在疾病、貧窮和戰亂的環境裏拯救生命_風聞

包好！小栓，你不要這麼咳。包好！

 ——摘自《藥》，魯迅，1919

文章來源丨復旦大學出版社

1919年，一位曾致力於醫學的學生髮表了一篇短篇小説，描寫的是一個由於診治不當而死於肺結核的男孩的故事。當時的中國除去少數大城市的街道衞生之外，無公共衞生可言，而大多數的農村人口治病投醫依賴的是寺廟、和尚和庸醫，可以治病救人的現代化生物醫藥保健只有在少數幾個傳教點才有。從流行病學的角度講，多數中國人依然生活在貧窮、文盲、高生育、高死亡的落後狀態下。故事中的男孩服用了價格不菲的、蘸了死囚鮮血的饅頭，作者通過這一醫療謬論來凸顯多數中國人當時所面臨的嚴峻現實，這個故事正是二十世紀初中國困境的縮影。

二十世紀初的中國衞生困境

經過半個世紀的農民起義、外強凌辱、慘痛失敗和鴉片侵蝕，輝煌的中華文明江河日下。1905年，儒家思想被正式廢棄；1911年，封建王朝統治拉了幾個革命烈士作墊背，之後土崩瓦解了。從此仕族羣龍無首、軍閥馳騁南北、日本後來居上、列強反客為主。中國的文學傳統也難逃亂世的烙印，魯迅在其二十世紀初最負盛名的作品之一《狂人日記》中描述了一個被黑暗人性逼於瘋狂的書生，他在史書的字裏行間讀到的只有“吃人”兩個字，驚愕之餘還心懷性命之憂，他在“日記”的結尾徒勞地呼喊“救救孩子”。

在二十世紀初的中國，救救孩子的呼聲得不到多少響應，兒童正是壓迫、惡疾和弊病的對象。十九世紀的帝國主義和貿易來往加劇了霍亂和鼠疫等傳染病的擴散，然而，魯迅選中了中國民眾為患已久的肺結核作為 《藥》中導致早夭的瘟神，在下文我們將看到，肺結核每年導致百萬之多的中國人喪命，其中不乏兒童，而當局對此不聞不問，袖手旁觀。

正當中國一步步淪為“東亞病夫”時，世界風起雲湧，先後上演了工業革命、第一次世界大戰和俄蘇革命。幾位受過現代臨牀試驗醫學培訓的愛國人士不忍看着中國坐以待斃，這些身居海外的醫學工作者不僅對傳染病有相當的瞭解，而且已經開始在生物醫藥學院教授相關課程。如果日本可以降服病魔，中國的醫療改革者自然不甘落後。

然而為中國的醫療狀況改頭換面談何容易。公共衞生領域的國際對話和立法剛剛起步，英國的公共衞生改革雖然早在十九世紀中葉就開始了，英國衞生部卻直到1919年才成立，當時城市污水和用水系統已基本到位，多數危急傳染病也得到了控制。此時的中國還彷彿大夢初醒，公眾對於公共衞生的需求意識尚未形成。 “公共衞生和醫療服務，與人民的生活息息相關，對於社會的成長跟發展至關重要。”，這段引用自日本國際合作社的陳述在今天看來理所當然，可是在1919年的中國可謂天方夜譚。

一小羣中國醫療改革者以愚公移山的精神直面高病發率、高死亡率構成的挑戰。這些改革者都接受過臨牀試驗醫學（後稱生物醫藥學）的專業教育，他們所受的培訓是基於對病患的縝密觀察、對試驗數據的整理和精微分析以及現代護理、助產學和公共衞生原則。他們的初始教育來自中國、香港地區、日本或遙遠的德、法、英、美、加等，其中有些人受過公共衞生或熱帶醫學領域的高等培訓。

伍連德醫生，華僑，公共衞生先驅，曾平服了一場嚴重鼠疫疫情，並且參與了中華醫學會和《中華醫學雜誌》創建。 

由洛克菲勒資助於1921年成立的北京協和醫學院是醫療改革者的搖籃，還有些人則是在協和贊助的城鄉醫療中心工作時對公共醫療衞生有所瞭解。在十九世紀三四十年代，國民政府的衞生署、醫學院、省級衞生部門、中國紅十字會救護總隊以及戰時衞生人員訓練所培養或聘用了許多在醫療衞生改革中舉足輕重的人物。

幾家傳教機構也培養出了公共衞生領域的領袖人物。齊魯基督教大學醫學院在山東贊助了一家農村醫療衞生站;傳教機構還培育了三四十年代在中國紅十字會和中共根據地從事工作的幾位醫生。傳統中醫也在中共醫療服務中發揮了領導作用，東歐和蘇聯一戰後的醫療改革經驗也在中國找到了用武之地。百川歸海，所有這些涓涓溪流匯成了中國醫療現代化進程的洪流。

改革隊伍中的佼佼者志在通過“公醫”這條途徑來解決低教育人口中普遍存在的疾病和早亡問題，很多人特意選擇了在公共衞生和軍醫領域工作，他們強調防疫、衞生習慣或者廣義上的公共衞生。衞生的重 要性促使國民政府1928年將其國家醫療機構命名為“衞生部”，言外之意就是政府終於形成了保衞人民健康的意識。三十年代早期，紅軍將其軍醫組改名為衞生組，旨在強調預防的作用。

挑戰“五難”

改革者們面臨着哪些具體的挑戰呢？從流行病學的角度講，中國依然處在“五難”的過渡前落後階段:傳染病、迷信與文盲、父權壓迫、戰爭以及將農民視為不外乎勞力和租税來源的頑固觀念。在探討改革者的業績之前，我們先對這“五難”作一個簡述。

傳染病

1945年，據齊魯大學一位農業生物學教授推斷，糞便傳播的疾病致死的人數佔到每年1500萬死亡人口的約四分之一。八年抗戰期間約3000萬—3500萬人死於糞便傳播的疾病，而直接死於戰亂的人數為500萬—1000萬人。根據範日新博士用詞謹慎的調查，1940年至1944年間，桿菌痢疾佔到醫院有錄病例的90%，而有錄數據只是冰山一角而已。他寫道，戰爭期間痢疾的發病和傳播達到空前的程度。當時可供研究工作者使用的統計性數據幾乎不存在，但是類似信息表明戰爭加劇了傳染病的傳播，細菌和寄生蟲感染是比軍事衝突更加殘忍的劊子手。

其他疾病也是中國長期居高不下的患病率和死亡率的重要原因。貧困和營養不良引起的肺結核流行造成年均約90萬—120萬人死亡，其中不乏學生。天花流行造成年均約90萬人死亡，而且多發於幼年。其他直接性的傳染病包括麻疹、白喉、猩紅熱；非無菌分娩引起的婦幼疾病和併發症；瘧疾、斑疹傷寒、鼠疫和迴歸熱等由蚊蟲傳播的疾病;鈎蟲、血吸蟲等寄生蟲病；梅毒和淋病等性病。本項研究將顯示，霍亂、瘧疾和梅毒給整片地區帶來了滅絕性的傷亡。

中國十九世紀三四十年代病發率和死亡率方面令人壓抑的狀況不僅暴露了當時公共衞生和戰爭引起的問題，還凸顯了迷信等滲透生活各個細胞、引發社會病態發展的文化形態，這些文化形態阻礙了改革者們對疫情破壞性的控制和對不良醫療手法的改進。南京屠城固然令人髮指，但危及生命的罪魁禍首卻是疾病、瀆職、無知、貧窮和飢餓。中國在如此環境下忍受了八年抗戰的煎熬，以本已羸弱之軀奮力抵擋日本的現代化部隊。

迷信

迷信是改革路上的一頭猛虎。著名公醫改革者伍連德的話一語中的：

只要人們對於生理衞生法則之義的無知存在一天，只要人們普遍認為各種疾病都是出於大小鬼神的作用而人類只能被其玩弄於股掌之間，公醫領域就不會有真正的進步。

改革者們的頹喪不難理解，他們的攔路虎是兩千多年來書面和口頭傳統中根深蒂固的思想體系，對於大多數中國人來説，寺廟、佛龕、神像和世代相傳的信仰才是庇護鄉里、驅鬼辟邪的吉符。

口頭傳統中存在着形形色色的護佑健康的神靈，以瘟神和地府的閻王為首。

瘟神，司疾之神，中國許多農村地區視之為健康庇佑者。 

瘟神若被人類的不羈行為激怒便會派遣大大小小的瘟鬼到人間散佈 疾病，只有向更高一級的神靈祈求才能使瘟神息怒。其他諸神則主管寒 熱、風疾、眼疾、腹瀉、抽搐、天花、麻疹和鼠疫引起的病痛。1924年發表的一項研究顯示，500條祈求符當中有484條是祈求除病的。

然而真正的作孽高手是那些密密麻麻的小鬼，橫死的鬼試圖引君入甕作他的替身，死於產牀的鬼企圖害死其他產婦，小孩生病也可能是鬼怪作祟，結果驅邪的和尚道士因此飛黃騰達。這些觀念如今看來是無稽之談，可是正如D.C.Graham在五十年代所説，“中國西部人口對於鬼怪的恐怖絕非誇大其詞” 。

迷信的問題不僅限於鬼神崇拜，還跟普遍的文盲現象有關，三四十年代迷信的影響仍如日中天，足以讓受過教育、種過疫苗的人一如既往地支持寺廟的祛病儀式。包括毛澤東在內的改革者們面臨這樣一個問題：現代科學如此優越，廣大民眾為何還要依靠萬物有靈論和謬論來抵禦病魔呢？

而老百姓的想法則是：為何要擯棄對瘟神這樣深得民心而且似乎治病有方的神鬼的崇拜呢? 崇拜瘟神的儀式提倡禁食，阻礙社會商業活動，甚至要求人們閉門不出以防惡鬼。FrancisHsu指出，上世紀四十年代，中國西南部由於日軍細菌戰散佈的霍亂而遭到重創，可是雲南的迷信活動依然如火如荼。這些信仰如此深入人心，鄉民們寧可拖兒帶女背井離鄉也不肯讓身穿白大褂的陌生人給孩子接種疫苗（白色代表死亡）。除了毛澤東發動的打鬼運動的直接作用以外，鬼神的影響簡直牢不可破。

父權壓迫

1911年封建帝國沒落後的中國開始了以無能、武力和貪慾為手段的統治時期，接替封建王朝的是搜刮民脂民膏、燒殺搶掠、強徵暴斂的軍閥政權。毛澤東研究湖南農民運動時將從中央到地方的政治權威稱為束縛中國人民的“繩索”，這條“繩索”最令人窒息的部分是苛捐雜税的殘酷壓榨。

這一時期最嚴重的饑荒發生在1942——1943年的河南。White和 Jacoby在著名的《雷鳴中國》中指出，兩年的慘淡收成之後是顆粒無收，而雷打不動的租税卻如約而至。他們的結論是，3000萬河南人口中的200萬至300萬逃難，同等數目的人口死於疫病，人民的耿耿忠心“被政府的剝削掏空殆盡” 。

毛澤東“繩索論”的第二條反映在地主與佃農關係體現出的封建宗法體系。地主剝削的一個典型方式是將土地税的重荷轉嫁給無權無力的百姓，在危難時刻強收租金、霸佔財產。毛澤東“繩索論”的第三條是父權壓迫，處境艱難時最先落難的是婦女兒童，她們忍飢挨餓，缺醫少藥，甚至淪為奴妾。談到受壓迫婦女所面臨的健康風險，就不得不提及二十世紀上半葉的傳統接生方法及其社會背景，其結果是居高不下的婦嬰死亡率。戰爭中突增的強姦行為在第七章有所描述。

戰爭

有一條“繩索”毛澤東沒有談論到，那就是對普通士兵和義務兵的徵收和管理制度。我們將會討論這些制度的功用及其對士兵和義務兵衞生狀況的影響，這裏只需指出，貧血、營養不良和飢餓是影響士兵和義務兵的典型問題，尤其在抗日戰爭的後期。同樣的問題也給1934年共產黨在江西的抵抗運動投下了陰影。抗戰期間的飢餓問題不僅僅是上層腐敗造成的，也是由於從上至下對後勤供給管理的無能連累了國民黨統治下的軍隊和招募體系。這些問題的源頭即視士兵為靠掠奪為生的人肉炮彈的落後軍事理念。

本書還探討了這一期間雙方如何交戰及其對中國人民生命的影響。現代戰爭無一不殘酷，然而中國內戰和抗日戰爭的慘烈可以説無與倫比。為了剷除共黨，國民黨部隊使用了焦土戰術堅壁清野，將共產黨員幾乎斬盡殺絕。共軍對訓練有素的俘虜實行招降，地主及其民兵則無容身之地。日軍為了懲罰這個“乳臭未乾”的新興政權動用了多重殲敵戰略，包括對市區狂轟濫炸、強化的焦土戰術、生化戰、細菌戰、空襲難民、在戰場或細菌戰實驗室屠殺戰俘、肆無忌憚的姦淫以及濫用刺刀。日軍特別善用攻心計，尤其是在1937年的上海戰役和豫湘桂會戰（“一號作戰”）中通過大批驅趕恐慌難民的方式瓦解民心，數以萬計的難民死於霍亂、痢 疾、瘧疾、傷寒、飢餓和寒冷，死屍堵塞道路阻礙交通，破壞了僅有的衞生條件，傳播傳染病，使醫療體系處在崩潰的邊緣。由於缺乏史料記載，這些殘忍手段造成的死亡難以精確計量。

無視農民階層

二十世紀中國城鄉貧窮而沒有文化的百萬民眾只能在重重壓迫之下苟延殘喘，西北等地區的農民境遇更為悲慘，洪旱之地的老百姓尤其苦不堪言。

1938年6月9日國民政府決堤花園口的異常決定是此類災難的生動範例。決堤的目的在於阻止日軍入侵華中地區，滾滾黃河水一瀉而下， 以迅雷不及掩耳之勢湧入淮河盆地。據報道，洪水淹沒了河南936萬畝 （約合138萬英畝或624000公頃）可耕地，僅在河南就淹死47萬人（約佔河南人口的1.5%），還造成140萬人流離失所。河南、安徽、江蘇三地溺餓而死的人數總計達到89萬。這一策略於一夜之間置200多萬民眾於水深火熱之中，而對於日軍攻佔武漢僅僅起到片刻的延緩作用。儘管國民政府低調處理甚至絕口不提花園口事件，一份國際紅十字會詳盡的親歷者報告將其毋庸置疑的影響昭告天下。這場顛覆性的災難給中國人民帶來的持久創傷，歷史學家、社會學家包括筆者都還只有一知半解。

一部近期的中國電影對於1937年末到1938年年初日軍南京施暴所造成的創傷作出評價，影片從中國、日本和西方當事人的視角寫實地再現了日軍對南京市民實施的獸行，部分表演是取材於當時的照片，銀屏上受害者的痛楚經歷令人戰慄。南京淪陷後人民所遭受的靈與肉的蹂躪在南京戰爭博物館裏觸目驚心地陳列着，而諾貝爾獎得主莫言的小説《紅高粱》也繪形繪色地講述了日軍在華北農村的暴行。

要了解救死扶傷的艱難，我們必須考慮到分娩過程中婦嬰的脆弱、營養不良的兒童、應徵入伍抵禦強敵的青年、淪為奴妾的婦女、被鴉片侵蝕的男女、因洪旱饑荒而四散奔逃的百姓、戰死沙場的千萬士兵、飢病而死的志願兵、被敵兵驅散的大量難民、上百萬的疫病受害者、上百萬的空襲受難者以及為數更多的在貧窮和營養匱乏中掙扎的民眾。對抗戰前夕和抗戰期間病發率和死亡率的可靠估量必須將上述所有情況都考慮在內。

無所不在的貧困對於掙扎在生存邊緣的人民來説是削弱抵抗力的頑疾。

“中國人民的苦難啊！”AgnesSmedley於1937年寫道，“洪水、饑荒、乾旱、戰爭！難以言表的貧窮，時時處在飢餓中的百姓，如何能想象戰爭凌駕於即便在太平年代仍然食不果腹的中國百姓身上？”慷慨陳詞之後， Smedley試圖搶救一個患膿血癥的青年農民，卻被一位北京知識分子這樣勸説，“對這些人的同情無濟於事，這樣的人太多了！”Smedley反唇相譏，“你的意思是我不應該救他？”對方的回答仍是“無濟於事”，這與歷來視百姓為愚民的官方態度不謀而合。

具有諷刺意味的是，十九世紀五六十年代的英屬印度已經開始計算軍事死亡，將其按地區、民族、等級和疾病來區分。1869年，印度衞生專員將確定社區死亡率、確定可預防病因視為醫治之前提。1852年，馬薩諸塞州衞生專員發現農民與市民平均壽命之間的驚人差異，並敦促醫生查找原因。這些都是早期公共衞生研究的基本前提，即收集重要統計數據以引導政策制定，而中國直到二十世紀三十年代還缺乏這方面的信息。