中國醫療又到歷史關口, 不能再把它當作交易來做了 | 文化縱橫_風聞

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✪ 唐金陵 | 曾任香港中文大學流行病學教授、北京大學特聘教授

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**【導讀】**在過去一個世紀裏，伴隨着現代醫學的迅速發展，以及慢性病取代傳染病成為人類的主要殺手，以診斷和治療為重心的臨牀醫學，逐漸取代了以預防為重心的公共衞生，成為醫學活動的中心。在這樣的背景下，如本文作者所言，公共衞生在理論和實踐上出現嚴重分割，進而制約了公共衞生的整體發展。另一方面，隨着趨利的資本力量越來越多地進入醫療領域，以及現代臨牀醫學越來越技術化，人們開始懷疑醫學對人類健康的真正作用。在這樣的背景下，重新調整醫學的工作範圍和實踐模式，重新賦予公共衞生新的更大使命，已迫在眉睫。面對21世紀醫學轉折的重大關口，作者呼籲，醫療衞生服務就像我們的血液一樣，它太珍貴、太重要又太容易腐敗，不應該把它作為交易來做。公共衞生的利他主義精神和政府主導特徵，依然是應予堅持的核心價值。

文章轉自“北京大學科學技術與醫學史系”，僅代表作者觀點，特此編髮，供諸君思考。

疫情肆虐下的公共衞生回望與思考

公共衞生是一門為提高公眾健康為目的、從羣體視角出發認識健康、疾病及醫療衞生服務相關問題的、並採用羣體手段解決有關問題的科學和藝術。

公共衞生因人類病苦而誕生，為所有人健康而立命，在社會危難時刻壯大，這是公共衞生最簡明的歷史。公共衞生骨子裏含着利他主義精神，從來都不是單純的醫學問題。

幾千年來，傳染病是人類的主要殺手，直到上世紀初，人類一直沒有有效治療傳染病的方法，通過衞生措施預防傳染病是人類有效應對傳染病的唯一法寶。20世紀初，現代醫學發端，疾病譜改變，人類應對疾病的策略和手段轉型，臨牀醫學崛起，衞生開始式微。

然而矛盾的是，人們並沒有對新的強大的以個體治療為核心的現代醫學模式感到滿意。相反，21世紀，醫學迎來的是質疑、不滿和批評。在醫學困惑和受到質疑的時候，以羣體、公益和預防為核心概念的公共衞生正在迎來一個新的發展契機。

▍衞生起源於傳染病的預防

在醫學早期漫長的發展過程中，人類面對的疾病主要是傳染性和感染性疾病（包括寄生蟲病，以下統一簡稱傳染病）。但是，300年前，人類還沒有顯微鏡，看不到細胞、細菌和病毒；100多年前人類也不知何為蛋白質，沒有免疫學，也沒有抗生素和疫苗。醫學沒有儀器，沒有影像，沒有化驗，沒有現代意義的基礎醫學，也沒有有效的治療傳染病的方法。在現代醫學誕生以前，人類只能通過五官的直接體驗，只能從外界和宏觀的角度，尋找傳染病的原因，尋找預防傳染病的方法。

由於多數傳染性疾病從暴露到發病時間短，病情發展快，症狀體徵明顯，病死率高，病因和發病之間關聯度強，因此人們可以通過簡單、快速的觀察建立因果關係，進而採取預防措施。古代病因的瘴氣説是人類認識傳染病病因的集中體現。廣義地講，瘴氣説把病因指向了人體的外部宏觀環境，潮濕、骯髒是一切病因的主要特徵，骯髒的環境、潮濕發臭的空氣、異味渾濁的水、發黴腐爛的食物等都可以致病。衞生的最初含義就是對應潮濕、骯髒的一個概念：幹、淨。

因此，衞生的直接目的就是養成一種幹、淨的習慣，創造一個幹、淨有序的生活和居住環境，而後者首先涉及空氣、水、食物和住所。在工業革命以前，污染環境的主要來源是與人、動、植物產生的有機物垃圾，尤其是人糞尿；衞生主要是防止、消除或規避這些垃圾對水源、食物和居住環境的污染。在成千上萬年的實踐中，人類積累了大量的經驗，找到了很多有效的方法，並把這些經驗和方法的集合叫做衞生。

由於人類對傳播迅猛殺傷力高的傳染病的恐懼和重視，由於傳染病的病因多是眾所厭惡的骯髒的東西，由於衞生措施往往同時可使很多人在短時間受益，衞生措施具有很高的公益性，常成為社會關注的問題。因此，在強調個人衞生的同時，衞生往往是政府組織的社會行為，具有羣體性或公共性的特徵。

《1848年公眾健康法案》

1831年霍亂從英格蘭北部港口登陸，迅速蔓延至倫敦等各大城市。患者之多、死亡率之高，引起了嚴重的社會恐慌。1848年英國霍亂再次大流行，英國議會通過了人類歷史上第一個公眾健康法（The 1848 Public Health Act）。該法案明確規定，由中央政府設立專門機構對窮人的健康和社會福利承擔責任，提高社區應對環境和供水衞生問題的能力。《1848年公眾健康法案》是人類歷史上第一次從現代意義上對保障公民健康進行的立法，其實質是對公共衞生的立法，從此衞生學和公眾健康學合流，標誌着現代公共衞生時期的到來。

▍20世紀的公共衞生大事件

1948年，也就是《1848年公眾健康法案》100年以後，英國建立了國家健康服務體系(National Health Service)，利用税收和國家保險的籌資方法，為全民保障完全免費的基本醫療衞生服務。從關注和保障民眾健康的意義上講，英國國家健康服務體系的建立是人類有史以來所採取的最大規模的、最全面的、最公平的、最具有代表意義的國家衞生福利政策，為很多國家樹立了典範。如果説公眾健康作為一門學問是對公眾健康的關注，那麼英國國家健康服務體系的建立是公眾健康學歷史上另一個重要的里程碑。倫敦經濟學院前院長、經濟學家威廉﹒貝弗裏奇(William Beveridge)是英國國家健康服務體的重要推手，而這個體系的建立更多的是出於社會、政治、經濟和倫理的考量。

美國1938年通過的《聯邦食品、藥品和化妝品法案》也值得公共衞生界的分析和重視。與英國《1848年公眾健康法》一樣，從羣體角度出發，立法是保護公眾健康的一個十分有效的手段。20世紀初，人類開始嘗試使用磺胺治療感染性疾病。1937年，美國107人在服用以二甘醇作溶劑的磺胺酏劑後死亡，造成了著名的磺胺酏劑致死事件，該事件直接催生了美國對食品、藥品和化妝品安全的立法。雖然美國食品、藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)成立於1906年，但是1938年以前美國的食品藥品法並未要求對新藥進行安全性論證，磺胺酏劑致死事件後，1938年美國通過了《聯邦食品、藥品和化妝品法案》，規定所有新藥上市前必須通過安全性的審核。1962年，進一步要求藥品不僅要有安全性，還要證明有效才可銷售。美國通過立法對藥物的療效和安全性進行把關，成為守護公眾健康的另一道重要盾牌。

1948年，以全世界人民獲得儘可能高水平的健康為使命的世界衞生組織成立。1977年，在第三十屆世界衞生大會上，該組織提出“2000年實現人人享有健康”的世紀目標，呼籲世界各國將此作為衞生事業發展的目標，並在1978年的《阿拉木圖宣言》裏提出初級衞生保健是實現這個目標的關鍵策略。《阿拉木圖宣言》還認為，健康是每一個人的基本權利，不因種族、宗教、政治信仰、經濟和社會環境而不同。從全球的角度關注和促進全人類的健康，也構成了20世紀末興起的全球健康(global health)的基本理念和使命，使公眾健康學走上了更大的舞台。

▍現代公共衞生的問題

20世紀70年代後，公共衞生的發展仍然是西方發達國家主導的，有幾個明顯的特徵。一、傳統的衞生理念已深入人心，衞生技術和設施已高度發達，成為社會建設的基礎；二、在西方發達國家，傳染病和工業污染已基本得到控制；三、慢性非傳染病開始流行，現代臨牀醫學和基礎醫學崛起，醫療費用飛速增加；四、人們既希望得到良好的覆蓋全民的醫療衞生服務，又希望控制不斷增長的醫療衞生費用。在這樣的背景下，如何利用政府、社會和集體的策略和手段，不斷提高整個醫療衞生服務的質量和效益，已成為政府濟助社會中下階層、促進公眾健康使命的重要議題。歷史又一次把視線投到了具有羣體視野和策略的公共衞生。

然而，目前的公共衞生似乎還沒有準備好去迎接這個新的巨大的責任和挑戰。目前公共衞生的認識和發展存在一個明顯的重要的缺陷：着眼點主要在公共衞生的目的和手段，對公共衞生的理論體系沒着一點兒着墨。如果説公共衞生是科學和藝術的結合，現有公共衞生的定義裏注重的只是實踐藝術。公共衞生的科學部分在哪裏？例如，為什麼要關注全民的健康？什麼是公共衞生的社會、經濟和人文基礎？什麼是公共衞生的研究方法？什麼是公共衞生的決策理論？對公共衞生的理論體系認識不足，暴露了公共衞生髮展的薄弱環節所在。

對公共衞生理論體系的認識不足有其歷史原因。因為公共衞生的面世並非直接源自醫學科學內部，而且公共衞生從來都不是單純的醫學問題，受社會發展和政治需要的驅動，經常是用來調節社會矛盾的手段。雖然公共衞生有着久遠的歷史，但多不在大醫學(更不用説狹義的公共衞生)的責任和管轄範圍之內，例如城市排污供水、垃圾處理、環境污染控制、食品安全、社會保障，等等。在我國，公共衞生在組織上分散在醫療衞生、環境保護、社會保障、住房城鄉建設、愛國衞生運動委員會、紅十字會、急救等很多政府部門。

即使在醫療衞生領域，目前與公共衞生直接對接的是公共衞生學院和疾病預防控制中心，前者側重教育和學術，後者側重執行和實踐，他們構成了公共衞生專業理論和實踐傳承的核心部門。然而，大公衞的實踐遠遠超出了這兩個部門工作範圍，這使得公共衞生的理論與實踐的發展嚴重分割，以及理論體系的發展薄弱、緩慢、混亂，制約着公共衞生的發展。

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例如，在資源有限的情況下，應該針對哪些健康決定因素採取行動，這個有關宏觀衞生決策的問題，涉及政治、經濟、法律、倫理等很多人文學科，這些學科是否應該納入公共衞生教育，是一個值得討論的問題。在這個方面，哈佛大學公共衞生學院目前的學科佈局也許反映了衞生政策、經濟和管理在公共衞生中的重要性。2015年，該學院共設有9個系，分別是生物統計學、環境衞生、流行病學、遺傳和複雜疾病、全球健康與人口、衞生政策與管理、免疫學與傳染病、營養學、社會與行為科學。在大約250個全職教授（含助理教授和副教授）中，作為公衞傳統基礎學科的流行病學和生物統計學佔1/3，新興的全球健康與人口、衞生政策與管理以及社會與行為科學佔1/3，其他傳統公共衞生的4個專業佔1/3。

▍公共衞生與臨牀醫學的命運交替

（一）以診治為重心的現代醫學崛起

20世紀以前，衞生是人類對抗傳染病的主要武器，預防是醫學活動的中心，不是診斷和治療。早期的醫院主要是收容和隔離傳染和精神病人的場所，不是診斷和治療的場所，不是醫生和醫療活動的中心，醫療活動是由很少走進醫院的個體私人醫生承擔的，而且醫院多是由宗教組織為窮人設辦的慈善或“社會福利”機構，不是政府組織的健康服務機構，更不是通過治病來盈利的托拉斯。

20世紀，現代生物醫學崛起，慢性病取代傳染病，癌症和心血管病成為人類的主要殺手。面對慢性病，針對傳染病的衞生手段無能為力，危險因素多是人們喜愛的東西，預防短期內也看不到效果，再加上個體診斷和治療技術的突飛猛進，以及資本對醫療活動的介入，人類開始把注意力轉向臨牀，治療成了現代醫學活動的中心。

現代臨牀醫學的進步得益於現代科技和基礎生物醫學的發展，二者同時崛起是20世紀醫學發展最重要的特徵之一。今天我們醫學實踐中使用的絕大多數測量技術和治療方法都是20世紀的科技成就。如果説，公共衞生是向人體外部和宏觀世界的探索，基礎生物醫學則是向人體內部和微觀世界的探索，是向着與關注人體外部世界的公共衞生相反、互補方向的探索。公共衞生與臨牀醫學的命運也因此開始交替。

基礎生物醫學的發展得益於16世紀的科學革命。16世紀中葉以布魯塞爾醫生安德烈·維薩里對人體構造的研究，17世紀初英國醫生威廉﹒哈維對血液循環的研究，是人類向人體內部結構探索的開端。向更微觀世界的探索更得益於17世紀中葉顯微鏡的發明。有了顯微鏡，人們就可以超越肉眼的觀察能力，向着微觀世界探索。1673年荷蘭人安東·列文虎克第一次用顯微鏡觀察到了細菌。1867年，德國人羅伯特·科赫直接證明了細菌可以致病，1892年俄國生物學家德米特里·伊凡諾夫斯基關於煙草花葉病的研究證明了病毒存在的可能性，1931年德國工程師發明了電子顯微鏡，使得人類第一次可以看到病毒的存在。19世紀，生理學、生物化學、免疫學等其他生物醫學基礎學科相繼發端。

科赫對炭疽病和炭疽桿菌關係的研究具有重要的歷史意義，它證明了疾病細菌學説的合理性，標誌着人類開始向微觀世界和人體內部尋找病因和解決方案的開端。1928年英國人弗萊明發現了可以治療細菌性感染的盤尼西林，1933德國人格哈德·多馬克證明了磺胺可以治療由葡萄球菌引起的敗血症。1950年人類第一次可以規模性地生產和應用疫苗（脊髓灰質炎病毒疫苗），揭開了人類大範圍使用疫苗控制傳染病的序幕。可有效治療傳染病的抗生素的出現是現代臨牀崛起的重要因素之一。

19世紀末，人類發現X-線，醫學影像技術發端。20世紀中後葉，CT、正電子攝影（PET）、核磁共振成像（MRI）、內窺鏡、激光、超聲波診斷儀等診斷技術出現，對窺測人體活體內部提供了前所未有的方法和手段。1953，詹姆斯·沃森和佛朗西斯·克里克發現人類基因的核酸分子結構，1968年Messlson發現限制性核酸內切酶，分子生物學誕生。

(資料來源：Google Ngram Viewer)

影像學和實驗室測量技術的發展引發了醫學檢查和診斷能力的革命。與此同時，現代製藥以及麻醉和外科手術技術也取得了史無前例的進步。二戰以後，在現代科技的支撐下，臨牀醫學開始崛起，公共衞生開始走下坡路，與癌症和心血管病有關的臨牀學科成了醫學實踐活動的中心。從英文書籍（主要是非專業書籍）記載中也可以明確地看出這一點。在20世紀兩次世界世界大戰期間，相對於臨牀醫學，公共衞生得到了社會前所未有的關注。1950年以後，社會對臨牀的關注開始上升，對公共衞生的關注開始下降，這個趨勢一直維持到今天。由於美國的引領，20世紀醫學發展的另一個不可忽視的特徵是，大量資本湧入了醫療衞生相關的行業，包括製藥、醫療器械、診斷試劑、醫療保險、甚至醫療服務的提供。資本的趨利性與公共衞生的利他性之間衝突的發生將成為必然，是20世紀末醫學突出的景象。

（二）現代醫學的困惑與質疑

在現代醫學開始亢奮的時候，1977年，洛克菲洛基金會前總裁約翰·諾爾斯《做得越好，感覺越糟》一書出版，對美國醫療服務的問題提出了的質疑。30年後，諾爾斯的擔心仍然在繼續。2000年，羅伊·波特在《劍橋醫學史》裏開篇寫道：“在西方世界，人們從來沒有活的這麼久，活的這麼健康，醫學也從來沒有這麼成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿。”醫學出了問題，不是因為她的無能，而是因為她的昌盛。當衞生退到幕後臨牀走到前台的時候，醫學前進的步伐太快了，以至於跨出了醫學舞台的邊沿。

當血壓升高、血脂升高、血糖升高、骨質疏鬆、婦女更年期都被視作疾病開始被治療的時候，當人們開始廣泛使用維生素預防癌症和心血管病的時候，當人們每年都忐忑不安地進行一次健康體檢的時候，人們開始質疑醫學對人類健康的真正作用，開始批評醫學把人類生活的醫學化，開始暴露製藥業、保險業、醫療器械和實驗室診斷行業在醫學活動中的利益衝突，批評他們用利益綁架了人類的健康、醫療活動和衞生政策。新英格蘭醫學雜誌前總編瑪茜婭﹒安吉爾2004年《關於製藥公司的實情》和吉爾伯特﹒韋爾奇2012年的《過度診斷》是對現代製藥和醫療器械行業批評的代表作。

其實，早在20世紀70年代，人們就已經開始評估醫學對人類健康的真正作用。1976年，英國社會醫學家托馬斯·基翁《醫學的作用》一書出版。該書回顧了英國過去近130多年裏主要傳染性疾病死亡率的變化趨勢，並與相關的基礎和臨牀領域的重大突破時間點進行比較，試圖尋找傳染病死亡率長期變化趨勢的決定因素。以結核病為例，從1838年到1970年，英國結核病的死亡率一直呈現下降趨勢。19世紀初，結核病死亡率高達十萬分之四千，到了20世紀70年代已經降低了90%以上。在這130多年間，有三個重要突破，一是19世紀末結核菌與結核病關係的發現，二是20世紀中鏈黴素發現，三是之後卡介苗的發明。然而，這三個重要突破似乎對結核病死亡率下降的趨勢沒有根本的影響，而且其他主要傳染病也都呈現類似的規律。

基翁認為，人類戰勝傳染病的主要手段不是別的，是衞生、營養和生活習慣。1975年奧地利籍哲學家伊凡·伊里奇在《醫學的限度》更直接對現代醫學“宣戰”：醫學已經成為人類健康最大的威脅。他説：“健康是人類應對死亡、疼痛和疾病的能力。科技可以幫忙，但是發動一場消滅死亡、疼痛和疾病的神聖戰爭，現代醫學已經走的太過了。這樣就把病人變成了消費者和修理的機器，摧毀了人自身健康的能力。”1980年，倫敦大學學院法律學教授伊恩﹒肯尼迪在《揭開醫學的面紗》一書中直指醫學和醫學行業所具有的權利：醫學太注重科技，醫生的大部分決定都是倫理和道德方面的，然而他們卻缺乏這方面必要的訓練。

（三）重振公共衞生的旗鼓

2007年，英國醫學雜誌進行了一項世界範圍內的調查，以確定1840年英國醫學雜誌創刊以後哪些發現和發明對人類健康做出了重大貢獻，結果排名第二的是抗生素，第四是疫苗，都是針對傳染病的。第三是麻醉，是外科發展的重要事件。第一個治療性藥物出現在第十位，是無任何神奇之處的治療霍亂的口服補液法。名列第一的是衞生（sanitation），衞生是人類控制傳染病最重要的武器。

1996年，在一次世界外科大會上，第一個成功進行人類心臟移植的外科醫生克里斯提恩·巴納曾説，真正對人類健康有貢獻的三種人是: 抽水馬桶發明者，壓力泵發明者，以及首先使用塑膠布做房屋地基防潮材料的建築業者。他説：水管匠、鐵匠和泥水匠對人類健康所做的貢獻比所有外科醫生加起來還要多：消滅傷寒症的不是醫生, 而是水管匠……但是，巴納沒有説清楚的是：這些匠人所做的背後的理論就是衞生。

21世紀伊始，對現行醫學模式的失望和批評使得有必要再次嚴肅地審視人類的健康決定因素，重新調整醫學的工作範圍和實踐模式。年齡、性別、遺傳、生活方式、社區網絡、農業、食品、教育、工作環境、醫療、衞生、住房、法律、政策、社會、文化、經濟和自然環境，等等，都與人類的健康有關，醫療保健只是其中一個部分。人類必須對醫療保健活動以外的健康決定因素引起充分的重視並採取相應的措施，這需要賦予公共衞生新的更大的使命。

20世紀是美國引領世界的時代。然而，在保障公眾健康的問題上，美國的模式似乎並不可取。1962年美國醫療衞生服務開支佔GDP的比例為4.5%，1975年為8.4%，2001年為14%，目前約為18%。美國用了世界最高的GDP比例，而美國人的平均期望壽命卻一直徘徊在第35-40位之間，更在古巴、智利和絕大多數發達國家之後。這使得人們懷疑很多時候是否花了錢卻做了無用功。

在我國，傳統的衞生問題依然嚴重，如工業污染和傳染病，慢性病負擔持續上升。如何利用有限的資源保障民眾的健康，是擺在公共衞生面前的一個嚴峻的課題。

在21世紀醫學轉折的重大關口，有必要重温英國社會政策學家理查德·蒂特馬斯對輸血研究的結論，他説：“輸血應看做是一種禮品，而不能做為一種交易”。也許這個結論適用於所有醫療衞生服務：醫療衞生服務就像我們的血液一樣，它太珍貴、太重要、又太容易腐敗，不應該把它作為交易來做。這是一直支撐英國國家健康服務體系的社會理念，也是公共衞生的核心價值觀。

▍公共衞生的歷史轉折點

人類的文明發展史就是人類尊嚴得以不斷提高的歷史。

21世紀，健康被認為是每一個人的基本權利，維護它是公共衞生的使命。預防醫學是如何防止疾病發生的學問。在衞生主導、臨牀弱小的年代，預防是公共衞生活動的主要目的，也是整個醫學活動的中心。在今天診斷和治療昌盛的時代，再提預防有着深遠的意義。

公共衞生源自人類應對傳染病所採取的清潔衞生行動，在人類戰勝傳染病的過程中起到了關鍵的作用。個人衞生措施融入了文化和習俗，公共衞生措施則成了社會有組織的行為，後來更成為政府保障民眾健康的主要手段。從社會的高度關注民眾健康，用羣體的方略提高民眾健康，為21世紀的公共衞生注入了新的理論和實踐內容。

公眾健康是社會發展的基礎，是國家的職責，這個職責通過政策得以實現，而政策受社會、政治、經濟、法律、倫理等因素的影響。公共衞生的發展史體現着人類在社會責任、公正、公平方面的進步。傳統的供水排污性的公共衞生措施已經成為人類生活和居住地區的基礎建設，由國家組織和提供免費的基本醫療衞生服務是20世紀以來國家對公眾健康責任的另一個集中體現。

公共衞生的發展歷史也告訴我們，世界上本沒有公共衞生，公共衞生因人類生存的需要而誕生，是人類用衞生手段對抗疾病的實踐經驗的總結。公共衞生隨着時代的變遷和新的問題的產生，一直在改變着自己的面貌。世界上沒有完美、普適、一成不變的公共衞生實踐模式，適合一個地區一個時期實際需要的公共衞生才是最好的公共衞生。根據當時當地的實際需要，設計和創造最適合自己獨一無二的公共衞生實踐模式，才是公共衞生實踐的精髓。

20世紀，當現代科技把臨牀醫學推向巔峯的同時，醫學也遭受了廣泛的批評和指責。醫學有着幾千年的歷史，現代醫學只不過100年，正處在一個巨大的歷史轉折時期。與社會變革一樣，迷失和困惑的時代同時也是偉大思想湧現的時代。站到整個人類社會和歷史的高度，重新審視人類整體健康的決定因素，重建醫療和衞生服務的秩序，已迫在眉睫。在人類社會如此進步和富足的今天，公共衞生的利他主義精神，公共衞生的宏觀的思想和方略，公共衞生的政府主導特徵，使它會再次為了人類的健康承擔起新的更大的使命。

公共衞生的今天是昨天的延續，與過去有着千絲萬縷的聯繫；公共衞生的今天又是明天的出發點，必然會以各種方式影響着未來的發展。在公共衞生歷史的歷史轉折點上，站着律師、社會學家、經濟學家、哲學家、教育學家、統計學家和醫生，他們賦予了公共衞生廣闊的視野和巨大的活力，並用自己的意志和努力改變了公共衞生的發展軌跡。此次武漢疫情，使中國的公共衞生又走到了一個歷史關口，何去何從，需要全社會的關注與思考，所有思考與審視，也都將是公共衞生明天的一部分。

**本文轉自微信公眾號“北京大學科學技術與醫學史系”****，原題為“疫情肆虐下的公共衞生回望與思考”，篇幅所限，內容有所編刪。**圖片來源於網絡，如有侵權，敬請聯繫刪除。歡迎個人分享，媒體轉載請聯繫本公眾號。