者對此提出質疑：馬伯英指出當時文獻並無鼠情的記載，而“如此大規模的鼠疫流行，倘不伴有鼠情異動及大批老鼠死亡，這在流行病學上是不可思議、難以成立的”；李中琳等提出“旬日必死”應解釋為“十天之內死亡”，與肺鼠疫患者“２日—３日內死亡”的情況相矛盾。再者，《內外傷辨惑論》初稿成書於1231年，故用此書中“所描述的病症來討論1232年大疫的性質是不科學的”；顧思臻等則認為“與後世相關鼠疫資料相比，發生在東垣時期的肺鼠疫似乎很輕，或者又以繼髮型肺鼠疫居多”，且李杲“所立之方用量多輕，對於如此烈性重症是否可起到四兩撥千金之效？”上述三文均認為“肺鼠疫”之説有待商榷。班凱樂（Carol Benedict）曾指出：“任何利用中國的歷史記錄把某次疫病確認為鼠疫的歷史學家都要面對嚴肅的方法問題。”另外，從鼠疫流行病學來看，肺鼠疫流行的情況並不多見，故在運用歷史文獻進行判讀時更需謹慎對待。

目前有關大疫病症的直接材料僅見於李杲的描述。據《脈訣指掌》載：“予目壬辰首亂以來，民中燥熱之氣者，多發熱，痰結咳嗽。醫又不識時變，投半夏、南星等，以益其燥熱，遂至咳血，腎涎逆湧，咯吐不已，肌肉乾枯而死者多矣。”範行準認為：“相當於肺鼠疫中的主要症狀已經具備了”，即“發熱”、“嗽血”、“咯吐”等。而按照現代醫學的臨牀鑑別，肺鼠疫的症狀有“寒戰高熱、咳嗽、胸痛、呼吸急促、發紺、咳痰、痰為黏液或血性泡沫狀”。兩者確有相似之處。符友豐曾對汴京大疫為“傳染性肝炎”的説法提出質疑：“甲型肝炎可有黃疸，但東垣描述的‘發黃’屬誤治變症。”而《脈訣指掌》中所言的“嗽血”、“咯吐”、“肌肉乾枯”等是在“復投半夏南星”之後發生，那麼這些症狀有可能是因用藥有誤引起，並非隨病程推進而出現。此外，肺鼠疫患者會“顏面潮紅，眼結膜充血，由於呼吸困難，缺氧，導致口唇、顏面及四肢皮膚髮紺，甚至全身發紺。故有‘黑死病’之稱”。其死亡特徵還是很明顯的，這與“肌肉乾枯”的症狀有所差別。

另一點疑問是，文獻中並無明顯淋巴腫大症狀的記載。雖説腺鼠疫“受侵襲的部位所屬淋巴結腫大為其主要症狀”，肺鼠疫是“伴或不伴淋巴結炎”，但肺鼠疫多是由腺鼠疫血行播散引起的嚴重併發症，只有“少數為原發性吸入性肺鼠疫”。全世界範圍內有記載的三次大鼠疫，流行時均有大量淋巴腫大的腺鼠疫病人。如果金末汴京大疫為一場嚴重的鼠疫，那麼符合常理的情況應該是，流行的前期出現以淋巴腫大為特徵的腺鼠疫患者，而後引起肺鼠疫或敗血型鼠疫，並最終形成大流行。那麼，李杲是否忽視了城內存在的腺鼠疫患者呢？筆者認為可能性不大。按照範行準等人的説法，李杲於泰和二年（1202）接觸過的“大頭天行”即為腺鼠疫，並制“普濟消毒飲子”藥方救濟眾人，如果説當時汴京城內患者有類似的頭面、頸項腫大的情況，李杲不可能注意不到。故馬伯英提出的李杲著述中“均不見淋巴腺腫、咯血、皮膚出血或瘀血等症狀。如果是鼠疫，蛛絲馬跡總應當有的”，是有一定道理的。曹樹基等認為，“根據歷史文獻中所載急速地傳染、高死亡率、患者大量吐血等有關症狀，可以判別疫情為肺鼠疫”，但實際情況中肺炭疽、鈎端螺旋體病等傳染病也存在這三種症狀，僅以此作為肺鼠疫的判別標準或有失嚴謹。

假定此病為肺鼠疫，那麼在鼠疫桿菌的來源和傳播等問題上也是疑點重重。牟重行提出是蒙古軍隊把鼠疫帶到汴京，而在撤圍時“草草掩埋或遺棄的病死士兵屍體，成為不久後汴京大疫的傳染源”；曹樹基等則以“戰馬傳播鼠疫”為標題，亦認為蒙古騎兵是鼠疫的傳播者，並將其視作13世紀鼠疫大流行的一環。從現代傳染病學劃分的角度看，中國的鼠疫自然疫源地包含內蒙古的呼倫貝爾高原、烏蘭察布高原和錫林郭勒高原，確有可能是草原隨軍攜帶鼠疫病菌到達汴京。但自正大六年窩闊台決意大舉侵金開始，雙方多次短兵相接，在慶陽、衞州、鳳翔府、三峯山等地均發生過激烈交戰，範圍覆蓋整個華北平原及西北、華中部分地區。即使這支蒙古騎兵為“無症狀帶菌者和隱形感染者”的攜疫者，那麼為何行軍兩三年間所到之地均未有疫情出現，直至天興元年才於汴京爆發？再者，大疫發生後，汴京城內人口不斷外流，如五月“放遷民出京”，六月“癸丑，飛虎軍二百人奪封丘門出奔”，但周邊地區並未出現類似的疫病記載，疫情並沒有擴散，依舊集中在汴京城內，這與肺鼠疫急速傳染的特性相矛盾。

值得注意的是，投金降將國用安曾對金使説：“予向隨大兵攻汴，嘗於開陽門下與侯摯議內外夾擊。此時大兵病死者眾，十七頭項皆在京城。”蒙古軍隊所染的疾病與汴京城內的大疫極有可能是同種，因在此前戰役中未有蒙古軍染疫的記載，故推測此病應染於汴京附近，而非來自草原。聯繫上文對疫前背景的考察，天興元年三月發生在鳳池口的黃河決堤或與此次大疫有着一定的聯繫，當時水繞歸德城而下，河道縱橫，氾濫成災，這種人為“以水代兵”所致的決堤與1938年花園口事件有一定的相似性。花園口事件後，“黃水肆虐，污坑遍地，蚊子多，死屍多，難民們又經常露宿在外，遂致瘟疫流行。患霍亂、傷寒、痢疾的人很多……”穆盛博（MicahS. Muscolino）指出，戰時的洪水和四處逃難的人羣，給黃泛區病原微生物的生長提供了新的生態環境（neweco—niches）。現代研究表明，洪災後易發生的傳染病有消化道傳染病、呼吸道傳染病、自然疫源性疾病、蟲媒傳染病、皮膚病、紅眼病等。故1232年汴京周邊的生態環境很可能已被洪災破壞，後由流動難民將病菌帶入城內，從而引發疫病。結合病症和當時的情況進行對比，高度相似的有鈎體病，但其發病多集中在氣温16℃—19℃時，與當時“大寒如冬”的氣候不符。

其實李杲對大疫的性質已有自己的判斷，將其視作“飲食不節，及勞役所傷”所造成的羣體內傷病。但眾多學者並不滿意於這個答案，認為這無法解釋短期內造成如此多人的死亡，故試圖從現代傳染病學尋求突破。但目前無論是已佔據主流之説的肺鼠疫，還是鈎體病等其他可能，都很難與當時的病症進行完美匹配，由此對大疫性質的判定也陷入了進退兩難的僵局。這個困惑的形成很大程度上是因為我們站在一個俯視的角度，不相信一個醫學親歷者的看法，而用現代醫學的眼光透過史料替古人“診病”，這樣的“回溯診斷”（retrospective diagnosis）很有可能會出現“誤診”。餘新忠提醒：“史料中對某些疫病的記載十分複雜，而且有特定的歷史情境，所以切不可僅僅根據某一點和幾點與現代某種疾病相合就貿然做出判定，或者不顧資料的具體情境而完全以現代的認識強行解讀。”尤其是對距今近800年之久的金元時期，很難説這不是當時特殊環境背景下的一種新病，與現在已知疾病均不相同。

從現有材料看，我們並沒有充分的證據去判定汴京大疫是一場烈性傳染病。傳染病兼具傳染性和流行性的特點，早在泰和二年，李杲就認識到“（大頭天行）親戚不能相問，如染之，多不救”，卻沒有在汴京大疫的描述中提到“相染”。作為一個具有傳染病相關診治經驗的專業醫者，如果説是忽略了這個細節，恐難讓人信服。此外，“疫之本義關注的乃流行而非傳染”，《説文》曰：“疫，民皆病也”，《集韻》引《字林》曰：“疫，病流行也”，由此可見古人對“疫”的最初認識就是具有流行性、會在人羣中廣泛發作的一類疾病，而後逐漸地瞭解到某些疫病會在人與人之間傳播。與其糾結於現代的醫學名詞，不如迴歸“疫”之本義，到當時歷史情境下去觀察和體驗。從史料的可信度來看，李杲作為具備專業醫學知識的大疫親歷者，對疫病的判斷應是準確的。故應該將其定義為：在戰爭和環境突變的特殊背景下，由飲食勞倦、病菌感染及人為藥禍三者聯合所致的流行病爆發。這樣的研究取徑不僅接近時人對疫病的理解，也更有利於研究者從其背後遮蔽的文化進行觀察。

四、大疫的影響

“戰爭不僅是各種社會力量的相互對抗，而且是各種生態因素的相互作用”，疫病便是眾多生態因素中的重要一端，其與戰爭的互動在汴京大疫中有顯著體現。當時國用安建議趁蒙古軍大病之際內外夾擊，“若從吾計出軍，中興久矣。朝廷乃無一人敢決者，今日悔將何及。”但金軍此時也是疫病纏身，毫無反擊之力。隨着汴京戰況膠着，雙方相持十餘日後罷兵言和，史載窩闊台“還，留速不台守河南”，蒙古軍對外宣稱為天熱避暑，實亦有疫病困擾之苦。可見當時疫病對蒙金雙方戰鬥力均有削弱，戰爭由此陷入僵局。雖然局勢得到暫時的緩解，但城內疫病癒加嚴重、軍隊大量減員，這極大地削弱了金軍的防禦能力。汴京大疫爆發後，金政權屢次對外求援試圖逃離困境：天興元年五月“乙酉，以南陽郡王子思烈行尚書省於鄧州，召援兵”；七月，“權參知政事思烈、恆山公武仙合軍自汝州入援，詔以合喜為樞密使，統京城軍萬五千應之，且命賽不為之助”，但因蒙古軍的阻擊，均以失敗告終。金軍士氣也因此受到了沉重的打擊，“（六月）癸丑，飛虎軍二百人奪封丘門出奔”，“（九月）己丑，軍士殺鄭門守者出奔”，不斷有守城士兵外逃。而到了十一月，形勢變得更加嚴峻，“壬子，京城人相食。癸丑，詔曹門、宋門放士民出就食。”在孤立無援、餓殍滿道、疫病橫行等多重壓力下，金政權很快便支撐不住，於當年十二月庚子“上發南京”，離汴東逃至蔡州（今河南汝南）做垂死掙扎。雖然從歷史發展的主次矛盾來看，王朝的更替並不能完全歸因於疫病，但1232年的這場大疫着實給了搖搖欲墜的金政權致命一擊。如同曹樹基所述，“明王朝是在災荒、民變、鼠疫和清兵的聯合作用下滅亡的”，汴京大疫亦在金王朝的覆滅中起着關鍵性的作用，成了“壓死駱駝的最後一根稻草”。

汴京大疫最為顯著的影響便是河南地區人口大量減少。疫病造成了90餘萬人死亡，其中還不包括“貧不能葬者”。前已述及，當時“既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千”。另一方面，來勢洶洶的疫病造成了嚴重的社會恐慌，即便未染疫者，也欲儘快逃離這座“死城”，“五月辛巳，遷民告出城者以萬數”。此時正值疫病流行高峯，但金朝統治者擔心泄露城防機密，一開始並未應允，直至戊子才迫於壓力“放遷民出京”。隨疫病而來的是大饑荒，“時汴梁受兵日久，歲飢人相食，速不台下令縱其民北渡以就食。”大量南遷的民眾選擇向北或東南逃難，如元好問和李杲“同出汴梁，於聊城，於東平”；賈居貞“年十五，汴京破，奉母居天平”；陳州“聚流亡數十萬口……京城危困之民望而歸者不絕，遂指以為東南生路”。而到金亡之際，汴京城已是“沿途茂草長林，白骨相望，虻蠅撲面，杳無人蹤。……見兵六、七百人。荊棘遺骸，交午道路，止存民居千餘家，故宮及相國寺佛閣不動而已”。在戰亂、大疫和逃亡等多重因素作用下，金政府自“貞祐南遷”以來的人口移民成果全部付之東流，“河南由金後期的人多地少地區，再次變為地廣人稀地區。”

大疫導致勞動者大量死亡，給社會經濟帶來了巨大的衝擊，致使疫後生產經營活動難以較快恢復。這對日益嚴重的饑荒無疑是雪上加霜，到了天興元年十二月哀宗離汴時，城中已是“內外不通，米升銀二兩。百姓糧盡，殍者相望，縉紳士女多行乞於市，至有自食其妻子者，至於諸皮器物皆煮食之，貴家第宅、市樓肆館皆撤以爨”。然而，並非所有的行業都陷入困境。前已述及，“以疫後，園户、僧道、醫師、鬻棺者擅厚利，命有司倍徵之，以助其用”，其中“園户”一詞多見於宋代史書，漆俠認為“佔有茶園的民户，亦稱之為園户”。但這裏的“園户”並不是指種茶之人，應與《漢書·宣帝紀》中“益奉明園户為奉明縣”的意思相同，為墓地園者。因疫獲利的原因主要有兩方面：一是短期喪葬和醫療服務需求的暴漲，為此類行業帶來了更多的收益；二是部分園户、僧道、醫師、鬻棺者在大疫中死亡或逃離，使得具有專業技能的人力資源更加缺乏。此二者均會提高相應商品及服務的價格。這與14世紀歐洲黑死病爆發後的情形相似，當時“對棺木、蠟燭、藥品、裹屍布、醫生、理髮師、外科大夫、公證人、掘墓人和神父等商品和服務的需求上升。它們的價格或報酬因商品的稀缺或從業者的大量死亡而提高”。金政權採取對“擅厚利”者加大賦税徵收力度等措施，目的並非為了平衡收入差距或維持民生，而是維持金廷自己的開支，這使原本就已失調的社會經濟秩序變得更加混亂。

《內外傷辨惑論·序》曰：“曾撰《內外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤。陵谷變遷，忽成老境，神志既惰，懶於語言，此論束之高閣十六年矣。……僅力疾就成之，雖未為完備，聊答尊師慈憫之志。”且書中亦提到在汴京大疫後：“輒以平生已試之效，著《內外傷辨惑論》一篇。”故有學者推測：“書中至少有部分內容是在壬辰（1232年）改元后補入的。……東垣在1231年完成了本書的初稿，之後或有修改增補，至1247年寫序時才最後定稿。”因此本書初稿雖成於1231年，但內容並非完全與汴京大疫無關，書中的許多醫學理論和治療方法應是受汴京大疫的啓發而逐步完善的。如李杲自己所言：

推明前哲之餘論，歷舉近世之變故，庶幾同志者，審其或中，觸類而長之，免後人橫夭耳！

暫且不論東垣先生對疫病性質的診斷準確與否，其親歷汴京大疫而完善著成的《內外傷辨惑論》一書實為我國中醫文化的瑰寶，至今對臨牀實踐仍起着指導作用。該書詳辨外感內傷，強調脾胃盛衰在內傷病變化發展中的重要性，並創制了補中益氣湯等一系列的補益方劑，為今後李氏脾胃學説、“陰火”理論的發展奠定了基礎。元代醫學名家王履曾説：

嘗觀夫東垣李氏所著內外傷辨，有曰外傷風寒客邪有餘之病，當瀉不當補，內傷飲食勞役不足之病，當補不當瀉。自此論一出，而天下後世始知內外之傷有所別。而仲景之法，不可例用矣。

明代王綸亦評：“外感法仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪。”而範行準認為《內外傷辨惑論》“實在是繼這次大悲劇後之一場大錯誤”則有些偏激，一定程度上抹殺了李杲的醫學成就。大疫對後世亦起到了警示的效果，如明代《續資治通鑑綱目》載：“疫癘大作，民罹塗炭……然則金之生靈豈不盡乎，嗚呼，金之見絕於天為可知耳，金之不亡寧有是理哉，故特謹而書之。”清人俞震也反思總結雲：“若今太平之世，民皆安樂飽暖，縱有勞役，及飲食失節者，不過經營辛苦之輩，設不兼外感，亦不遽病。故大疫絕無，而恰合東垣內傷論者亦甚少。惟是飽暖思淫慾，真陰卻早內傷，則外感病中之虛症，反不少耳。”這些均可見汴京大疫在客觀上起到的借鑑作用。

結語

關於歷史上軍事疫病案例的研究不勝枚舉，僅就中國而言，有明末鼠疫流行研究，鹹同年間太平天國戰區的傳染病探討，以及清末陝甘回民戰爭和捻軍起義期間的霍亂研究等。曹樹基、餘新忠、李玉尚等均認為戰爭與疫病存在着互動關係，即因戰爭而誘發疫病，同時疫病又反作用於戰局。汴京大疫亦是如此，同時因其發生在王朝更替的重要節點，成為金元朝代更替中的“關鍵先生”，影響了歷史發展的進程。

汴京大疫除了具備戰爭動亂、難民遷移、環境變化、糧食危機和心理恐慌等常見的疾病誘因外，還有民間醫師治療失誤等因素。多重風險因子的疊加讓這場災難成為偶然中的必然，這也使得對疫病性質的分析變得更加複雜。從現代流行病學的理論出發，很難找到一個已知的傳染病與李杲所描述的症狀完全對應。汴京大疫或許是當時的一種新病，亦有可能李杲所作判斷是正確的，因為僅從現有材料來看，並無任何證據表明它是一場烈性傳染病，應是在戰爭和環境突變的特殊背景下，由飲食勞倦、病菌感染及人為藥禍三者聯合所致的流行病爆發，並不能簡單地歸因於其中一個因素。

從社會史的視角對汴京大疫進行審視，會發現探究的內容不應僅僅侷限於疫病的本身，戰爭、人口、醫學、生態環境、社會文化、民眾心態等一系列因素都是不可忽視的，它們縱橫交錯並相互影響。這場大疫還有諸多疑點尚待考證，但可以肯定的是它是一次生態、社會系統失衡從而引發的疫病危機。通過對這一重大事件的研究，不僅可豐富我們對中國古代疫病史及環境史的認知，也具有一定的現實意義。