類風濕關節炎病人會有什麼樣的皮膚改變（上）_風聞

梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-08 11:08

2020-02-08

類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一個自身免疫性的全身性炎症性病變。它最常損傷關節，帶來關節腫脹、關節破壞。但 RA 並不只是損傷關節，其實也帶來心腦血管、腎臟等等重要臟器損傷。

而皮膚作為人類最大的臟器，RA 也沒有放過它。目前已知的表現有：

一、中性粒細胞/肉芽腫性皮膚表現

類風濕結節（Rheumatoid nodules）

柵欄狀嗜中性肉芽腫性皮炎 (Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis, PNGD)

間質性肉芽腫性皮炎（Interstitial granulomatous dermatitis，IGD）

類風濕性嗜中性皮膚炎 (Rheumatoid neutrophilic dermatitis, RND)

Sweet 綜合徵

淺表性潰瘍性類風濕性壞死（Superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis，SURN）

二、血管病變

類風濕血管炎 (rheumatoid vasculitis, RV) 可謂總稱，可根據皮膚改變細分：

毛細血管炎（Capillaritis）

網狀青斑（Livedo reticularis）

持久性隆起性紅斑（Erythema elevatum diutinum）

瘀斑（Petechiae）

紫癜（Purpura）

壞疽/潰瘍斑（Gangrenous/ulcerating plaques）

三、其他非藥物相關的皮膚改變

有些皮膚改變跟 RA 伴隨。比如 Felty 綜合徵是跟 RA 強相關。但 RA 是否增加 PG、BD 風險還不清楚。

Felty 綜合徵

壞疽性膿皰病（pyoderma gangrenosum, PG）

皮膚大皰性病變（Bullous diseases，BD）

四、治療類風濕關節炎藥物相關的皮膚改變

1. 皮質醇相關：庫欣綜合徵、黃斑性紫癜和萎縮紋、皮膚萎縮與脆性增加

2. 甲氨蝶呤：突發結節

3. 非甾體消炎藥：假卟啉症、中毒性表皮壞死性鬆解、固定性藥疹

4. TNF-α阻滯劑：白細胞破碎性血管炎、銀屑病樣皮炎、掌蹠膿皰病、蕁麻疹、血管性水腫、過敏性反應、注射性部位皮損、間質性肉芽腫皮炎、皮膚型紅斑狼瘡（亞急性＞慢性/盤狀）、皮肌炎、突發結節

5. 來氟米特：中毒性表皮壞死鬆解症、突發結節

6. 託珠單抗：掌蹠膿皰病、暈痣

**在這裏不對上述所有皮膚病做詳細討論。**我們主要討論一些常見、需要我們警惕的皮膚改變。

一、類風濕結節

多達 20%-35% 的類風濕關節炎（RA）患者在其病程的某個時候會出現可觸及的結節。有結節的患者幾乎總是存在類風濕因子（RF）。結節常位於受壓部位 (如，鷹嘴)，但也可以表現在任何體表，甚至臟器內（比如肺內）。

大多數皮膚結節無需特異性治療。對於疼痛性結節、妨礙關節活動的結節或影響神經的結節，局部注射強效糖皮質激素和局部麻醉藥的混合劑可能會使結節消退。很少需要手術切除皮膚結節。

類風濕結節，參考 1

類風濕結節，參考 3

二、肉芽腫皮炎

柵欄狀嗜中性肉芽腫性皮炎 (PNGD) 和間質性肉芽腫性皮炎（IGD）是類風濕關節炎 (RA) 常見的皮膚改變。部分學者已經提出一個新名字來概括，即反應性肉芽腫皮炎（reactive granulomatous dermatitis）。但 PNGD、IGD 並不只見於 RA。像系統性紅斑狼瘡，肉芽腫性多血管炎等都可看到 PNGD。

PNGD 的典型表現是：正常膚色丘疹、紅色丘疹。對稱性分佈於伸側，特別是肘部、手指。中央可見伴痂或穿通樣的臍凹（排出了壞死膠原而形成穿通樣的臍凹）。偶見潰瘍形成、蕁麻疹樣改變。

有 81 病例總結：51% 在上肢，27.7% 在下肢，21% 在頭部、或頸部 [1]。

PNGD，參考 1

類風濕樣丘疹，屬於 PNGD 譜系，參考 2

PNGD，參考 4

IGD 典型表現為紅色斑塊，可呈：①條索樣線狀、②大片區域、③環狀改變。

沿腋前線分佈的條索狀 IGD，參考 2

大片分佈 IGD，參考 2

環狀改變的 IGD，參考 2

三、嗜中性粒細胞皮膚病

嗜中性（粒細胞）皮膚病是一組皮膚病變，具有如下特點：組織學檢查可發現存在主要由中性粒細胞組成的大量表皮、真皮或皮下浸潤，但沒有感染的證據和明確的血管炎。

由定義可知，這是基於病理學的一大組疾病的集合。嚴格的説，類風濕結節、PNGD、IGD 也可以歸入此列。只是它們還有肉芽腫改變，而被筆者單列討論。在這裏不展開討論嗜中性皮膚病。而是集中討論跟 RA 相關的病變。

1. 類風濕性嗜中性皮膚炎（RND）

類風濕性嗜中性皮膚病（Rheumatoid neutrophilic dermatosis，RND）常見於 RF 滴度偏高的人羣。它的皮疹常為：紅斑狀蕁麻疹樣丘疹、斑塊、結節、大皰或環形皮損。皮疹的直徑小於 2 cm。組織病理學顯示存在密集的真皮中性粒細胞浸潤，但不伴血管炎。可能出現白細胞分裂，浸潤可達脂膜。真皮乳頭可能存在微膿腫。