【揭秘】白皮手冊與綠皮手冊：新冠肺炎診斷標準之變_風聞

作者 楊海

編輯 張國

2019年最後一天，幾位醫療專家受國家衞生健康委員會的派遣去了武漢。他們幾乎都經歷過2003年的非典型肺炎疫情，其中不少人都在那場大事件裏令人印象深刻。

一種新的傳染病在等着他們。當天午後，武漢市衞健委發佈了關於新冠肺炎疫情的第一份通報：當地發現了27例病毒性肺炎患者，與華南海鮮市場有關聯。

這種傳染病最初被稱為“不明原因的病毒性肺炎”，直到1月8日，病原被認定為新型冠狀病毒。人們對它的認識從完全無知開始，有一個逐漸深入的過程。

1月16日，國家衞健委發佈了第一版“國家級”診療方案，制定了確診標準。在此之前，武漢作為疫源區，按照前期摸索出的標準來排查和治療。

綠皮手冊與白皮手冊

武漢市一家三甲醫院的急診科主任劉越（應受訪人要求化名）告訴記者，元旦假期後，醫院開了一次會，參會的是科室主任。院領導向他們口頭傳達了一個“不明原因病毒性肺炎”的“上報標準”。

他清楚地記得，院領導拿的是一份“白色封皮的手冊”。

劉越的同事、該院重症醫學科主任井坤（化名）也表示，自己在同一場合聽到了“上報標準”。

另一家三甲醫院急診科主任李夏（化名）也向記者證實，1月3日，所在醫院召開了類似的會議。

“院領導要求這個上報標準只能通過面授、電話，或者微信語音傳達。”李夏説。

這幾位醫生所説的“上報標準”，指的是武漢市衞健委的《不明原因的病毒性肺炎入排標準》。病例達不到這個《入排標準》，就不必上報。

一位知情人士向記者提供了這份《入排標準》。其中規定，患者“具備流行病學史和臨牀表現者”才能夠納入。

其中，“流行病學史”包括4條，患者符合其中一條即可：

1.2019年12月1日以來，長期在華南海鮮市場從事交易活動的商户、僱傭者和工作人員。

2.2019年12月1日以來，發病前兩週內曾在華南海鮮市場加工、售賣、宰殺、處理和搬運等工作三個小時以上的人員。

3.2019年12月1日以來，發病前兩週內曾在華南海鮮市場有禽或野生動物明確接觸史（觸摸或1米以內近距離觀看等）者。

4.與符合病例定義者共同生活、居住、學習、陪護、同病房的人員或未採取有效防護措施的診療、護理的醫務人員。

至於 “臨牀表現”，也分4條：

1.發熱≥38℃。

2.具有肺炎的影像學特徵。

3.發病早期白細胞總數計數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。

4.經規範抗菌藥物治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。

按照《入排標準》，不能明確診斷為其他疾病的病毒性肺炎患者，需要同時滿足4條“臨牀表現”，再滿足“流行病學史”4條之一，才會被納入。被納入之後，患者需要做流感病毒、腺病毒等其他病毒性肺炎，支原體、衣原體肺炎，以及細菌性肺炎等的檢測，“明確診斷為其他疾病的病例”，再排除。

不明原因肺炎入排標準。製圖/李強

1月3日，武漢市衞健委的第二份疫情通報介紹，“疫情發生後，國家和省衞生健康委高度重視，派出工作組和專家組赴武漢市，指導當地開展疫情應對和處置工作”。

但是，中國青年報·中國青年網記者採訪的國家衞健委專家組成員表示，他們並未制定這樣的《入排標準》。

“我從來沒參與過《入排標準》的制定，國家衞健委一開始也不知道這個標準的存在。”國家衞健委第一批專家組一位成員對記者説：“這個標準是武漢後來加進去的。”

這位專家説，他後來才見到了那本白色封皮的手冊，《入排標準》是其中一部分。

第二批專家組一位成員向記者提供了一份綠色封皮的《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》，印有“武漢市衞生健康委”字樣。手冊內容包含《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》《不明原因的病毒性肺炎集中救治工作要求》，以及涉及病原診斷標本採集、病例轉運、屍體解剖等工作的9份文件。

這位專家組成員説，不同顏色封皮的兩份手冊，在認定標準上是有差別的。

前述第一批專家組成員告訴記者，綠皮手冊裏《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》，由他們與湖北當地專家組共同制定，“日期大概在1月3日前後”。

按照綠皮手冊裏的診療方案，“病例定義”一項解釋了哪些患者可以被確定為“不明原因的病毒性肺炎病例”。

“定義”一共有4條標準，分別為：發熱；具有肺炎的影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；經規範抗菌治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。

如果肺炎患者同時具備上述4條標準，且不能明確診斷為其他疾病，則可以被定義為“不明原因的病毒性肺炎（病例）”。

綠皮手冊的標準中也提到“有武漢市華南市場暴露史或有類似病人接觸史”，但並沒有把這條標準作為必要條件，而是作為浮動條件——若病例符合該條標準，則只需滿足前述4條標準裏的前3條，即可定義為“不明原因的病毒性肺炎”病例。

綠皮手冊的《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》。製圖/李強

武漢醫生劉越、井坤、李夏都向記者表示，從未見過綠皮手冊。他們都認為，白皮手冊的《入排標準》過於“苛刻”，不利於早發現、早確診。

記者注意到，白皮手冊與綠皮手冊目錄唯一的區別，是多了這份《入排標準》。就手冊版本問題，記者詢問了武漢市衞健委，未獲答覆。

左圖：綠皮手冊的目錄 

右圖：白皮手冊的目錄 製圖/李強

“按照這樣的標準，我們一個都報不上去”

1月3日的醫院會議結束後，井坤的重症醫學科馬上開闢出10多張隔離病牀，用來收治不明原因的肺炎患者。據他回憶，從第一位患者入住開始，不到3天時間就已經滿牀。

井坤所在醫院制定了一份《不明原因肺炎疑似病例院內報告及診治流程》，在院內報告環節，沒有把華南海鮮市場接觸史作為必要條件。

“他們的臨牀表現太獨特了，毫無疑問就是這個病。”井坤態度堅定，他沒有參照《入排標準》，而是自作主張把這十幾例全部上報給了醫務處和院感辦。

但是，這十幾名病人沒有一個被定義為“不明原因的病毒性肺炎病例”——沒有一個完全符合《入排標準》。

“很多患者沒有華南海鮮市場接觸史，也有發燒不到38℃的，有沒有經過規範抗菌治療的。”井坤説。

他科室的醫生休息室的牆上掛着一塊屏幕，上面是這十幾位病人的監控視頻。

通常情況下，醫生都會用編號區別他們，因為他們太像了：大部分人都處在昏迷中，脖子上插着氣管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在牀上一動不動。

他們的相似點還體現在肺部CT影像裏，“白的，全是白的”。

“就是這樣的病人，也不符合那個《入排標準》。”井坤提高了音量，隨後沉默了幾秒。

武漢的很多醫院執行了標準——據報道，華南海鮮市場附近的優撫醫院，1月上旬發現醫護人員和住院患者感染，但因為患者沒有華南海鮮市場接觸史，不符合診斷標準，沒有上報。

井坤所在科室收治的病毒性肺炎患者，大部分都是從外院轉來，還有些人發病後“已經在外面遊蕩了一個多星期”。

他無視“標準”上報病例的事情很快有了迴響，是來自一位院領導的“嚴厲批評”，“嫌我們報太多”。

後來，醫院有資格做核酸檢測後，他收治的這些病人，超過60%的檢測結果都是陽性——確診新冠肺炎。他告訴記者，剩下的陰性患者，有不少已經接近痊癒，同時還要考慮核酸檢測出現假陰性因素——中國醫學科學院院長王辰也曾指出，核酸檢測試劑質量不穩定，造成很多假陰性。

“按照這樣的標準，我們一個都報不上去。”井坤説。

同樣感到疑惑的還有李夏——所在醫院的兩個院區在1月1日開闢了發熱門診。後來的統計數據顯示，1月4日成為患者數量上的一個拐點。那天的發熱病人多了起來，有102名，“是平時的好幾倍”。

“我們發熱門診太小，已經擠滿了，只能把發熱病人往急診引流。”李夏説。

到1月15日，一天就有261個發熱病人湧進了醫院的急診。這些多到“沒地方坐”的發熱病人，很難被報送至武漢的疾控部門。

“嚴格得不得了，根本沒有一個符合（《入排標準》）的。”李夏告訴記者。這位醫生也曾就《入排標準》向醫院領導提出過疑問，尤其是“為什麼又要求患者必須有華南海鮮市場接觸史”，但沒有得到回應。

“我們所有的準備都不足。”李夏感嘆，“傳染病病房要三區兩通道，病房間還要相隔一定距離，我們都做不到。”

據武漢市衞健委通報，1月11日至1月15日之間，連續無新增病例。

2月18日，武漢市百步亭社區街頭。一排燈籠前的橫幅上寫着“不服從小區封閉管理的要嚴肅依法處理”。中青報·中青網記者 趙迪/攝

中國疾控中心2月份完成的《新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析》，回溯了截至2月11日中國內地報告的所有病例。以發病日統計，2019年12月31日前就有104人感染，15人死亡。

在不同時間，武漢不同醫院的醫生都發現，發熱患者突然多了起來。武漢市第五醫院的呂小紅對記者説，她曾建議所在醫院開設發熱門診，1月6日起，醫院接到了很多疑似病例。

當地著名的武漢協和醫院，不得不把感染科的整個一層樓，改造成呼吸道傳染病隔離病區。

1月23日，武漢確定了第一批新冠肺炎定點醫院。在此之前，眾多無法被定義為“不明原因的病毒性肺炎”或“新型冠狀病毒性肺炎”的患者，各自前往醫院就醫，沒有得到恰當的隔離。

國家衞健委第二批專家組成員、北京大學第一醫院呼吸內科主任王廣發1月8日到了武漢，他隨後得知，當地一家醫院2019年12月肺炎的發生率較往年同期增加了17%。他在武漢工作期間感染了新冠病毒。

劉越管理的急診科病房被徵用為肺炎病人隔離病房前，他們沒收到任何風險預警，“那時我們就戴普通的外科口罩，做常規的呼吸道防護”。

“當時知道有肺炎這個事，但是沒聽説我們醫院有（病人），官方公佈的數據又一直沒有增長，也（説）沒有明顯人傳人，就沒當回事。”劉越告訴記者。“我們急診科尚且這樣，其他與傳染病離得較遠的科室就更大意了。”

1月20日，鍾南山率領的國家衞健委高級別專家組在考察武漢後首次開記者會證實，武漢出現了人傳人和醫務人員感染情況。其中一位神經外科患者感染了14位醫務人員。

在此次疫情中，劉越也是被感染的醫生之一。他回憶自己唯一暴露的可能，是1月6日他們病房住進一名肺炎病人，他在那時沒有得到任何有關危險的提示。後來，他負責的16張病牀，有一次被4個家庭佔據，那時他才清楚地意識到“這個病，人傳人”。

武漢市衞健委在1月11日的通報裏提到，“切實做到早發現、早診斷、早隔離、早治療，集中專家和資源全力救治。”

與國家衞健委反覆提及的早發現、早報告、早隔離、早治療“四早”原則略有不同，在這裏，“早診斷”代替了“早報告”。

國家標準隨着疫情進展幾次更新

與2003年SARS疫情不同，這一次，中國快速分離出病毒毒株，完成了基因測序，並向世界衞生組織分享了病毒序列，供全球共同研究應對之用。此舉受到了世界衞生組織的讚賞。1月8日，病原初步被認定為新型冠狀病毒。

同一天，第二批專家組到達武漢，承擔的一項工作就是對《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》進行修訂。兩天後，中國疾控中心研製出診斷試劑盒，新冠肺炎病毒可以通過試劑盒和RT-PCR技術檢測。

“我見到的是個綠皮手冊，那時出了核酸檢測，所以我們就加了一項‘確診病例’標準，其他部分沒有變化。”專家組一位成員告訴記者。

據這位專家説，很多天後，一位武漢醫生給他打過電話，承認自己當時沒對專家組説實話，明明感染了病毒，也沒有承認。

前述三名武漢醫生向記者説，當時確實增加了“確診病例”標準，只不過是在白皮手冊基礎上增加的，而不是綠皮手冊。

記者在《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》“此次疫情的病例特點”一項中發現以下表述：“大多數收治病例有武漢市華南海鮮市場暴露史，部分病例呈現家庭聚集性發病特點，這些聚集性病例多具有該市場暴露史。”

“我們當時知道已有的病例裏，有小範圍聚集性發病，但是這些人都與華南海鮮市場有關聯。”前述專家組成員説，專家組得出“有限人傳人”的論斷，是緣於他們在武漢得知的信息。

1月16日，國家衞健委發佈第一版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》。至此，武漢市的試行方案停止執行。

這一天，在武漢市衞健委的通報裏，多日“無新增病例”後，新增了4例。

國家衞健委第一版方案裏，對“觀察病例”（後改為“疑似病例”）的定義，“流行病學史”一項都是與“武漢”關聯，而不是華南海鮮市場。“臨牀表現”規定了“發熱”，但沒有具體體温標準。

此後，國家標準隨着疫情進展，幾次做過修改。武漢大學中南醫院醫學影像科副主任張笑春曾提出，核酸檢測不排除假陰性，建議將CT影像作為診斷方法。後來的標準採納了此類意見。

2月12日起，湖北地區的標準進一步放寬，首次將“臨牀診斷病例”納入確診病例，一天新增了14840例，臨牀診斷病例就有13332例。國家衞健委副主任曾益新説，增加臨牀診斷病例，目的是便於患者早診早治早隔離，接受規範化治療，提高救治成功率。他表示，“因為設立這個項目，病例數確實有提高，這真實反映了武漢的情況”。

2月19日，國家衞健委發佈了第六版診療方案。在最新版本里，取消了湖北省和湖北省以外其他省份的區別，統一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。

根據國家衞健委2月20日上午的通報，2月19日全天，武漢新增確診病例615例，湖北另有4市新增13例，但由於10個市州對確診病例中的原“臨牀診斷病例”進行核酸檢測，將核酸檢測結果為陰性的病例從確診病例中核減，共訂正核減279例，因此湖北公佈的新增確診病例為349例。這是多日來，湖北單日新增病例**首次回落到三位數——**隨着認識不斷深入，國家標準不斷改進，“應收盡收，應治盡治”的目標也日漸接近。（記者王嘉興對本文有貢獻）

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