林輝煌：看看公立醫院在抗疫中的表現，還要私有化嗎？_風聞

林輝煌：看看公立醫院在抗疫中的表現，還要私有化嗎？ 

被稱為“最美逆行者”的醫護人員，幾乎都是出自公立醫院。

在此次疫情防控的阻擊戰役中，公立醫院發揮了至關重要的作用，無論是作為定點收治醫院，還是參與對口分包救援，公立醫院毫無疑問是當之無愧的主力軍。被稱為“最美逆行者”的醫護人員，幾乎都是出自公立醫院。至於數量佔比越來越大的民營醫院，在此次的抗疫表現確實不孚眾望，令人扼腕。既然公立醫院在日常醫療和緊急救助中發揮如此巨大的作用，為什麼近年來卻不斷出現公立醫院私有化的浪潮呢？公立醫院私有化的內在動力到底是什麼？

作為一個全球性的難題，醫療改革與每個人的切身利益息息相關。“人的一生幾乎沒有任何一個方面像醫療保健的稀缺性這樣一個基本的經濟問題那樣扣人心絃”[1]。世界衞生組織認為，各國衞生改革和發展目標應當是：“通過改善醫療衞生服務的可及性、服務質量、服務效率和健康公平性，從而提高人羣的健康水平、疾病風險分擔水平和對醫療衞生服務的滿意度[2]。”由此可見， 確保醫療服務的效率和公平，是每個國家進行醫療改革的基本目標。按照新自由主義的理念，要實現醫療改革的這些目標，一個重要的舉措是對公立醫院進行私有化或變相私有化的產權改造。然而， 從中國及全球的醫療改革實踐來看，私有化改革似乎並未達到預期的效果。

1. 新自由主義的方案

對於中國公立醫院的批評，主要集中在它的行政化、壟斷性和無效率。公立醫院作為公有產業，長期以來實行行政化的管理體制，衞生部門可以對醫院的人事安排、運行體制進行直接的干預，從而使得醫院缺乏足夠的自主性。這一批評實際上也得到政府自身的認可，並將公立醫院的去行政化列為改革的一個重點[3]。到2012年底，中國公立醫院佔醫院總數的57.76%，公立醫院的衞生人員、牀位數、診療人次分別佔總數的82.16%、86.01%、90.05%[4]。這些數據顯示，中國的公立醫院在醫療市場上具有絕對的壟斷性，可以利用其強勢地位在醫療服務市場中獲得最大收益[5]。一方面由於內部的行政化，一方面由於外部的壟斷性，政府缺乏對公立醫院的強制性預算控制，最終導致整體醫療服務的無效率[6]。

肇始於西方而後流行於全球的新自由主義思潮，是由一系列基於市場具有自我糾錯功能、能夠有效分配資源並更好為公共利益服務的原教旨主義觀點組成的，這些觀點支撐起所謂的“華盛頓共識”，倡導在各種經濟改革中推行私有化和自由化[7]。按照新自由主義的解釋，公立醫院存在的種種問題，最終都可以歸結到產權上；因此，產權改革被視為公立醫院改革的核心，2003年宿遷的醫療改革就是典型的案例[8]。

為了克服醫療財政壓力和醫療資源短缺的問題，改革開放以來，中國政府對醫療服務體系進行了持續的改革，基本的思路就是引入私有資本，推動公立醫院的私有化或變相私有化。1980年代，公立醫院的改革主要集中在管理體制和運行機制上，提高公立醫院的運營自主權。1985年，允許將私有資本引入衞生保健行業，實行與市場價格掛鈎的病患付費機制；1989年，明確了公立醫院的國有企業地位，建立服務合同的使用和利潤享有機制。

自 2000年衞生部等八部委聯合發出《關於城鎮醫藥衞生體制改革的指導意見》以後，各地紛紛嘗試進行公立醫療機構的產權制度改革，特別是在 2002 年國家經貿委等六部委聯合發出《關於進一步推進國有企業分離辦社會職能工作的意見》之後，大量的企業醫院通過產權改革與國有企業分離。在企業醫院改制的浪潮帶動下，2003 年、2004 年，各部委和各級地方政府所屬的醫療機構也開始推行產權改革。2005年後，地方政府進一步推動服務外包和更加激進的、接近私有化的改革[9]。

2009年，《中共中央國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》發佈，揭開了新一輪醫療改革的序幕。該《意見》明確規定，“國家制定公立醫院改制的指導性意見，積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。穩步推進公立醫院改制的試點，適度降低公立醫療機構比重，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局”。隨即，《國務院關於印發醫藥衞生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》發佈，提出“要積極穩妥地把部分公立醫院轉製為民營醫療機構”。

2010年，衞生部等五部委聯合發佈《關於公立醫院改革試點的指導意見》，要求“省級衞生行政部門會同有關部門，按照區域衞生規劃和區域醫療機構設置規劃，確定公立醫院轉制的範圍、條件、程序和配套政策措施，積極穩妥地把部分公立醫院轉製為非公立醫院”。根據中央的規定，各省也制定了相應的政策，推進公立醫院的產權改革。例如，廣東省人民政府辦公廳《關於加快廣東省民營醫療機構發展的意見》（2009年）明確“鼓勵社會資本以收購、兼併、託管等形式，參與公立醫療機構的轉制重組”。

2. 私有化的模式

公立醫院私有化大致可以分為兩類。第一類是混合所有制模式，是指將公立醫院一部分的所有權轉讓給民營資本，由政府和企業共同經營公立醫院。我們也可以把這種模式稱為半私有化，以河南的公醫改制最為典型。1997年1月，新鄭市第一人民醫院在全國率先進行了改制，新鄭華信公司以現金形式出資，佔股本總額的62.8%；新鄭市衞生局代表國有股權，以原有固定資產入股，佔37.2%，實行董事會領導下的院長任期負責制。這是全國第一家被賣掉的公立醫院。

2000年7月5日，新鄭市中醫院完成改制，當地的企業家趙培林以1100萬元的價格獲得中醫院66.7%的股份，成為該院的董事長和法定代表人。河南省大規模的公醫改制發生在2004年以後，截至2005年底已經有150多家縣、市級以上醫院完成了改制。混合所有制模式是全球公共管理變革的一個重要趨勢，它以創新方式合併各組織之間的不同技能和資源；但是，如何確保其提供的公共服務目標不偏離設計初衷，不改變醫院的公益性，則離不開政府和行業協會有效的監管。從各國經驗看，有效的政府監管是混合所有制模式成功的前提。

第二類是所有權轉讓模式，是指將公立醫院的所有權整體轉讓給民營資本，由企業獨立經營，俗稱“賣醫院”。按照新自由主義的理念，這種私有化模式是最徹底的產權改革，因此備受推崇。2003年，在地方政府官員的主導下，江蘇宿遷的大量公立醫院被改制賣掉。然而十年之後，由於整體醫療發展水平較低，宿遷市決定斥資18億重建一所公立醫院，希望能夠促進當地醫療事業的發展[10]。2004年，山東菏澤曾因一口氣賣出了5家公立醫院而在醫藥衞生界小有名氣。然而出人意料的是，菏澤醫改進行一年之後，五家醫院非但沒能實現初衷，反而不得不由當地政府逐一派駐工作組重新接管，與投資方解除合同事宜[11]。

可以認為，作為公醫改制的典型模式，所有權轉讓模式是國有企業改革在醫療領域的延伸，也是全球新公共管理變革在中國的一個體現。雖然這種改制模式並非沒有成功的案例，但是大多數的案例卻未能取得預期的成效，甚至因為遭致社會的反抗而不得不由政府以高價將醫院重新回收。

3. 政府、資本與意識形態

從公立醫院私有化的實踐來看，地方政府是最主要的推動者。 表面看來，引入民營資本對公立醫院進行改造是為了提高醫療效率，然而根本的動因其實是為了緩解地方政府的財政壓力。這就可以解釋為什麼私有化最激進的樣本往往都發生在經濟相對落後的地區，例如江蘇宿遷、山東菏澤等。 另一方面，資本也是推動公立醫院私有化的主要力量，為了追求利潤，資本努力迎合政府變賣公立醫院的需求，並且常常能夠以低於實際的價格水平收購公立醫院。而賦予公立醫院私有化合法性的，則是一種未經檢驗的意識形態，即“私有比公有好”或“一私就靈”。

實踐表明，絕大多數的公立醫院改制都是因為衞生經費緊張，地方政府為了減輕財政負擔而將公立醫院推向市場。改革開放以來，政府以經濟建設作為一切工作的重心，對包括醫療在內的社會事業則不斷縮減預算，因為社會事業並不能直接產生經濟效益，甚至被認為是一種財政“包袱”。在財政吃緊的落後地區，變賣公立醫院，實際上就是地方政府在“甩包袱”[12]。宿遷的公立醫院私有化正是在這種邏輯下展開的，而且，當地政府不僅僅是變賣醫院，同時也變賣學校。“在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，可以通過改制盤活醫院的資產，套現過去50年政府在醫療領域的積累，減輕地方財政壓力”[13]。而山東菏澤的公立醫院私有化也是出於相同的原因：2003年市立醫院虧損200多萬元，市三院虧損306萬元，每年市政府要給這些醫院撥款補貼，是一項不小的財政負擔[14]。

需要指出的是，在推動公立醫院私有化的過程中，不同層級的政府部門實際上是存在利益衝突的。按照我國現有的醫院管理體制，醫院同時受到本級衞生部門和上級衞生部門的管理，且以本級衞生部門的管理為主。而衞生部門則受制於本級地方政府的控制，因此一旦地方政府要變賣公立醫院，上級衞生部門實際上並沒有能力進行阻止。從一些案例來看， 上級衞生部門對於變賣醫院的行為往往都持否定態度。例如，河南省衞生廳對地方政府大規模開展公立醫院私有化是不支持的，甚至出台相關的紅頭文件予以制止，但是依然不起作用。河南省衞生廳的一位官員指出，“各地醫院的改制方案通過批准後，只需報省級衞生行政部門備案。當地政府已將醫院賣了出去，衞生部門還不知道，即使知道了，也無權進行干涉[15]。”筆者在山東衞生廳調研時獲知，對於當年菏澤變賣醫院的行為，省廳很長一段時間都被瞞在鼓裏[16]。由此可見， 公立醫院私有化的主要推動者是地方政府而不是衞生系統。

從國外的經驗來看，政府財政壓力同樣是公立醫院私有化的主要動力。當經濟不景氣的時候，政府往往試圖通過私有化政策來緩解財政壓力，同時增加私有資本投資來刺激經濟活動。“事實上，處在私有化進行時的國家，通常是陷入財政困境的[17]。”以德國為例，在1990年代中期以前，其醫院體系是以公立醫院為主、非盈利醫院為輔，由國家財政和法定醫療保險對醫院提供大部分的財政保障，基本實現了醫院投資和運營經費全覆蓋。然而，隨着德國醫療服務成本不斷上升，政府的財政壓力倍增，國家開始加快對原有公立醫院的私有化改造[18]。

有賣方，還需要有買方。正是出於對利潤的追求，資本對收購公立醫院有着濃厚的興趣，從這個意義上講， 資本也是推動公立醫院私有化的一大動力。毋庸置疑，資本天然的是以利益為導向，追求利潤最大化是公立醫院私有化的必然結果之一，這使得我們有理由擔心基本醫療服務供給是否會受到消極的影響[19]。《中國民營醫院發展報告（2014）》指出， 醫院的非營利性和資本的逐利天性之間存在根本的邏輯悖論[20]。

幾乎所有的醫療機構投資者最關心的都是在當前市場競爭和監管條件下儘快收回投資。據沭陽某醫院院長稱，現在醫院的利潤率一般都在50%以上，投資醫院一般兩年就能收回投資[21]。從2014年的數據來看，社會資本控股的綜合性醫院幾乎都是大幅盈利的。例如，宿遷醫院有68172萬收入，其中有8340萬淨利潤；儀徵醫院有20960萬收入，其中有7845萬淨利潤[22]。如此高的利潤回報率，自然會吸引大量的資本介入公立醫院的改制。

一方面，地方政府希望將效益不高且負擔又重的醫院賣出去，另一方面，民營資本希望儘可能快地收回投資因而更希望收購原本效益就不錯的醫院。在地方政府和資本相互博弈之下，常見的結果是地方政府將一個較好的醫院和幾個較差的醫院捆綁出售，或者在出售較差的醫院的同時以優惠的條件向資本出讓一塊土地供其開發，以此確保資本的利益。

事實上，有時候即使公立醫院運營得不錯，也可能被單獨出售，這主要是基於一種“私有比公有好”的意識形態。在當前中國的改革思路中，這種意識形態正在被越來越多的政界人士和學者所接受，以至於“私有化率”或“民營化率”甚至成為評估醫療改革的一項重要指標。實際上，私有化正是新自由主義思潮的一個核心理念，受到世界銀行和國際貨幣基金組織的推崇和推廣，從而對很多國家的國有企業改革產生影響。例如，韓國的國有鋼鐵企業比好多美國的私有企業同行還有效率，但國際貨幣基金組織依然敦促韓國將其私有化；法國的國營電氣公司也面臨私有化的壓力，儘管私有化不會使其降低成本或提高質量[23]。

參考文獻：

[1]科爾奈等：《轉軌中的福利、選擇和一致性——東歐國家衞生部門改革》，北京：中信出版社2003年版，第2頁。

[2]張濱、胡亞林：《公立醫院改制模式探討》，《中國衞生法制》2010年第1期。

[3]國務院辦公廳：《關於印發深化醫藥衞生體制改革2014年重點工作任務的通知》，2014年。

[4]衞計委統計數據

[5]顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略性選擇》，《經濟社會體制比較》2005年第6期。

[6]世界銀行：《如何解決中國公立醫院系統存在的問題》，中國衞生政策報告二，2010年，第57頁。

[7]約瑟夫·斯蒂格利茨：《新自由主義的終結？》，http://www.aisixiang.com/data/19773.html，2014年10月20日訪問。

[8]周其仁：《宿遷醫改的普遍意義》，《經濟觀察報》，2007年9月3日。

[9]世界銀行：《如何解決中國公立醫院系統存在的問題》，中國衞生政策報告二，2010年，第59頁；左青林：《衞生部“摸底”公立醫院改制：轉讓價低於評估價》，《21世紀經濟報道》2007年4月13日，第5版。

[10]劉薇：《“賣光”醫院十年後，宿遷為何重建公立醫院》，《南方週末》，2015年3月5日。

[11]《菏澤醫改迷途 公立醫院半年全賣光一個月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日訪問。

[12]和經緯：《中國城市公立醫院民營化的政治經濟學邏輯》，《中國行政管理》2010年第4期，第117-121頁。

[13]北京大學中國經濟研究中心醫療衞生改革課題組：《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》，打印稿，2006年。

[14]《菏澤醫改迷途公立醫院半年全賣光一個月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日訪問。

[15]《全國第一家公立醫院股份制改革：“一賣了之”？》，http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml，2014年8月7日訪問。

[16]林輝煌：《山東社會事業調研筆記》，2014年9月18日。

[17]羅蘭主編：《私有化：成功與失敗》，張宏勝等譯，北京：中國人民大學出版社2011年版，第44頁。

[18]樊鵬：《公共服務體系“非公化”須謹慎——基於德國醫院體系改革成效的經驗分析》，《經濟社會體制比較》2013年第3期，第125-137頁。

[19]石光等：《公立醫院改制的動力、特點與相關政策》，《中國衞生資源》2004年第6期，第267-269頁。

[20]莊一強編：《中國民營醫院發展報告（2014）》，北京：社會科學文獻出版社2014年版。

[21]北京大學中國經濟研究中心醫療衞生改革課題組：《江蘇省宿遷地區醫改調研報告》，打印稿，2006年。

[22]《公立醫院私有化時機成熟了嗎？》，http://www.souqian.com/infor/34960.html，【2014-04-05】，2014年8月7日訪問。

[23]羅蘭主編：《私有化：成功與失敗》，張宏勝等譯，北京：中國人民大學出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第3頁。