血清和血漿，那一個才是救命稻草？_風聞

作者 | Tadpole（公眾號ID：biokiwi）

2月13日湖北省的新聞發佈會上，武漢金銀潭醫院院長張定宇的一番話，讓“血漿療法”備受關注。

“康復患者體內有大量的綜合抗體對抗病毒，在此懇請康復後的患者積極來到醫院，伸出胳膊，捐獻血漿，共同拯救還在與病魔作鬥爭的病人。”

實際上，早前2月5日國家衞生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，就提及對重型、危重型病例可採用恢復期血漿治療。

而在今天發佈的第六版診療方案中，則重點提及了康復者血漿治療，適用於病情進展較快、重型和危重型患者。

第五版診療方案對於重症、危重症患者的其他治療措施中提到了“可採用恢復期血漿治療”

第六版診療方案提到的“康復者血漿治療”適用對象以及提到的具體治療方案

但在許多的媒體、新聞報道中，血漿和血清似乎並沒有被很好的區分，究竟哪一個才是真正的救命稻草？二者區別何在？

為弄清這個問題，得先從瞭解血液開始。

識血

於常人而言，血並沒有很好的寓意。

人們對血的印象，也大都建立在開創性傷口滲出的鮮紅色之上，對於血液本身認識並不深刻。

血液在心血管系統內循環流動，主要起運輸物質的作用。

氧氣、二氧化碳、激素、細胞因子、各類營養物質以及代謝產物等都是血液運輸的貨物，並支持和協調身體各器官的正常運作。

人體循環系統正視圖（圖源：維基百科）

從成分上來看，血液是由血漿和血細胞組成的流體組織。被廣泛熟知的紅細胞、白細胞和血小板都屬於血細胞，分別行使運輸物質、機體抵抗和維護血管的功能。

紅細胞包含不同的抗原類型，決定了通常意義上説的血型，如ABO血型和RH血型系統。

在血液中存在着紅細胞表面抗原對應的抗體，因此在直接使用不含血細胞的血漿或血清治療時，也需要匹配合適的血型。

血漿是沒有了血細胞的血液，主要由水、多種電解質、蛋白質等有機化合物和一些氣體組成。蛋白質作為生物體內發揮作用的大分子有機物，在血漿中也至關重要。血漿中的多種蛋白質統稱為血漿蛋白，主要包括白蛋白、球蛋白和纖維****蛋白原三類。

而血清之於血漿的區別，主要是在第三種蛋白——纖維蛋白原，及其相關的凝血過程。正常人出現傷口時，血管破損和異物表面（如包紮傷口的紗布）會一步步激活血小板，觸發生理性止血的機制，傷口表面也會形成血痂。

生理性止血過程示意圖

如果將這個過程搬到試管中，試管壁也會激活血液凝固機制，進而形成包含所有血細胞的血凝塊，析出的淡黃色液體就是血清。

因此，血清與血漿的區別就在於，前者少了凝血過程中消耗的纖維蛋白原和一些凝血因子，但也增加了少量凝血過程中血小板釋放的物質。

儘管存在差異，但在這次新冠肺炎的治療中，康復患者血液真正起作用的其實是針對新冠病毒的特異性免疫球蛋白；這也是標題中問題的答案。而至於血清和血漿，在對冠狀病毒的治療中幾乎沒有差異，只是製備過程不一樣而已。

不難發現，血液中的各種組分才是治療的關鍵，進一步加工成為血液製品更加高效。

血療

不同於魯迅先生筆下的“人血饅頭”， 除急性過量失血時輸全血外，現代醫學更多地使用血液製品，並通過注射的形式治療。這樣的做法一直流傳至今，從經驗主義的驅使，到理性主義的認可。

國家藥品監管局發佈的《中國生物製品規程》中，對血液製品的定義為:

由健康人的血漿或特異免疫人血漿分離，提純或者由重組 DNA 技術製成的血漿蛋白組分或血細胞組分製品，如人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血因子(天然或重組的)、紅細胞濃縮物等，用於診療、治療或被動免疫預防。

前文提到的三種血漿蛋白正是血液製品的“主力軍”。

人血白蛋白主要用於調節血漿膠體滲透壓、擴充血容量，可用於治療嚴重燒傷等疾病。凝血因子類用於外科手術中止血，或治療凝血障礙類疾病。

而最近被頻頻報道的“血漿療法”和“血清療法”則屬於另一種——免疫球蛋白類，都是依靠其內含有的綜合性抗體（即免疫球蛋白），來識別、殺傷病毒等病原體。

使用恢復期血漿治療的臨牀試驗註冊（圖源：中國臨牀實驗註冊中心）

在面對像新冠肺炎、非典肺炎這樣暫時沒有特效藥的傳染病時，人們往往是通過自身的免疫力痊癒。

該過程中，免疫系統產生大量抗病毒或其它病原體的抗體，即便在患者康復之後，也還有一些存留在血液中。因此將這些抗體輸入到其他患者體內，也能幫助殺傷這些病原體。

1890年，德國醫生埃米爾·阿道夫·馮·貝林（Emil Adolf von Behring）將破傷風梭菌和白喉桿菌注射進動物體內，再提取血清，製作“抗毒素”。

兩年後，同樣的療法被貝林運用到人體試驗，併成功治療破傷風和白喉這兩種致命的傳染病。大家從小注射的百白破疫苗中“白”和“破”，即分別指這兩種疾病。

1901年，貝林也因此獲得了首屆諾貝爾生理學或醫學獎。

埃米爾·阿道夫·馮·貝林（圖源：百度百科）

面對流行病的爆發，鎖定病原體十分重要，但這也需要過程。

在找不到病原體，無法利用其它動物免疫系統提取血液和血清的時候，那些劫後餘生的幸運兒，成為了抗體或者説“抗毒素”的來源。

1910年的脊髓灰質炎、1918年的“西班牙大流感”等歷史事件中都有過使用康復患者全血或血清的嘗試。

即便是在現代醫學取得長足進步的21世紀，血漿療法依舊管用。

無論是同為冠狀病毒導致的非典型性肺炎（SARS）和中東呼吸綜合徵（MERS），還是死亡率極高、被寫進小説，搬上大銀幕的埃博拉病毒，在它們疫情暴發蔓延的初期，血漿療法都派上過用場。

劇集《血疫》中提及血漿療法

稻草

正如《中國科學網》早先文章中一位匿名專家説的那樣：（新冠病毒血漿療法）是救命稻草，可以救命，但是隻是“稻草”。

雖然厚實的稻草卷給人莫名的可靠感（圖源：unsplash）

基於其多克隆抗體的本質，血漿療法的確能夠起到作用。

但即便如此，最新的診療方案也僅僅是將其適用於病情進展較快、重型和危重型患者。對於輕度患者來説，該療法背後風險與獲益的關係還有待商榷。

即使在使用前都會經過一系列的篩查技術，確保使用的血漿中並無其他病原體的存在，但抗體本身也並非萬無一失。

血漿中的抗體主要通過兩種方式抵禦病毒，一是中和性抗體，直接阻止病毒入侵細胞；二是非中和性抗體，特異性介導對應的免疫反應，消滅病毒。後者正是安全隱患的潛在來源。

之前在《非典之後，為什麼這些治癒的病人更絕望了？》一文中，奶樹曾提到過**“免疫風暴”/“炎症風暴”的概念：強烈的免疫反應會釋放大量的細胞因子，導致身體諸多機能過度反應**，例如肺泡破裂後的肺纖維化。所以，抗體依賴的增強效應不容忽視，如果出現，抗體的作用適得其反，會增加感染率，加重病情，甚至導致死亡。

非典感染後的一連串反應（圖源：Zuo W et al.）

不同患者血液中抗體的濃度不一，如果實行一對一治療，結果不穩定，無法正確評估其療效。

但若將同血型捐獻血漿混合，則可能造成抗體濃度被稀釋、整體效果不佳，以及增加血液中其他病原體傳播機率的情況。

紅框處有明顯單位打錯的跡象（圖源：中國臨牀實驗註冊中心）

目前已註冊的新冠肺炎患者恢復期血漿臨牀試驗申請中，對於治療用血漿的抗體滴度要求為大於1:80 ，若按要求對患者輸入200-400ml（4-5ml/kg）血漿，正常成年人血液總量相當於體重的7%-8%，以一個70kg的成年人為例，則最終患者體內抗體滴度約為1:4.5以上，相比輸入血漿稀釋了約18倍。

已有報道接受康復期血漿治療效果不錯，儘管該項臨牀試驗申請中，多中心、隨機、平行對照的試驗設計可能會使其對血漿療法本身療效的判斷不那麼準確。

但在這種特殊時期，臨牀大夫基於實際情況的的判斷和選擇，要遠比鍵盤敲出的文字靠譜得多。

另一方面，可用於治療的血漿來源有限，也決定了這個方案無法被大規模推廣。

而在人教版高中生物必修三中，就出現過的單克隆抗體，相比於多克隆抗體，就像從青蒿中提取的青蒿素，理論上特異性更加單一，也更加安全。

但研究、製備需要的週期相對於血漿療法會長很多，至少需要數週的時間。

單克隆抗體製備流程（圖源：人教版高中生物教材）

無論是從康復期血液中篩選特異性的B細胞活化並複製、或是針對新冠病毒的結構從頭進行設計，單克隆抗體藥物也成為目前在試藥物之外的另一種可能性。

這種可能性和其他藥物以及疫苗一樣，有希望，也不能過分樂觀。

但即便最後沒有派上用處，這些來自實驗室和病牀上的付出也不應該被遺忘。

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