説完肺炎，説説支氣管炎（1）-兒童毛細支氣管炎_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-02-15 12:19
在前面幾天，我連續寫了《我們該如何診斷肺炎》、《CT檢查對肺炎診斷是有益的嗎？》、《肺炎病人該如何治療？-----看看有多少顛覆你的觀點》。但遲遲沒有動筆寫：支氣管炎。
因為，支氣管炎其實更難討論，尤其是涉及兒童時。畢竟，對兒童肺炎來説，跟成人的區別要點其實就是：
病原體差異（更多病毒感染，尤其是5歲內）
更不主張X光檢查（有其他更好措施，且放射輻射風險更大）
但整體差別不是很大。首選藥物還是阿莫西林（劑量有差異）；有流感病毒測試陽性則抗流感病毒。只是，成人流感病毒肺炎的初始治療階段應經驗性抗菌治療（這是顛覆我觀念的新觀點），而兒童該怎麼做還不清楚。（參考《肺炎病人該如何治療？-----看看有多少顛覆你的觀點》）
醫學就是這樣不斷否定中前進。
那麼，作為讀者的你會習慣這種否定嗎？本篇討論廣義上的支氣管炎裏的特殊分類：毛細支氣管炎。可能會有很多很多對習慣看法的否定。
醫學就是在不斷否定中前進
一，什麼叫毛細支氣管炎中國很多醫生仍使用「喘息性支氣管炎」這個診斷名詞。但這個做法不對。因為國際上不用這個名詞。
統一、規範的名詞使用便於溝通交流。在名詞不統一下，很容易各説各話，不知所云。
實際上為什麼不用「喘息性支氣管炎」？因為各個年齡段都可能存在伴有喘息的「支氣管炎」。加「喘息性」這個形容詞並沒有任何實質性的指導價值。
毛細支氣管炎（Bronchiolitis）就定義很明確。它指的就是：2歲內兒童主要累及小氣道(細支氣管)的下呼吸道感染。為什麼是2歲內？因為他們的小氣道的確很「毛細」。
注意主要是「細支氣管」那段的病變！
毛細支氣管炎其實主要還是1歲內兒童發生。1歲到2歲相對少見。所以也有學者把它定義在1歲內。但目前主流習慣是2歲內。
從病理上來説，**2歲內兒童的細支氣管很細小。**一旦發生感染，細支氣管的水腫、過多的黏液、脱落的上皮細胞等等，便導致小氣道阻塞、肺不張。
對於更大年齡段的人來説，細支氣管的內徑沒那麼小。炎症發生後不至於那麼突出的氣道阻塞。因此其疾病特徵、治療反應就有較大差異。
這就是為什麼定義出「毛細支氣管炎」！
毛支發生在2歲內，尤其是1歲內兒童身上
二，病原微生物呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)最常見，其次是鼻病毒。再隨其後的有：
副流感病毒、
人類偏肺病毒、
流感病毒、
腺病毒、
冠狀病毒
人博卡病毒
除流感病毒具有實際意義外，並沒有必要篩出其他病毒。畢竟無針對性的抗病毒治療。但需注意，實際上毛細支氣管炎兒童並不見得只有一個病毒感染，多個病毒共存感染也不少見。
大家可能也注意到冠狀病毒。但這裏主要是指幾個經典的冠狀病毒。至今為止的3個高危冠狀病毒似乎並不帶來毛細支氣管炎。哪怕帶來也並不危險。（參考《你需要知道的冠狀病毒知識》、《治療新型冠狀病毒感染的可能性藥物……》）
2009年爆發的H1N1流感病毒在世界範圍內殺死很多人
三，症狀特徵
通常先有感冒樣症狀。比如
低熱(≤38.3°）----注意是直腸測定的結果；（參考《疫情情況再研討-----新加坡抗疫情模式有什麼可借鑑的？》）
鼻塞、
流涕、
打噴嚏
然後1-3天內出現：
咳嗽、
呼吸頻率加快、
三凹徵（肋間、肋下、胸骨上的凹陷）
哮鳴音、
濕囉音
通常起病3-5天時病情嚴重度到頂峯，然而接着病情開始改善。這主要體現在呼吸頻率、用力呼吸、缺氧狀況等呼吸窘迫症狀有好轉。但咳嗽平均持續8-15天，90%在21天左右消退，但約10%可持續4周以上。
毛細支氣管炎的常見危害是：
脱水
呼吸暫停
雖然也有繼發性細菌感染、呼吸衰竭等可能。但可能性很小。尤其是沒有基礎疾病的發育正常兒童。
呼吸窘迫是重要提示
四，診斷陷阱！
對於經驗豐富醫生來説，毛細支氣管炎的診斷並不困難。但初步評估時，有如下之一提示則要警惕：
出生90天內兒童應特別評估
呼吸頻率≥70次/分，缺氧風險大
皮膚髮紺
指脈氧飽和度持續偏低（通常≤95%，但要注意海拔的影響）
三凹徵
鼻翼扇動
醫生查體發現其他重要可疑異常（比如，心臟雜音）
如可以，建議針對有上述任何之一者應考慮肺部超聲評估。如缺乏可靠的肺部超聲評估技能，則可考慮X光胸片檢查（不是必須）。對於病程≥6天時，病情還未改善者也應做此考慮。
還需警惕顯著增高1歲內兒童死亡的疾病：百日咳、麻疹！
1，百日咳
在《被大量漏診的嬰兒殺手病------百日咳》一文裏我就強調大家不可忽視。它的表現的確跟毛細支氣管炎有相似處。如醫生沒有常規鑑別百日咳，則很容易漏診百日咳。
通常，百日咳有突出的強烈咳嗽、特徵性的吸氣哮鳴等徵兆。但在1歲內（尤其是4個月內）兒童身上不明顯。反而表現會更頻繁更嚴重的呼吸暫停、併發肺炎。
瞭解家人是否有強烈、病程較長的咳嗽，這對避免漏診百日咳是有幫助的。
漏診百日咳會增加兒童死亡風險。而且，百日咳有針對性的治療藥物：阿奇黴素（或其他大環內脂類藥物）。如能及早發現就可以避免悲劇。
2，麻疹
經典麻疹表現是不容易誤診的。但現在越來越多不典型的麻疹出現。如果醫生對麻疹缺乏認知，則比較容易誤診。
麻疹的最大危害是繼發性的免疫力下降。從而增加未來細菌感染、病毒感染等等風險。這種獨特的繼發性免疫力下降是絕無僅有的！
百日咳是飛沫傳播，麻疹是空氣傳播！
五，治療
簡單的概括：沒有藥物可治療。
這個病是一個經典的自我康復疾病。**醫生、家長要做的就是支持、支持、支持。****直到孩子自己康復。**很多看似有用的治療措施，很可能增加副反應，增加死亡率。因此，不治療=最好的治療。
不需治療，但需要如何支持呢？
**1，保證營養、保證不脱水。**對於6個月內兒童，主要是喝奶；6個月以上可適當喝水。過多喝水可能擠壓胃容量，導致營養不良。這點要小心。
2，鼻腔清潔：用温鹽水滴鼻，用負壓吸出。從而減輕鼻腔阻塞。雖然無高質量證據支持，但也沒明顯壞處。
3，吸氧。有條件可以加温加濕吸氧，保證指脈氧高於90%-92%。當然本身指脈氧理想的孩子不需要。
4，住院的重症病患，可嘗試一次吸入性支氣管擴張劑。如使用後未見效果則不再使用。實際上，如治療有效則並非毛細支氣管炎！其實更可能是哮喘的極早期。但因為區分困難，所以嘗試下看看。
需注意避免的治療：
1，不要吸入激素、支氣管擴張劑
**2，不要霧化吸入治療----不管什麼藥物。**因為增加感染風險，增加喘息風險。
**3，不要抗生素等。**除非確定繼發細菌性肺炎。
4，不要……
再強調一遍：不治療=最好的治療。
補充閲讀：
1，《該如何診斷、治療新冠狀病毒感染？》
3，《兒童感冒樣疾病的診斷與治療（下）》
4，《腺病毒與感冒、咽炎》
……
參考資料：
1，Uptodate 臨牀顧問
2，《2015 NICE指南：兒童毛細支氣管炎（NG9）》