“武漢封城具有史無前例的現代防疫實驗意義”_風聞

來源：@三聯生活週刊

SARS17年後，新型冠狀病毒肺炎再次對中國以及全球的防疫體系提出了嚴峻挑戰。儘管在20世紀，醫學對已知傳染性疾病進行了有效控制，但正如世界衞生組織所強調的那樣，新型傳染病仍是21世紀防疫大敵。新型傳染病帶來的挑戰在哪裏？全球無處不在的超級城市對防疫帶來了哪些挑戰？衞生體制、社會與個人能夠做出何種回應？

記者 | 徐菁菁

受訪者 | 醫學史專家、上海交通大學特聘教授、美國匹茲堡大學亞洲研究中心訪問教授劉士永

三聯生活週刊：從目前的公開數據看，與一些惡性傳染病相比，新型冠狀病毒肺炎的死亡率並不是很高。也有專家指出，大部分患者是輕症。但是，新冠疫情還是給人們帶來了巨大的恐懼和不安。從醫學史的角度，如何理解這種情緒？

劉士永：喬萬尼·薄伽丘的《十日談》，描繪了1348年一羣為了避疫逃入偏鄉的男女，將疫病歸咎於階級矛盾與宗教腐敗，反映出人性面對未知疾病時究責他人的本能反應。武漢封城前後，部分居民“外逃”以避瘟禍，外界對來自武漢者避之唯恐不及，就是《十日談》的現代版，投射出人性面對未知威脅時的本能反應。既然面對未知，恐慌是人性的本能，那防疫就不得不把這層因素納入考慮，並降低其可能的負面作用。

要消除這種恐慌，最重要的是一點是將“未知”化為 “已知”，或至少是“可預知”的狀態。這可以從人類流感歷史的過程中獲得一些啓發：1918年的西班牙流感，就是在未知又新型的情況下傳播的。而在1960年代以後，人類對流感病毒與變異瞭解日增，加上疾病統計愈發精確，流病學家足以推估流行週期與病種特徵，才會有每年不同配比的3或4價疫苗出來。典型案例就是，自2019年入冬以來美國暴發的變異B型流感，雖死亡人數已超越新冠肺炎，推估還將造成近6000例相關死亡個案，卻並未引起社會恐慌，原因就在於流感普遍被認為是“已知”且“可控制”的流行病。

而面對新冠肺炎，人類毫無歷史基礎予以分析，現在的許多推測除了根據病毒本身生物特徵計算外，只能比之於不盡相同的SARS經驗推估。這種科學論證上常態的不確定性，加上社會中SARS的陰影被喚起，大眾、甚至政府，自然不免產生未知的恐慌。

三聯生活週刊：您有一個觀點，19世紀50年代以前，防疫工作經常仰賴“清潔”與“隔離檢疫”兩大工作，焦點是發現和隔離病人。而到19世紀下半葉，由於確定了細菌與疫情間的病理關係，這才將防疫政策的焦點由隔離病人轉變為阻絕病菌傳播。具體來説，這種認識和觀念的轉變如何改變了防疫實踐？

劉士永：這類的例證不少，最常見的就是檢疫法規與行為的改變。

在東亞，1886年，日本暴發全國性霍亂疫情。內務省衞生局將極其嚴格的檢疫與區域封鎖制度引入首都東京，強制居民隔離，甚至是搬遷。二戰以前，乘客罹患法定傳染病或船隻來自疫區時，以麻風為例，如無適當的健康證明，都必須進行絕對隔離。民國初年甚至廣東、廣西，還發生過集體槍殺或活埋疑似麻風患者的恐怖例子。但隨着麻風桿菌的生物特徵與致病機轉的確認，有效藥物的研製，人們可以依據這些知識發展並施行居家治療。遂在1970年代後，既有的絕對隔離法規，乃至於相應設立的麻風村、麻風院，逐漸淡出隔離醫療模式，而轉為居家與門診治療的主流模式。類似的例子非常多。

蔡小川 攝

在病原確定、傳染媒介清楚，與並有快速試劑的發明下，多數法定傳染病從14天嚴格隔離檢疫，逐漸變為自我隔離與居家護理；這就是因為防疫重點轉為消滅病菌，而非染病的人。

值得附帶一提的是，過去，在有效藥物未能出現前，隔離並不如外界想象般地施以妥善治療和安置，其隱含的更多是“坐以待斃、勿禍延他人”的思考。有積極治療、照護意義的隔離病院得是1970以後的事了，而此時也是居家自我隔離興起的時刻。由是可見，確認病原、有效治療，是改變這一防疫模式相當關鍵的技術基礎。

三聯生活週刊：但在面對新型傳染病的時候，我們還是回到了“清潔”與“隔離檢疫”的模式中，甚至於，我們採用了“封城”。我們注意到，這個做法並不是沒有爭議。

劉士永：發現病菌，並針對之加以消滅，成為預防醫學尤其是疫苗、免疫預防或治療上很重要的思考邏輯，但這樣的防疫手段基本上是建立在科學醫學能及時發現並瞭解致病細菌的基礎上。若是病原未明，如何能有效防疫甚至治療？過去細菌型傳染病如霍亂、鼠疫，或是一般的寄生蟲症等能夠逐漸被控制住，其前提是微生物學家能夠了解致病細菌，醫師與藥物發明者能因此發展適當的預防、檢驗與治療藥物。但這個過程花了將近一個世紀的時間。

1910-1911年東北鼠疫爆發時，當時的鼠疫菌檢驗需要7-10天的細菌培養。問題是根據後來醫學史學家推估，1911年肺鼠疫的傳染率R0在7以上，簡單説，一個人可以傳染7個人左右，因此以7天檢驗空窗期來算，已經爆發蔓延了！此外，在沒有抗生素的年代，鼠疫患者只能用支持性治療，一旦營養、醫療不足，當然個案死亡率會提高甚多。驟升的死亡個案與死亡率，又不免造成更新一波的恐慌。

但到了近年來爆發的幾次局部性鼠疫疫情，比如1992年的印度北部鼠疫，一旦知道是鼠疫，醫生便能用已知的方法和藥物治療；就算病因未明且沒有抗生素，單憑現在的常態性支持療法，平均天數也能支持患者超過五天。現代的鼠疫檢驗技術只需3-5天即可識別和控制鼠疫菌，醫界自然能把過去認為嚴重的鼠疫疫情控制在一定範圍內。

我們現在面對的情形是：20世紀，醫學對已知傳染性疾病進行了有效控制，在1980年後人類已經將焦點轉向老年與遺傳性疾病如三高、癌症，或帕金森症等。2003年暴發的SARS疫情是對這波近百年對現代醫學樂觀浪潮的當頭棒喝，隨之而來的禽流感（H5N1）、中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS），甚至是這波新冠肺炎（2019-nCoV），都呼應着世衞組織強調新型傳染病才是21世紀防疫大敵的説法。近幾十年來對冠狀病毒的瞭解多屬動物性傳染病，這也造成一旦這類病毒入侵人體後第一時間在臨牀上難以察覺，醫學屆也需要相當時間才能發現並瞭解其病理特徵。2003年至今，大概也只有6-7種引起人類疾病的冠狀病毒被判斷出來。

三聯生活週刊：我們今天在面對新型傳染病的時候施行“隔離”，還面臨着一個新的問題——現代城市。武漢是一座超大都市，而全球現在有許多巨型城市，它們對於防疫的挑戰在哪裏？衞生專家對於該如何有效進行城市防疫是否還存在爭議？

劉士永：首先，這問題牽涉到現代流行病學如何進行檢疫與防疫。在細菌學的思考下，一旦確認病原菌，就能根據其致病機轉、傳播特性進行檢疫和防堵，甚至是治療。這些基本原則在面對病毒型傳染病時一樣有意義，只是因為病毒致病的基本邏輯還是和細菌不太相同，因此效果有時比較難以確定和預估。如果民眾憑藉對過去細菌型疾病控制的樂觀態度來要求病毒型疾病，過度自信的態度就可能引發過激的失望與恐懼。

從流行病行為學的角度來説，1854年英格蘭倫敦市蘇荷區爆發的一起嚴重的霍亂傳染事件，是現代公衞防疫的先驅事件。該事件中，內科醫生約翰·斯諾通過研究發現，霍亂的傳染源並非是空氣，而是污染後的水源。這一發現深刻影響了19世紀以來的現代公共衞生思潮，並促使政府改善衞生設施。之後，“疫源中心（epic）”被定義為描述有利於感染傳播的地方。需要説明的是，斯諾醫師並非細菌學的前驅者，但從疾病統計與個案的空間分佈中發現個案都與某一支公共給水龍頭有關。斯諾仰賴的不完全是細菌學，而是統計與觀察。

此次武漢被歸類為疫源中心，就是這種思考、分析法下的產物。但相對來説，不管是驗出病菌或統計確認行為疫源中心，都需要有大量的歷史資料作為依據。面對新型疫病，防疫專家面對的是一個未知且動態發展的疫情。“新型”所代表的科學上的無知與未知，加上現代交通工具與羣聚城市的環境，更讓病菌變異風險增加、行為傳染確認變得十分困難。如今，從東京到上海，超大都市（magacity）無所不在。維繫這種超大都市的正是現代的運輸與通訊系統。快速的運輸也是病原流通加速的管道，高度聚集的人口正是細菌變異、交互感染的温牀。

遠征 攝

傳統的隔離方式在SARS出現社區感染時，成為社區隔離封閉的原型。類似做法當時在世界各國都出現了。但2007年以後有越來越多的研究也發現，都市的許多公共下水道、排污風管，甚至是家户棟距不足，其實都讓傳統隔離社區成效不彰。因此有學者就認為，SARS的疫情下降，恐怕跟氣候因素及病毒本身的衰變有更大的關係。

於是新的問題來了，社區隔離的基本單位應該是什麼？傳統上以人口分區(村)居住隔離的思考顯有不足，那是否以公共運輸和管線為單位？這恐怕也有所不足。以上海為例，我曾計算過1930年代上海人平均通勤工作的距離是3.8公里，平均家户取水半徑都在一公里內。現在這距離光是地鐵兩站間與公共自水管道長度都不止，一旦感染者進行日常移動或污染水源釋出擴散，其影響必然超過地表的行政分區與小區範圍。因此當時針對蘇州河、黃浦江沿岸居民做防疫區域管制，甚至是隔絕某些地區的水源是有防疫作用的；現代這樣的做法顯然就力有未逮。另外，也可以SARS期間的香港小區封閉研究來看，住户大樓公用通風管、公共排污糞管都曾檢出病毒，成為最初分樓層封鎖無效的原因之一。

三聯生活週刊：那麼現在國際上在應對大都市防疫方面有哪些通行的做法？關注的重點是什麼？

劉士永：當前有關防疫的討論經常都會以戰備的模式思考。要説明一點的是，“檢疫”主要是防患未然，而“防疫”則講究的是疫情發生後的制敵機先。據我所知，美國有一套戰時防疫的基本模式，大致上借鑑了過去毒氣戰的經驗以及核生化防護的概念，要求將防疫視同作戰。現行CDC的檢疫與防疫規範，也被搬到海外戰場與歸鄉軍人，甚至是NASA的宇航員身上。其中具體細節非常繁複，不妨參考一下1999年電影《病毒》（Virus）和2011年的《感染：入侵開始》（Infections），都能看到實際運作的部分片段。日本為應付關東地區發生直下型地震有一套應變模式，裏面也有一些分區防疫的思考。這些思考除了考慮硬體建設外，也關注了非常多的對於其都市運行模式和城居人口移動的基本數據。而這些經常性收集的常態數據正是讓防疫應急措施有效、準確性的關鍵。這些不完全是預防醫學裏的病毒研究，更多的是社會行為學、人口學，甚至是醫學史、疾病史的理解及運用。

現代都市主要是依賴數字管理，防疫也是如此，如何擴大必要資訊的收集，強化公眾對官方統計的信任，乃至於加速防疫反應時間（而不是完全根據醫學檢驗時間），都是過去20年來公衞學界的討論重點。

三聯生活週刊：您如何看待武漢“封城”的意義和作用？

劉士永：武漢封城具有史無前例的現代防疫實驗意義。我們日後可以通過檢視它去釐清：是否可以沿用傳統交通阻絕、區域隔離的方式，來處理巨大城市的疫情擴散。前面提到過傳統分區封鎖在SARS期間已出現諸多困難，是否該更擴大封鎖至全城，人們很難不這樣考慮。再者，儘管此次新冠肺炎與春運的關係尚未見具體研究，但以國內高鐵速度之快、當前自駕的便捷，人們不得不考慮擴散加速這個問題，由此設立阻絕點（封城）也是選項。

蔡小川 攝

目前看，封城的效果及影響初現。從相對好點的角度來説，武漢作為主要疫源地的形象建立起來，是有助於周邊地區和國家做有效防堵的。但從全球防疫的角度看，其實仍存在一些其他的問題。新冠肺炎的醫學確診方式主要是透過病毒核酸檢測，但究竟哪些疑似個案需要進行採檢，卻與各國家與地區的衞生主管機關所定的“疑似個案”標準有關。

​台灣地區之前將14天前的中國大旅遊史或居住史當作流行病學條件。只有符合上述流行病學條件，並出現特定臨牀症狀的個案，才會採檢送驗是否為新冠病毒感染個案。倘若是14天前只去過例如日本或泰國旅遊，回國後雖出現類流感症狀的患者，一般來説醫療機構只當成流感處理。

採用類似作法的還有日本、南韓，東南亞等地。但一些歐洲國家，如英國，則將包括泰國、日本等地的旅遊史都當作是需要進一步採檢送驗的可能個案（possible cases）。這個差異與與各國防疫衞生主管機關對其他國家疫情風險有不同評估的結果有關，也可能與考慮旅遊人口總數與各自的防疫能量有關，但這也可能會影響“確診個案”被“發現”的比例，甚至無意中隱匿新冠肺炎發生社區感染的可能性。

主要的關鍵恐怕還是在於WHO統計各國流行狀況時，對於各國如何界定疑似個案，好像並沒有統一的標準。在這種對新冠肺炎臨牀疑似病例分類的模糊情況下，具體的城市、國家，乃至於區域，都會在全球防疫網的思考中成為一個“點”，而各自加以考慮是否加以封鎖。2月之後許多國家宣佈對中國航線中斷，其中也有類似的思考。

三聯生活週刊：世界衞生組織強調新型傳染病才是21世紀防疫大敵。面對這個大敵，我們還有哪些功課需要補足？

劉士永：我們需要重新檢視我們的公共衞生體系。以台灣地區和大陸過去在公共衞生上的成就來説，兩者有許多相似之處。在1950到1970年代，兩岸公衞體系都曾在疾病——尤其傳染病——防治方面身經百戰，卻也成果輝煌。霍亂、痢疾、瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒麻痹等傳染病在台灣地區消失或受到控制；而大陸也成功消滅性病，控制鼠疫、瘧疾、血吸蟲病、霍亂、天花、白喉、肺結核等疾病。

中華人民共和國建立的前30年，公衞體系政策遵循以預防為主、醫療為輔的原則；而台灣地區則是以“預防勝於治療”為最高指導方針。但後來醫療為主、預防為輔的原則，漸漸主導了兩岸的公衞政策走向，兩岸的公衞體系在過去數十年間，都經歷公衞體系醫療化、醫療體系商品化、市場化、擴大化，公衞體系因而嚴重弱化，而社會與政府更側重於醫學或醫療防治的本身。

我想強調一點，公衞的重心一直都在防患於未知，備戰於平時。而預防醫學則是殲敵需明確，或防堵於疫病發生後，兩者的思考相當不同。公衞防疫的現代版，不該只是預防醫學的借鑑或藥方，還需要涉及教育、行為、甚至是衞生文化的多方面思考。

猶記得SARS剛消失時，世衞秘書長呼籲世人要從戰“疫”中，學習面對未知傳染病應有的基本衞生習慣和態度。但從2003年到當前的新冠肺炎，社會大眾與政府恐怕都還是以面對舊傳染病控制的心態處理，如現在寄希望於肺炎新治療藥的問市，其實這些都過度簡化了新藥開發與病毒檢驗的複雜與耗時。許多民間做法也凸顯出一班人分不清空氣傳染、飛沫傳染，與接觸傳染的差距。我們還需要實現衞生現代性（modernity）。

三聯生活週刊：怎麼理解衞生現代性（modernity）？

劉士永：衞生現代化（modernization）與衞生現代性（modernity）是兩組課題，前者涉及到制度、教育，與社會規訓，而後者重視的是自我規範、民眾及政府的自覺。

舉例來説，中國富裕後，中產階級重視養生，於是傳統與民間各種養生偏方都跑出來了，吃野味顯然不是西方衞生的概念，卻可能符合中國傳統養生法。但個人養生卻未必是公共衞生需要的。早期日本、現代俄國、南韓都也有過類似問題，但他們逐漸把傳統的清潔觀與現代衞生習慣融合。如何去融合的過程是現代化，融合後的結果是現代性。

另一個傳統文化觀念與公共衞生衝突的例子是，中國人強調勤勞的價值，抱病學習與上班是受人肯定的，但在傳染病防控上卻是大忌。當1918年西班牙流感時，日本——另一個強調勤勞的價值的國家，就在學校假期過後讓全國羣聚感染瞬間爆發六倍多，這其中許多的傳染源頭，都是來自於不願曠課的好學生。如果復工開學，必須做好防護措施。

本次疫情還有一個現象，中國人，包括台灣地區與海外華人都類似，我們戴口罩是為了防疫，怕吸入病菌，因此都是疫情爆發感到害怕才帶。人們的心態則是有口罩就多份保護，出門逛逛都無妨。而在西方，人們戴口罩是防止自我傳播病菌，因此是醫療建議或自我為公眾負責的表現。這種現代衞生的自覺如何建立的？

除了科學醫學的進步，我們們還需要訂定現代衞生教育、調整個人身體與國家民族的關係，改造傳統社會與文化價值。簡言之，公共衞生要面對的不只是病，而是致病與傳染的人的因素。

事實上，每年春運與長假期間，返鄉或返校、工作崗位後都有某些疫情升高的現象，其實這這些都是可以預測的。如何從這些歷史數據與經驗中，學習到自主管理的必要性，甚至是留心個人價值與公共利益、風險的關聯性，恐怕是我們在大疫過後，深入思索中國如何發展衞生現代性的一個關鍵環節。