説説所謂的“零號病人”_風聞

2/18 説下所謂“零號病人”。

這幾天有個文章到處傳，號稱新冠肺炎的零號病人“消失了”，然後以此展開了一個巨大的陰謀論，説病毒是武漢病毒所製造並且釋放出來的blabla。估計你也看到了——最近就沒有什麼關於新冠的故事傳的不快的。

簡單一句話：這個所謂零號病人無故消失、所以預示着存在陰謀的理論，完全是瞎扯。搞清楚病毒的起源和走向，有的是比找零號病人更重要的問題要回答。

1. 在流行病學研究上，人們當然總是希望搞清楚一種人際傳染病最早是從哪個人開始的，這個人被定義為“原發病例”（primary case）。對於這次新冠疫情來説，因為它是一種全新的人際傳染病，那麼primary case指的就是人類世界裏第一個患病並且將疾病傳染給其他人的這麼一位患者。在各種文章裏提到“零號病人”的時候，一般指的其實就是原發病例。

零號病人這個稱呼更多的帶有點流行文化的色彩。其實它的來歷就挺扯的：1980年代美國科學家在研究艾滋病的流行病學規律的時候，認為一位男同空乘人員應該是把這種疾病帶入美國的“原發病例”，還給這個人起了個代號叫“Patient O”（O號病人，大寫字母O）。結果在隨後的傳播中很多人（包括研究者自己）把字母O看成了數字0，所以零號病人這個詞就這麼流行起來，甚至還成了電影和暢銷書的標題。

2. 所謂“消失的零號病人”，最大的誤導在於，它説的好像一種流行病找到原發病例是一件天經地義的事情（所以沒找到那肯定是有陰謀唄）。但是事實上，尋找原發病例從來都是一件特別困難的事情。它最好在疾病爆發的極早期、患者人數非常少的時候完成；它需要流行病學家去識別最早被正式報告的那些病例，然後仔細分析他們接觸過誰、做過什麼、去過哪裏、又可能是從哪裏獲得這種全新疾病的。對於像SARS、MERS、埃博拉、艾滋病這些動物源頭的疾病，一般這種追溯得一直到病毒從動物進入人體的這個時刻才能算是塵埃落定。可想而知，這項工作極大地依賴於流行病學家們對每一位早期案例的訪談和活動軌跡追蹤，工作量很大，但是數據源頭卻不一定很可靠。畢竟讓每位被採訪的患者回憶起自己發病前準確的行蹤理論上就很難做到，更不要説可能還有故意隱瞞和誤導的可能。

就這次新冠肺炎疫情而言，我對於找到所謂的零號病人是比較悲觀的。原因在於這種疾病的特性：症狀總體較輕，存在大量的輕症患者——這些人的症狀和秋冬季流行的呼吸道其他疾病很難區分，他們不一定會去就醫，而就算是就醫了醫生們也很難識別分辨；傳播途徑比較隱匿——潛伏期就有傳播能力，還存在相當大比例的無症狀傳播者。這就讓尋根溯源的工作變得非常困難。其實甚至是SARS和埃博拉這種病情往往非常危重的傳染病，我們至今也無法100%的確認所謂零號病人或者説原發病例到底是誰——因為不管你找到誰，都可以繼續追問一個問題“他/她會不會還有上家”？

當然，如果未來真有科學發現打臉，我會很高興。我只是説，找不到所謂零號病人，根本不值得大驚小怪。

3. 當然，即便存在這些困難，研究疾病的起源和傳播規律仍然是一件非常重要的事情，能夠幫助我們在未來預防、預警和對抗這種疾病。對新冠而言，這種溯源工作至少包含三個層面的研究：一是研究病毒的進化史，搞清楚它從天然宿主蝙蝠到人類世界的路徑，通過什麼中間宿主動物，發生了什麼基因變異，最後在什麼場景下傳入人類世界；二是研究它在人類世界當中的進化史，在人際傳播的過程中病毒的特性是否發生了明顯的定向的變化，有沒有出現比如傳播能力和毒力的變異；三是研究它的傳播規律，從武漢周邊到全世界範圍內的擴散是怎麼實現的，有沒有節點性的“超級傳播者”，有沒有因此導致世界各地的疾病特徵有重要的差別。

在這些研究中，確定零號病人是誰，反而是其中相對不那麼重要的一個部分。

4. 這件尋根溯源的事情現在當然就需要展開。其實目前新冠疫情的發展也提供了很好的多樣化的研究場景（sadly so）。

比如説在湖北之外的城市，也包括新加坡、日本、美國這樣的地方，患者以輸入性為主，二代病例也基本能夠很好的找到和輸入性患者的交集。這些場合特別適合研究病毒的傳播規律。特別是目前世界不同地區採取了非常不同的管控措施，正好為病毒在不同管控強度下，從最早的一位或者幾位“零號病人”開始到大規模流行的傳播規律。

而在武漢和周邊地區，大規模的患者基數和擁擠的醫療資源讓很仔細的溯源工作可能根本無法進行。但是既然疫情爆發在當地，我們可以設想，病毒進入人類世界的切口在那裏，病毒在最初進入人類世界之後如何適應和啓動大規模傳播也是在那裏。所以如果能夠儘可能採集大量患者體內的病毒基因組樣本，比較它們之間的序列差異，可以幫助我們更好的理解病毒在早期進入人類世界之後的進化史。

另一個懸而未決的問題是病毒進入人類的時間地點方式。它的中間宿主動物到底是什麼？是不是新聞上提到的穿山甲（目前還沒有看到數據發佈，但可以參考Liu P et al Viruses 2019）？如果是的話，這種病毒是否已經在穿山甲種羣中穩定存在了一段時間了？作為一種還不能完全人工養殖的半野生動物，穿山甲產業鏈在何時何地和武漢發生了交集？這些也都是需要儘快研究清楚的問題。

5. 由於新冠肺炎的輕症特徵，也由於目前發現的最早一批患者並沒有一個共同的源頭（不都和海鮮市場有關），因此我們需要考慮這麼一種可能性：新冠病毒進入人類世界的時間可能比我們設想的更早、感染的人羣範圍比我們設想的更大。只是在12月之前並未引起我們的主意而已。請注意，在傳染病歷史上，首先被正式發現和報告的患者（所謂index case）和真正首先被感染的患者（所謂零號病人或者primary case）往往並不是同一個人。後者往往比前者出現的早得多。

上述可能性會在很大程度上決定在武漢決戰完成後、下一個階段的防控措施和目標。而這件事最好的確定方法是血清學檢測——用試劑盒在大規模人羣中檢測是否存在針對新冠病毒的抗體。這個指標能夠很好地反映這一羣人的歷史感染率——包括正在發病的人、發病被治癒的人、也包括髮病自愈的人和完全無症狀的攜帶者。

歷史感染率會在很大程度上決定我們能像SARS一樣徹底消滅新冠，還是必須像對待流感一樣接受它的長期存在。目前也確實有一種猜測是武漢和周邊地區可能已經有了一個非常龐大的歷史感染人羣，如果當真如此，那麼新冠的防控目標將會朝着應對流感爆流行的方向轉變。這是一個非常關鍵的決策，當然需要非常可靠的數據支持。這件事刻不容緩，遠比找到一個零號病人重要得多。

6. 順便説句話，最近這個“零號病人”的討論一下子多了起來。在我看來，與其説這是科學討論，不如説這其實反映了一種災難下的羣體心理——找替罪羊。病毒的傳播自有其規律，該發生的總會發生，這個零號病人即便找到，他/她也絕對不是我們應該指責的對象——該指責的是延誤疫情預警和妨礙疫情防控的那些人，這些人的帳我們要一筆一筆算。

還有，災難面前還有一種常見的羣體心理就是找救世主。舉個例子吧，對抗新冠，其實更多靠的是隔離，靠的是傳統的支持治療，靠的是ICU裏醫護工作者隨機應變的綜合治療方案，但是我們明顯在所謂的“特效藥”上寄託了不切實際的希望。這背後的道理，其實和我們希望找到所謂零號病人，是不是有點像？

這兩種心理看起來截然相反，但實際上是同一個出發點，那就是希望為很難理解和預測的災難找出一個簡單符合直覺的解決方案。但歷史上，沒有哪次突發傳染病能夠靠指責零號病人成功預防，也沒有哪次突然傳染病能夠靠從天而降的特效藥徹底消除。這種基於找到替罪羊和救世主的心態，説白了是人對自然規律的傲慢。還是大劉那句話，弱小和無知不是生存的障礙，傲慢才是啊。