疫苗，給寶寶另一種愛和保護_風聞

在這個本應充滿着歡笑和熱鬧的春節因為一個名字而變得冷清而特殊起來——新型冠狀病毒肺炎。大家變得足不出户，不停地刷新着手機上疫情的最新情況。這次突如其來的病毒也讓不少家長憂心，沒有感染過新冠病毒的人羣均是易感人羣，自然也包括了兒童。

這次疫情爆發的時間正好也是流感高發季，兒童是呼吸道感染的高危人羣，以往出現感冒相關症狀可以儘早前往醫院就診，但疫情當下，醫院是比較容易引起交叉感染的地方，如果提前接種了疫苗的兒童就大大降低了患病的風險，在特殊時期省去了入院所需要面對的潛在風險，無形之間再多構築了一道保護牆，給予雙倍的愛。

除了病毒，細菌也會引起肺炎

通過這次疫情，許多人加深了對肺炎這個詞的印象，除了此次新冠狀病毒引起的肺炎，其實臨牀部分上呼吸道感染向下蔓延時都可能會被診斷為肺炎。作為健康人，正常的呼吸道免疫防禦機制使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌，是否發生肺炎有兩個決定因素：病原體和宿主。如果病原體的數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防禦系統損害，即可發生肺炎[1]。而肺炎並不是單一病原的疾病，是一類疾病的統稱，細菌、病毒、支原體、真菌、異物等均可能導致肺炎，這其中就包括了肺炎鏈球菌。

雖然細菌和新冠狀病毒本質上不同，但肺炎鏈球菌也是一個高隱蔽性的危險，它廣泛存在於健康成人和兒童的鼻咽腔中毫無症狀，是人體上呼吸道正常定植菌，人類是肺炎鏈球菌在自然界已知的主要宿主，在人的鼻咽、咽喉和口腔均可正常存在肺炎鏈球菌[2]。平時呼吸道黏膜對肺炎鏈球菌存在很強的自然抵抗力，但當出現某種降低這種抵抗功能的因素時，肺炎鏈球菌可引起感染。

其中，兒童的鼻咽部攜帶率高於成人，嬰幼兒被認為是該菌的主要儲存宿主[2]。肺炎球菌是全球範圍威脅新生兒健康的主要致病菌[3]，是兒童肺炎最常見的細菌性病原體[4][5]。寶爸寶媽在和寶寶日常接觸中通過呼吸道和飛沫傳播。一旦寶寶抵抗力下降，肺炎球菌便可伺機入侵身體多個部位。

進一步認識肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌於1881年首次由巴斯德(Louis Pasteur)及G. M. Sternberg分別在法國及美國從患者痰液中分離出[6]。WHO指出，肺炎鏈球菌是一種可導致許多常見疾病的細菌，主要通過呼吸道飛沫傳播並聚居於鼻子後端（鼻咽），通過直接蔓延或血液入侵進而導致身體其他部位的感染[7]。

根據肺炎鏈球菌感染部位不同，分為非侵襲性肺炎鏈球菌性疾病和侵襲性肺炎鏈球菌性疾病兩大類。非侵襲性感染指與外界相通部位的感染，如扁桃體炎、軟組織感染、中耳炎、鼻竇炎和非菌血症性肺炎；侵襲性感染指從正常無菌部位(血、腦脊液、胸腹水或關節腔積液等)分離到肺炎鏈球菌的感染性疾病，常見的有菌血症性肺炎、胸膜炎和腦膜炎。當細菌侵入血液循環，伴或不伴其他部位播散繁殖，則可引起侵襲性感染，兒童老人由於免疫力較低，是易感人羣[8]。

寶寶剛出生的六個月由於受到來自媽媽母體抗體的保護並不會輕易感染，但隨着抗體的耗盡並且由於自身的免疫系統沒有發育完善，5歲以下（尤其2歲以下嬰幼兒）是侵襲性肺炎球菌疾病(IPD)的易感人羣[9]。

兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南(2009年版) [9]

1、細菌的特點：高隱蔽性、高危害性、高風險

肺炎鏈球菌侵入機體後沿支氣管播散，形成以小氣道周圍實變為特徵的病變——支氣管肺炎。鏈球菌肺炎起病急劇，一般少有上呼吸道感染的前驅期症狀或症狀較為短暫，患兒可能突發寒戰高熱，體温可高達40度以上，伴隨咳嗽、咳鐵鏽色痰、胸痛、煩躁不安、食慾減退、嗜睡、精神萎靡等症狀，由於呼吸急促還可能出現三凹徵（即由於吸氣時十分的費勁，從而出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯的凹陷）[10]。

當肺炎鏈球菌性肺炎進展至重症時患兒可能會發生中毒性腦病，有驚厥、譫妄及昏迷等的表現。嚴重的話可能會發生感染性休克，也可能因腦水腫而發生腦疝，甚至危及患兒的生命[10]。

如果沒有及早進行疫苗的預防接種，寶寶不小心被感染了，很大的可能需要使用抗生素進行治療，但抗生素的耐藥卻又增加了治療的難度。

2、肺炎鏈球菌性疾病的治療難度

肺炎鏈球菌的耐藥性已成為一個全球性問題。由於抗生素的長期過度使用，近年來肺炎鏈球菌耐藥性增強。當前有關肺炎鏈球菌耐藥率監測的對象以兒童分離菌株為主，通常兒童分離株的抗生素耐藥率高於成人。我國肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的交叉耐藥和多重耐藥發生率高。2012年亞太地區病原體耐藥監測網絡數據顯示，肺炎鏈球菌在亞洲地區總體多重耐藥比例為59.3%，而在中國的多重耐藥比例高達83.3%。[11]

在肺炎鏈球菌的抗生素治療方面，肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素高度耐藥，雖然青黴素等β－內酰胺類抗生素依然是臨牀治療上的一線藥物，但是目前還存在患兒對青黴素出現過敏的現象[11]。若是如此，即便只能根據藥敏試驗來選擇使用其他的抗生素，但對於某些菌株，可用的選擇是有限的。

1998年至2013年間通過基於人羣的主動細菌核心監測計劃（美國人口基數為30,600,000）收集的侵襲性肺炎球菌疾病數據表明，使用結合疫苗(分別於2000年和2010年實施的7價和13價疫苗)針對普遍的莢膜血清型對減少耐藥感染極為有效[12]。

隨着大規模肺炎球菌疫苗接種的引進，在部分發達地區肺炎鏈球菌耐藥菌株已有所減少，但在抗生素廣泛應用、耐藥克隆大量傳播而結合疫苗應用較少的許多亞洲國家，肺炎鏈球菌的耐藥現象仍很嚴重。

3、對於肺炎球菌性疾病，預防勝於治療。

世界衞生組織（WHO）2012年意見：肺炎鏈球菌性疾病被列為極高度優先推薦使用疫苗預防的疾病。

因此，作為能夠提前保護的手段——及早預防接種，**疫苗的保護效果，**是為寶寶構建起免疫屏障、對抗兒童肺炎球菌性疾病的最佳方法之一。

2000年，美國研製出了首款適用於兒童的肺炎球菌結合疫苗(PCV)[13]，並且在2010年時將原來的7種血清型增加到13種血清型覆蓋，其安全性在目前有一定保證性的[14]。世界衞生組織建議將 PCV 納入全球兒童免疫計劃，13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13)於2017年初開始在我國內地接種，但此前已有125個國家將肺炎球菌多糖結合疫苗納入免疫規劃，165個國家兒童受肺炎球菌多糖結合疫苗保護。嬰幼兒接種PCV13後，體內能產生持久的保護性抗體，一般能持續２年以上。[7]。

那麼，選擇已知被驗證的肺炎球菌疫苗，我們應該注意什麼呢？

1.在引進PCV13時，為提供最大程度的免疫保護，接種後可為12～24月齡尚未接種過肺炎球菌結合疫苗的兒童提供免疫保護，(嬰兒基礎免疫３劑次，基礎免疫的首劑最早可以在6周齡接種、最晚可以在6月齡之前進行接種，之後每劑間隔4~8周。）[11]。

2.存在器質性或功能性無脾(包括鐮狀細胞病)、HIV感染或其他免疫功能低下性病況、慢性腎功能衰竭、腎病綜合徵、人工耳蝸植入或腦脊液漏的6-18歲兒童等也適合接種疫苗。

最後，當你帶自家的寶寶去打疫苗前，媽媽們需要注意寶寶們是否有不適的狀態（如發燒、拉肚子等），接種前最好諮詢一下醫生寶寶當前的狀態是否適合接種疫苗，以醫生的建議為準。

參考文獻：

[1] 葛均波,徐永健. 內科學[M]. 8版. 北京:人民衞生出版社,2014.

[2] Ryan, K.J. and Ray, C.G. (Eds). (2004) Sherris medical microbiology. 4th Edition, McGraw Hill, 551-552.

[3] 中華醫學會兒科分會呼吸學組. 預防兒童肺炎鏈球菌疾病專家共識[J]. 中國實用兒科雜誌, 2009(8):602-605.

[4] BRADLEY, John S . Management of community-acquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines[J]. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2002, 21(6):592-598.

[5] Pelton, S. I . Overcoming Current Obstacles in the Management of Bacterial Community-Acquired Pneumonia in Ambulatory Children[J]. Clinical Pediatrics, 2005, 44(1):1-17.

[6]Faryal G , Theresa B , Juanita L , et al. Effect of the 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Nasopharyngeal Colonization by Streptococcus pneumoniae in the First 2 Years of Life[J]. Clinical Infectious Diseases(7):7.

[7]https://www.who.int/immunization/diseases/pneumococcal/zh/

[8] 中華預防醫學會, 肺炎鏈球菌性疾病相關疫苗應用技術指南(2012版)[J]. 中華流行病學雜誌, 2012, 33(11):1101-1110.

[9] 中華醫學會兒科學分會, 中華預防醫學會, SocietyofPediatrics, et al. 兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南(2009年版)[J]. 中華兒科雜誌, 2010, 48(2):104-111.

[10] 王衞平,孫錕.兒科學[M].第8版.北京:人民衞生出版社,2018

[11] 中華醫學會兒科學分會感染學組, 《中華兒科雜誌》編輯委員會. 兒童肺炎鏈球菌性疾病診治與防控建議[J]. 中華兒科雜誌, 2018, 56(8):564-570.

[12]Kim L , Mcgee L , Tomczyk S , et al. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant Streptococcus pneumoniae in Pre- and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective[J]. Clinical Microbiology Reviews, 2016, 29(3):525-552.

[13] Safety profile of pneumococcal conjugate vaccines: systematic review of pre- and post-licensure data

[14] Paradiso P R . Advances in Pneumococcal Disease Prevention: 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine for Infants and Children[J]. Clinical Infectious Diseases(10):10.