武漢金銀潭醫院院長首次詳解新冠肺炎_風聞

來源：微信公眾號“賽先生”

文章整理：邸利會 

近日，北美華人醫生羣邀請到了院長張定宇，分享了對新冠治療的藥物和治療的經驗：

1. 克力芝是很多一線醫生喜歡的主打藥物；

2. 瑞德西韋臨牀試驗仍在進行中；

3. 危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高）；

4. 血漿療法：對重症病人效果較好；

5. 發現一些病人咽拭子陰性，但肛拭子依然陽性；

6. 新冠肺炎病人病程是由下而上。

1月27日晚，武漢市金銀潭醫院，張定宇在等待危重病人轉運時接到病人心跳停止的緊急電話，抓緊聯繫協調處理。（圖源：湖北日報全媒記者柯皓攝）

身患漸凍症，妻子被感染，自己又身處救治一線，張定宇很難抽得出身。但無論是對於醫生同行，還是普通民眾，感染後的臨牀用藥以及治療，都是極為寶貴的值得交流的經驗。

金銀潭醫院是武漢的傳染病專科醫院，作為院長，張定宇帶領團隊對2019年12月29日轉入的首批7名不明肺炎患者開展了流行病學調查，收集支氣管肺泡灌洗液樣本送檢。他還將抗艾藥物克力芝用於治療新型冠狀病毒肺炎的重症患者。

近日，北美華人醫生羣邀請到了院長張定宇，分享了對新冠治療的藥物和治療的經驗。《賽先生》根據此次分享的錄音整理、略加編輯後發佈，內容未經本人審閲。

內容摘要：

1. 克力芝是很多一線醫生喜歡的主打藥物，可以減少重症向危重症的轉化率。克力芝的主要副作用是胃腸道的，噁心、嘔吐、腹瀉；這個藥在治療艾滋病時沒有這麼強的反應，但新冠肺炎的病人反應很大。另外就是心率減慢，因此服β阻滯劑的要小心，還有和某些降壓藥、降糖藥的相互作用。

艾滋病人服用此藥的，新冠肺炎的感染率有所降低；追蹤了一千多例，只有3-5例感染新冠肺炎。

2. 瑞德西韋臨牀試驗仍在進行中，以2:1的比例給藥，即實驗中用藥的人數是給安慰劑病人的兩倍。雖然是雙盲，但可以看出明顯療效，減少重症組向危重症組的惡化。

3. 危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高）。和禽流感不一樣，後者上膜肺3-5天就可拔管。

4. 血漿療法：對重症病人效果較好，危重症病人能維持較長的血氧濃度。

5. 發現一些病人咽拭子陰性，但肛拭子依然陽性。

6. 新冠肺炎病人病程是由下而上，即病變從肺底部開始，再往上發展（這也許是為何早期沒有上呼吸道症狀），主要是間質滲出，再到肺實變。

抗艾滋藥物克力芝有前途，但要小心不良反應

我主要想先介紹的是我們開展的藥物臨牀研究這一塊，病人來了以後，關鍵就是沒有藥可以用。

最早我們接觸到克力芝（洛匹那韋/利托那韋）來源於中日友好醫院的曹彬教授。他給我們推薦了這個產品，正好我們又是一家“抗艾滋病”的醫院，，我們手上有克力芝。之後，我們醫院很快在通過醫院的倫理審查後，立項發起了一項臨牀研究，就是用克力芝和不用克力芝的進行對比，因為沒有安慰劑可以使用，就做了這麼一個開放的研究。

目前為止，已經入組了將近202例，兩三例有“脱落”，只有198例入組完成。看上去覺得（克力芝）還是能夠降低死亡率，也減少危重病例發生率的。

在研究過程當中，我們採集了病人的肛拭、咽拭以及血標本。採集的時間是服藥前，服藥後5天、10天，如果還病人沒有出院，還有15天及24天的隨訪。肛拭、咽拭以及血標本的一些檢測，還沒開始做，估計我們明天就會討論這些檢測的一個方案，我們留下這些樣本主要是想看病毒載量以及血中抗體的一些變化。

我們對克力芝的使用還是比較有信心的，雖然剛開始的時候對它抱以很大的希望，用到中間的時候，因為一些不良反應又對它有一些疑慮。到現在，感覺它還是一個非常有前途的對抗新冠肺炎的一個藥物。

它的主要不良反應還是胃腸道反應。

胃腸道反應，再就是腹瀉、噁心、嘔吐。我也不知道為什麼在新冠肺炎的病人裏面會有這麼多的胃腸道反應。其實這個藥是在艾滋病人身上在使用，沒有發生這麼多的嚴重的胃腸道反應，雖然有一些，但是病人基本上能夠耐受。在這次病例當中反而很多的病人不能耐受胃腸道反應。

這個藥的另外一個問題就是它導致的藥物間的相互作用。

一些降糖藥或者β阻滯劑和其他的一些降壓藥，這些藥物所產生的一些血藥濃度升高導致的（問題），比如β阻滯劑對血藥濃度增高導致心率減慢。我的一位書記他當時在吃克力芝，同時又在服用β阻滯劑，有一天的心率突然就降到這30-40次，當時把人給嚇壞了，所以我們就特別警惕它的一些（不良反應）。

特別要警惕它的不良反應。不良反應包含胃腸道反應，還有這個藥本身會導致心率減慢，因為它QT間期的延長（是指心電圖中q波到t波之間的時間，正常為0.32~0.44s之間，大於0.44s為qt間期延長）或者因為其它的緣故，所以這一塊可能要特別的小心。

這也是在使用（克力芝）的兩個星期以後，我也在不同的場合提示，我們的同事使用藥物的時候一定要小心。

艾滋病人感染少

關注克力芝，還有一個很重要的原因，是我們在這次的新冠肺炎的疫情當中的一些觀察。

武漢市有將近五千多人在服用抗艾滋病的藥物，因為克力芝是作為艾滋病的二線藥在使用，這些人中只有600多人有服用克力芝。

我們隨訪了將近1000的HIV感染者，1000人當中只有3~5個，確切的數字，現在我記不清楚，我們還在進行，這些人中目前只有3~5個新冠病毒感染者，至少是不到10個人有感染，是遠遠低於普通的市民的感染情況。

另外我推崇克力芝的原因跟我自己（的經歷）有關。因為我有漸凍症，在服用多提阿巴拉維（音譯）藥，用上去以後，反而是我沒有被感染。正好是因為我的妻子被感染了，我跟她有非常密切的接觸，可我沒有被感染，所以我相信抗艾滋病的藥物可能會有抑制病毒複製的作用。

我們目前也準備把現在5000多個HIV感染者的隨訪全部做完。已經做了1000個，把後面的4000多個HIV感染者的隨訪的工作做完後，會有一個比較詳實的證據來證明抗艾滋病、抗逆轉錄酶的抑制劑和蛋白酶抑制劑的聯合使用，實際上是能夠阻止新冠病毒的複製的。

關於阿比朵爾，我們沒有使用經驗，只是專家在媒體上在宣傳，在推崇這個產品，所以我們對這個東西是沒有太多的發言權。我們對它不是特別瞭解。

瑞德西韋的臨牀研究

瑞德西韋是以我們醫院為主展開了臨牀研究。

我們整體的目標的入組人數，重症的病例大概是400多人，輕症有300多人。目前的入組情況，是以2:1的比例來投藥，就是讓活性藥組的人數稍微多一些，安慰劑組的人數少一點。但是臨牀大夫實際上是能夠感覺到哪個藥是安慰劑，哪個藥是活性藥，整體的感覺瑞德西韋的效果還是比較明顯，能夠阻止重症滑向危重症的這麼一個狀況。

重症與危重症的治療

目前臨牀治療的難點關鍵就是在危重症這一塊。

危重症直到目前為止，應該來説沒有好辦法。其實到目前為止，只要是做了氣管插管的病人，很少能夠成功拔管。所以危重症的救治是一個極大的瓶頸。上了ECMO（體外膜肺氧合，俗稱“葉克膜”、“人工肺”）的病人，僅僅就是聽到了中南醫院的彭志勇教授這一塊有個病人是活過來了，其他的沒見着活的病人，特別能夠盼望有一個藥能夠阻止滑向危重症。

克力芝的話，似乎有這麼一個作用，我們有幾個很典型的病例，雖然證據不強烈。有個典型的病例使用克力芝以後，他的整個病程也比較長，整個肺的損傷非常嚴重，到現在為止病人還是不能脱離氧，但是能夠存活下來。他整個肺損傷很嚴重，現在已經在纖維化的吸收階段，到現在為止，還要吸氧狀態下，才能夠滿足呼吸交換。我們推測這種病人的話，他如果當初沒有使用克力芝，很可能已經死亡。

同期我們一個對照的病人，實際上當初也是推薦他使用克力芝，因為他的胃腸道反應，後來沒有堅持服用，只服用了兩天。之後這個病人最後也做了氣管插管，上了人工肺，但是這個病人最終還是走向了死亡。

關於病死率，（我們醫院的）整體數據應該比現在的整個武漢市的病死率要高一些，這和我們收治的危重病人比較多有關係。

血漿治療，是這一段時間我們才開始展開的。

我們目前最長使用的病人也只有5天，總共用了6個病人，有4個是重症，有兩個是危重症。整體感覺還行，怎麼叫還行？一是，血氧的情況得到一些改善；二是淋巴細胞得到一些回升。重症病人的自主症狀，自我感覺比較好，而且也看得到精神狀態也比較好。危重症患者使用了恢復期血漿以後，情況也略有改善，就是説能夠維持到用相同的呼吸參數的時候，血氧能夠維持。因為實際上，很多做了氣管插管的病人，我們看得到它是一步一步滑下深淵，是走向一個不可逆的過程。

核酸檢測假陰性可能是採樣的問題

現在康復的標準還是用的國家第5版的診療方案，就是兩次核酸陰性，病人三天沒有發燒，自主症狀感覺改善，就算是康復。康復以後這些病人，咽拭子是陰性，但是肛拭子（我們）沒有做。

早期的時候我們做過一批病人的肛拭子和咽拭子。不是針對出院的病人，是在院的病人。

那些病人已經是發病十幾天以後了，10天到15天，甚至25天，是住院10天以後的病人。這時我們發現他的咽拭子會是陰性，但是肛拭子是陽性。

實際上很早的時候，當時我們是1月10號和1月15號做了核酸和抗體（檢測），所以這個數據應該是比較完整。我們也把這個數據推薦給了其他的人。現在有些專家開始關注肛拭子的問題，實際上很早的時候，這個現象就存在的。

我們最早期的一個危重病人，也算是我們一個著名病人，他轉來以後，因為已經做了氣管插管，我們是取得他的氣罩的分泌物，做了幾次咽拭。呼吸道的分泌物的核酸是陰性，但是他的肛拭，在他的大便裏面檢出來高拷貝數的病毒的核酸。早期的這些檢測都是和中科院武漢病毒所聯合在做的，就是石正麗研究員下面的另外一個實驗室，周鵬研究員的實驗室裏面展開的。

關於PCR的陽性率比較低的問題，我感覺應該是採樣的問題。這就可以回溯到我們最早的這個病例發現的這麼一個問題。

我們第1組的7個病人，當時是我瞭解到武漢市CDC當時給這些病人做過咽拭子的核酸檢測，檢測全部是陰性。當時是武漢CDC是有能力檢測核酸的。這個核酸當時是涵蓋SARS冠狀病毒的核酸，實際上檢測SARS冠狀病毒。當時如果檢測SARS冠狀病毒的核酸的話，它也應該呈一部分陽性。

所以當時我聽説，沒有在咽拭子裏面找到這個核酸以後，這7例病人我們全部給他做了肺泡灌洗。肺泡灌洗的結果就是武漢CDC和武漢病毒所各有兩個，同時有檢出了兩個病人全部都是陽性。後來武漢病毒所又檢出了另外的三個也是SARS冠狀病毒呈陽性。

再後來一點，武漢病毒所使用其他調整的檢測方法，實際上這七例病人，也就是所有的病人的核酸全部呈陽性。所以我相信，（這些假陰性）應該是採樣的問題。

病變從肺底部開始

但是我們不可能把所有的病人都做肺泡灌洗。病人的感染，冠狀病毒的感染好像是先到肺底，從肺的末端感染，肺泡裏面的感染，感染的病毒足夠多以後才會到上呼吸道，才會到咽部，而不是從上往下。給人的感覺是從底向上。

這個感覺也是武漢同濟醫院的趙建平教授的一個感覺，他讀到放射的片子的時候也是這麼一個感覺。感覺早期這些病人，都只是在肺底上面有一顆一顆幾個病毒的這麼一個感染，成毛玻璃樣的改變，到後來就一片一片的往上面再感染，而逐漸成為了一個叫做是所謂白肺。

而白肺又不同於其它以前的一些滲出性的改變，很主要是一些間質性的改變，這樣導致的病人完全是乾咳。如果沒有合併細菌感染的時候，病人全部是乾咳，它沒有痰，咳不出痰。白肺的改變主要是間質的一些滲出導致的一個實變的過程，而不是真正的滲出性的一個改變。

這又要回到我們剛才説的危重病人搶救。在17年的時候，我們醫院也收治了大量的禽流感病人，禽流感病人的分泌物非常多，你給他上了膜肺以後，很多病人很快在3~5天就可以撤機，而且用上膜肺以後，病人的變化是一天一個變化，它很快開始是白肺，很快肺會變透亮，完了以後逐漸有吸收，5天、6天，甚至一週以後，很多病人都能夠脱機，都能夠退下膜肺。