中國疾控防治體系存在很多體制問題，需要進行徹底的改革_風聞

https://tech.ifeng.com/c/7uFI0M4JVyK

“疾控要像消防一樣，在疫情處置中有決定權、處置權”

從大年初六（1月30日）開始，中國疾控中心首任主任、北大公共衞生學院教授李立明再次“出山”，帶領一批國內公共衞生領域的骨幹們集中辦公。他率領的這個團隊的名字叫“中華預防醫學會新型冠狀病毒感染肺炎防控專家組”，工作內容主要包括研判整個疫情防控運行的情況，提供防控技術的支撐，並作輿情監測。

2月16日，就在新冠肺炎疫情防控的關鍵時期，專家組主要成員集中接受了《中國新聞週刊》的採訪。受訪專家除李立明外，還包括：江蘇省預防醫學會會長、原江蘇省疾控中心主任、省衞生廳副廳長汪華；復旦大學公共衞生學院原院長、流行病學教授、原澳門政府衞生局顧問姜慶五；廣州市婦女兒童醫療中心臨牀研究總監、香港中文大學流行病學榮休教授唐金陵；中山大學公共衞生學院院長、醫學統計與流行病學系教授郝元濤；南京醫科大學研究生院院長、公共衞生學院生物統計學教授陳峯；安徽省疾控中心原主任任軍等。

2月16日，中國疾控中心首任主任李立明率中華預防醫學會新型冠狀病毒感染肺炎防控專家組在北京接受《中國新聞週刊》專訪。

“這個監測系統並不負責發現新發傳染病”

**《中國新聞週刊》：**中國的疾控系統在SARS之後就建立了一個直報系統來進行傳染病監測，但在這次疫情早期，這一防線好像並沒有及時發揮作用，這可能是在監測的哪些環節出了問題？

汪華：在SARS前，我們國家就開始建立一個敏感的、在全國能上下聯動的疫情報告系統，SARS以後就加快了這個系統的建設。這個系統是由醫療機構和衞生機構集成的，甲類、乙類傳染病，確診以後在網上直接報告，丙類傳染病只監測不報告。

根據《傳染病防治法》，只有國家衞生行政部門以及它委託的省級衞生行政機構才有權公佈疫情，國家疾控中心與地方各級疾控中心都是沒有任何權力對外公佈疫情的。

此外，一個重要問題是，新發傳染病不在報告範圍裏面，也就是説，這個監測系統並不負責發現新發傳染病。

**《中國新聞週刊》：**那麼新發傳染病如何監測和報告？

汪華：對於公共衞生疑似突發事件，有另外一個報告系統。這個系統規定了報告的數量、範圍、時間，它是一個疑似病例，因此不對外公佈，要通過專家評估、核實、診斷，最後確定是不是構成突發公共衞生事件，這裏就需要一定時間的過程。所以這就暴露了我們在制度與規範設計上存在的問題。

李立明：**在《傳染病防治法》裏，對這些新發傳染病只有一句話，就是説要報告，但是對於怎麼報告，沒有明確的規定。**所以在1月20日左右，國家規定新冠病毒肺炎為“乙類傳染病，按甲類管理”，其後每天就開始報告了。在這之前，沒有定性它是一個什麼病、危害性如何，需要有一個專家評估與衞生行政部門決策的過程。

姜慶五：全世界恐怕也難以找到中國的這麼一個強大的疫情直報系統，它對已知傳染病的管理，還是發揮了很大作用，它的缺點是，沒有覆蓋新發傳染病。

**對於怎麼改進它，我的建議是，對於一個新發傳染病，要加強“症狀監測”，而不是“疾病監測”。**因為一開始，一個新的疾病出現，誰也不知道它是什麼病，但往往它的表現不外乎發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐、肌肉痠痛等，這些都是很敏感的證據，需要把這些症狀檢測起來。

李立明：此次新冠疫情爆發的這個時間，正好是我們的流感、肺炎或過去所謂的非典型性肺炎季，也是很多呼吸道傳染病高發的季節。因此，在短期內要發現一個呼吸道傳染病是一個新發疾病，還是需要一定時間和檢測來確定的。我們最近準備給政府提議，對於呼吸道傳染病，能夠有一個專門的、敏感的監測系統，凡是有相關症狀的，全部上報，再從裏面篩選出哪些是新發傳染病、哪些是已有傳染病。

汪華：目前，發熱門診、不明原因肺炎的監測系統以及流感監測系統，都分散在醫療機構的管理單項裏。在就診過程中，發現不明原因肺炎病人，按要求本應立即報告，但實際操作中沒人管。臨牀醫生都很忙，上報就意味着後續有一系列登記填表、調查的工作要做，這對於他們來説，是額外的負擔。所以專家們早就提出來，要在機制上打通診斷、報告、治療和疫情控制。具體來説，比如，能否在醫院的電子診療系統做一個改進，當醫生接診一個不明原因肺炎病人，不需要再另填表，只需在他的系統裏點擊按鈕，這個病例就能發送到監測系統裏去。

“第一時間需要流行病學家”

**《中國新聞週刊》：****疫情初期，新冠肺炎的確診標準包含了必須要有華南海鮮市場接觸史、發熱等條件，但並不是每個病人都能同時滿足這些條件。****這就造成一個問題，醫院收了很多疑似病人，但因不符合確診條件，不能上報。**這反映出什麼問題？

李立明：新發傳染病有一個很大的特點，就是一定要考慮它的流行病學史，感染者有沒有暴露在一個特定環境下，比如説，海鮮市場的野生動物銷售環境。確定了海鮮市場的流行病學特徵以後，凡是和這個環境接觸的，馬上可以做出診斷，但並非所有從海鮮市場出來的都感染，反之亦然。這就出現了一個診斷上的敏感性問題。一般來説，面對一個新發傳染病，為了發現和控制傳染源，“寧可錯殺一千，也不漏掉一個”，是應對的原則。所以，應該強調的是，診斷方法的靈敏度要高一些，臨牀診斷標準可能應該寬一點，以保證不漏掉任何一個可疑的傳染源。

**《中國新聞週刊》：**最早確定診斷標準的時候，有沒有流行病學專家？

姜慶五：從結果來看，當時，病原學以外的事情沒有刻畫出來。在12月31日國家衞健委第一批專家組去武漢後，沒有看到有流行病學或公共衞生學專家出來發聲。一個新疾病的出現，當然要讓科學家來研究，而且當時也有很多混在一起的相似傳染病，找出病原非常重要。但是，我們也體會到了最初的調查中，流行病學調查的跟進不足，比如，只看到華南海鮮市場，但是，當時有一部分病人並非從海鮮市場獲得感染。光看了幾個病人，刻畫不出這個疾病背後真正的傳播規律，病人是從什麼地方來的、感染源是什麼地方、傳染途徑又是什麼等等。

李立明：其實，**新發傳染病的應對要做的就三件事：****控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人羣。**所以，一個新發傳染病從一開始就要着手關注這三件事。疾控專家就是要尋找新發傳染病的流行病學規律，找出它可疑的傳染源、疾病的潛伏期、疾病特徵和發病規律等，以便及時採取防控措施；臨牀大夫主要關注臨牀症狀、體徵、診斷標準、治療和它的預後等，以提高治癒率和減少病死率；基礎研究專家關注病原及其特徵，發現病毒的全基因測序及結構特徵後，就可以研製診斷試劑、疫苗和治療的藥物。這三項工作相互配合，缺一不可。

但是，在新發傳染病早期暴發或流行時，在我們不知道病原為何物時，一個傳染病同樣可以有效的預防和控制，這是我們公眾要建立的一個概念，不是説非得找到病原，才能控制疫情。同時，對於臨牀大夫的早期診斷和各種新發傳染病的臨牀鑑別能力的培訓，以及傳染病防護技能的培訓，其實也是非常重要的。

**《中國新聞週刊》：****也就是説，即使病原不清楚，事實上也是可以啓動預防措施。**但中國的現實情況是，臨牀醫生更為強勢，那麼流行病學家能在何時、以何種方式介入？

李立明：舉一個例子，美國在每個醫院的急診科裏面都配有CDC的專家，他們就是要在急診室隨時發現新的異常病例，建立起一種敏感度很高的傳染病疫情監測系統。疾控專家與臨牀醫生一起工作，這就叫醫防結合。而我們現在都是，臨牀大夫在一線往上報各種可疑的臨牀病例，然後流行病學的或疾控專家再去調查，這樣做是不同步的，不利於及早發現新發傳染病患者及可能的傳染源。

“拐點並不是黎明前的黑暗，只是相當於夜裏12點”

**《中國新聞週刊》：**現在大家都在説拐點，那麼拐點真的已經到來了嗎？

陳峯：首先我們要釐清一下拐點的含義。拐點實際上是新增發病率或發病人數最高的那一天，而且應該是按發病時間來計算，並非是往上報告的病例，因為上報的都是確診病例數，往往滯後，因而我們看到的拐點，實際上是比實際情況滯後的。

疾病本身有它的發展規律，如果不控制的話，它就呈指數級增長。R0（基本傳染數），是指一個人整個傳染期裏面能夠感染多少人。如果R0是2的話，那就已經很高了，防控就是要把這個R0指數給它降下來。所以，拐點實際上就是防控真正起作用的時候，也就是R0小於1的時候，這是我們從流行病學的角度來定義的拐點。

郝元濤：通過前期的一些數據分析，我們發現其實新發病例數的高峯時間，大概在1月26～29日這個時間範圍內，之後新發病例數就開始緩慢下降。這個跟公眾每天看到的確診病例數的高峯，剛好有一個錯峯，因為發病了不一定馬上確診，這個時間差剛好也跟從發病到確診的時間間隔比較一致。

姜慶五：從分析結果發現，現在看到的高峯，是封城以後帶來的效應，如果不採取封城，拐點可能還不會到，現在可能還是另外一種局面。拐點和封城的時間，從流行病學上來説是吻合的。

唐金陵：為什麼説跟封城是吻合的？因為封城是1月23日，潛伏期平均是6天，也就是説，如果封城有效，那麼到了1月29日以後，新發病例數就應該下滑。但是大家看到衞健委報的數，大概平均又晚5天左右，因此從封城到開始下降，應該在10天到12天左右。果不其然，公開的數據就是在2月5日開始降的。

**我們剛才所説的拐點是發病高峯，也就是1月26日～29日，但拐點並不是黎明前的黑暗，只是相當於夜裏12點，我們還有很長的路要走。**這個時候恰恰是臨牀上最艱難的時候。因為這個病的治癒時間很長，就像蓄水池一樣，進來的水很多，出去的很慢，造成了累計病例數很多的現象。

“很多地方衞健委一把手、二把手沒有醫學背景，也沒有公共衞生背景”

**《中國新聞週刊》：**長期以來，公衞界是不是在話語權上比較弱勢？

李立明：平時突發應急的準備，疾控系統天天都在做，但是沒有得到足夠的認識和重視。往往是疫情來了，疾控機構和隊伍就被重視了，而疫情一走，這支隊伍就不被重視了，甚至被邊緣化了。我們常調侃説，預防醫學、公共衞生實際上是一個“自毀長城”的隊伍，你的防病工作做得越好，就越得不到社會和政府部門的重視。這種狀況必須改變！

郝元濤：**怎樣培養一支優秀的公共衞生與預防醫學隊伍，是大家很關注的，但是現在的形勢確實很嚴峻。**從入口來説，現在第一志願報考預防醫學專業的同學，就算在我們這些優秀的公共衞生學院裏，所佔比例大概也就不超過30%～40%，有不少都是通過調劑過來的。我覺得至少有兩個原因，一是國家對公衞機構的重視不夠，它的地位不高；二是大家對公衞的重要性認識不清楚。

從出口來説，傳統上，很多優秀的畢業生都到疾控中心去工作，但現在優秀畢業生不選擇去疾控中心，而是情願到醫院工作在醫院裏做院內感染工作、科研工作，或者去一些相關的輔助科室，因為相比較醫院來説，疾控的待遇差，而醫院的待遇好很多。

其實這都值得我們深思，而且要想到辦法解決這個問題。否則將來大樓有了、機制建立起來了，但是沒有一支優秀的疾控隊伍，還是很難做好這件事情的。

陳峯：臨牀醫學專業、口腔醫學，都有專業博士學位的授權點，只有公共衞生沒有專業博士。我們幾個學校已經申請了很多年，但一直沒有批下來。公共衞生專業最高的學位就是碩士。這一點也體現了教育、行政各方面的不重視。

**《中國新聞週刊》：**在美國的教育體系中，公共衞生碩士（MPH）是最高學位嗎？

李立明：美國還有公共衞生博士學位。此外，美國所有的州衞生局局長一般都是醫學博士（MD）加公共衞生碩士（MPH），這是衞生管理最佳的學歷背景。據我瞭解，美國醫學院校裏的醫學博士（MD）中約有四分之一擁有MPH學位，體現了對公共衞生專業的重視和在美國衞生保健系統中的地位和作用，公共衞生專業其實是一個比較普及的職業教育。

姜慶五：這次疫情裏，現場處理了好多幹部。其實在很多地方，衞健委的一把手、二把手都沒有醫學背景，也沒有公共衞生教育背景，這是我很吃驚的，因為這是一個需要強有力的專業知識支撐的崗位。湖北疫情早期的各種問題，都與這種“不是專業的人卻在做專業的事”的現象有一定關係。

郝元濤：最早接觸病人的是臨牀醫生，但醫生不僅僅要有個體防治的知識技能，應該還要有一個更高層面的羣體防控的理念。這就需要對醫生有畢業後的繼續教育，特別是關於公共衞生的教育。

“疾控要像消防一樣，在疫情處置中有決定權、處置權”

**《中國新聞週刊》：****現在有一種普遍的探討，比如説把中國疾控中心（CDC）和美國的相比，發現後者有很強的決策權。**現行體制對於疾控工作來説，會帶來怎樣的影響？

汪華：**這跟中國衞生健康的指導思想有關係、和體制有關係。**當然不能簡單跟美國CDC比，這是兩個本質不同的系統。我當疾控中心主任這麼多年，也到行政部門工作了很多年，極力在為疾控機構吶喊，但我們只能在國家的大框架下做力所能及的事情。

疾控中心是一類公益事業單位，它的定位就是一個技術指導部門。所以包括國家CDC主任在內，哪有權力來公佈疫情相關的東西？不可能的。

體制上怎麼改進，我們的想法就是，一定要給它行政權力。就像消防一樣，在疫情的處置中，有自己的決定權、處置權。

李立明：不可能在高樓救火的時候，我開着車到那一看，先請示上級説我們有什麼方案，等上級批了我們再去救火吧？！

汪華：現在大家都在怪CDC，實際上它沒有任何權力。我們開玩笑説，還不如回到原來防疫站的體制，那時候監督和監測職能放在一起。現在行政管理權沒有了，什麼事情都要看同級的衞生行政部門怎麼決策。就好像疫苗一出事，要追責即先把疾控中心主任撤掉，這是毫無道理的。

任軍：預防為主的理念要長期堅持下去，不能因為一場傳染病疫情處理好了，就放鬆了。事實上，2003年以後，國家對各層級疾控體系的建設是非常重視的，房屋的建造、人才的培養，進步很快。可是過了10年以後，慢慢就走下坡路了，預防為主的理念又鬆了。

此外，我們很好的傳統不能輕易放棄。比如説SARS以後，原衞生部有一個40號部長令，對疾控體系怎麼建設有清晰的規劃，但是實行一段時間後，就執行不下去了。比如，過去有一條規定是，疾控單位的一把手，必須是公共衞生專業本科畢業以上的專業人才。但現在好像又沒有堅持這個規定了。

**《中國新聞週刊》：**具體來説，將來疾控改革的方向是什麼？

李立明：我們希望可以參考現在的中醫藥管理局與藥監局，將來中國疾控中心應當歸國務院直屬管理，建成一個具有行政管理和專業技術支撐的國家疾控管理局，進一步加強疾控部門在處理公共衞生事務中的角色與職能。