類風濕關節炎病人會有什麼樣的皮膚改變（下）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-09 12:59
一、特別的類風濕關節炎皮膚改變
1，淺表性潰瘍性類風濕性壞死（Superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis，SURN）
有些醫生主張 SURN 歸入嗜中性皮膚病，也有歸入血管炎。
頗似類脂質漸進性壞死的 SURN，有活動性類風濕血管炎。參考 2
2，壞疽性膿皰病（pyoderma gangrenosum, PG）與 Fetly 綜合徵
PG 是痛性潰瘍性嗜中性皮膚病。PG 跟潛在的系統性疾病有關----雖然部分 PG 找不出原因。而跟 PG 最緊密關聯的就是免疫性疾病，自身炎症疾病。其中就包括類風濕關節炎。PG 可能跟白介素 1 通路異常激活有關。PG 存在多種臨牀變異型，包括經典型、大皰型等多個類型。這裏不詳細討論。
對於類風濕關節炎病人來説，「粒細胞減少、脾腫大、下肢 PG 樣改變」即經典的 Fetly。儘管在今天 Fetly 綜合徵不太常見了。
PG 經典型，參考 2
中央潰瘍，周邊炎性丘疹與膿皰，參考 2
類風濕關節炎併發下肢 PG，參考 2
二，類風濕血管炎
類風濕關節炎（RA）病人在高類風濕因子時，易併發類風濕血管炎 (rheumatoid vasculitis, RV)。類風濕血管炎（RV）是 RA 病人預後不良的徵兆。筆者曾有著《應高度警惕類風濕血管炎》一文，這裏不詳細討論。只説説一些輕症的非系統性改變：Bywaters 損害。
Bywaters 損害包括：甲翳血栓、指趾遠端（尤其是指腹）的紫癜樣丘疹。組織學是小血管白細胞破碎性血管炎。
Bywaters 損害，參考 2
Bywaters 損害，參考 5
三，老年人易患的共存皮膚病
跟很多人想象的不一樣，類風濕關節炎的好發年齡段≥40歲，尤其是50歲到75歲間。而老年人也容易患個自身免疫性的皮膚病：大皰性類天皰瘡（Bullous pemphigoid，BP）。
BP最常見於≥60歲，尤其是70歲以上；60歲以下者很少。
BP主要是存在抗大皰性類天皰瘡抗原180(bullous pemphigoid antigen 180, BP180)和大皰性類天皰瘡抗原230(bullous pemphigoid antigen 230, BP230)的IgG抗體。這種抗體相關疾病，跟類風濕關節炎相似。
目前發現，類風濕關節炎病人似乎有更高的BP發生率。但不肯定是因為它們都隨着年齡而增加，還是因為類風濕關節炎本身所致。
BP的特點是上皮下水皰形成、表皮和/或黏膜基底膜帶免疫球蛋白和補體沉積。
BP前驅期可能出現瘙癢性濕疹樣、丘疹樣或蕁麻疹樣皮損。但注意，至少20%的病人在確診時並沒有明顯的水皰。
常見的皮膚受累部位包括軀幹、四肢屈側，以及腋窩和腹股溝褶皺。但也有30%的侷限性，小腿、肛門生殖區、造口周圍。
筆者已經見識過一些超70歲的老年風濕病人主訴難以控制的瘙癢。這時要高度懷疑BP可能。不可誤診為藥物副反應。
經典BP，參考2
經典BP，參考2
蕁麻疹樣BP，參考2
濕疹紅斑樣的BP，參考2
BP引起頑固性瘙癢，無水皰的非特異性皮膚改變，參考2
四，治療類風濕關節炎藥物的相關皮膚病
1，甲氨蝶呤的副反應
採用甲氨蝶呤治療後，部分類風濕患者會發生類風濕結節數量顯著增加和體積顯著增大，稱為速髮結節。其機制可能是通過作為腺苷 A1 受體激動劑的刺激、從而增強鉅細胞形成而引起。
存在皮下類風濕結節，預示心血管疾病風險增加，也預示心血管死亡、呼吸系統疾病死亡和全因死亡風險增加。發現結節時，醫生應特別警惕患者升高的心血管風險，需要仔細評估並控制心血管危險因素。
甲氨蝶呤誘發的類風濕結節，參考 2
2，非甾體消炎藥
非甾體消炎藥常被用來緩解類風濕關節炎的疼痛。但它除了增加腎病、胃腸出血外，還帶來一個不常見的皮膚改變：假性卟啉症。這點其實在《羥氯喹---針對風濕病的神藥》也有提及。
非甾體消炎誘發的假性卟啉症，參考 2
五，總結
類風濕關節炎是一個常見疾病。但其皮膚改變常常被風濕科醫生忽視。很多風濕科醫生會把這樣的改變誤診為藥物副反應等。從而耽誤了病情。
重視對類風濕關節炎病人皮膚病的識別，有利於我們更好的服務風濕病病人。
補充閲讀：
4，《在走向類風濕關節炎的前夜……》
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編輯：飛騰
題圖：站酷海洛
參考資料：
1，《Dermatological Signs of Systemic Disease》（第 5 版）
2，《Dermatology》（第 4 版，博洛格尼等著）
3，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第 9 版）
4，《Andrews』 Diseases of the Skin Clinical Atlas》（第 1 版）
5，《Fitzpatrick’s Dermatology》（第 9 版）
6， Uptodate 臨牀顧問