名實不副地位太低——你可能不知道的中國疾控往事_風聞
大牧_43077-2020-02-28 16:43
名實不副地位太低——你可能不知道的中國疾控往事
當年國家疾控中心取英文名CCDC,是為效法美國,構建強大的中央公共衞生體系。然而,中國疾控從來就不是美國CDC那樣的全國一體化組織。在擁有3500個各級疾控中心、19萬人員之眾的四級疾控體系中,塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心。地方三級中心歸屬各地管轄,國家疾控中心僅是業務指導。2009年新醫改,曾有意讓疾控系統承擔基本公衞服務。疾控囿於科研機構基因,長於研究而不善政策執行,錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。新冠疫情中,CDC耗資數億、歷經數年建成的直報系統,在早期近一個月未發揮作用。下一步,改革勢在必行。
坐落在京郊昌平的國家疾控中心,是一個平時不引人關注,而一旦關注就必有驚天動地大事發生的機構。
在它成立僅11個月後,中國發生了震驚世界的非典;在它成立18年後,中國又發生了新冠肺炎疫情。
在過去一個月內,國家疾控中心(CDC)經歷了成立18年以來最大的輿論壓力。
不過,即便在質疑聲最激烈時,一些有公信力的經濟學家和專家,卻站出來為國家疾控中心及高福發聲。
2月27日,鍾南山在一個新聞發佈會上表示,此次疫情蔓延,是因為“我國CDC地位太低,只是衞健委領導下的技術部門。在美國,CDC可以直通中央,不需要逐級申報,甚至在特殊情況下可以直接向社會公報。這是需要改變的,CDC的地位要提高,要有一定的行政權。”
鍾南山説出了一個對於國家疾控中心角色日漸清晰的認知——
儘管受“國家疾控中心”這一名稱的影響,公眾一度認定它是重大疫情的吹哨人和第一責任人,但實際上,國家疾控中心名實不副,無論從機制還是從實權上,都難堪重責。
國家疾控中心更像是一個研究中心,成立18年中,也曾有機會拓展邊界,卻因長於研究而不善政策執行,最終錯過了轉型機遇。
疫情仍在膠着。然而追尋中國疾控往事,籌劃未來,已經開始。
“後來者”國家疾控中心從北京城區驅車一路向北,進入昌平界內。過了大家耳熟能詳的小湯山,再出了北京最大的環線北六環,駛入一條並不寬闊的東西向小路。
路兩邊白楊樹筆直向上,望去幾無人煙。初來此地的人,行在路中,往往一邊尋思前路何在,一邊又怕錯過路口。驀然間——中國疾病預防控制中心的大門就出現在路的北邊。
國家疾控中心坐落在昌平區百善鎮一片55公頃的土地上。進入寬敞氣派的大門後,豁然開朗。和門外淳樸的鄉間氣息截然不同,這裏是經過了最專業規劃設計的國家級辦公科研園區。
園區的設置,無一不流露出2003年非典過後,中央財政對國家疾控中心鉅額投入的痕跡。
進入大門,走過幾百米長的寬闊的主路,來到主樓跟前。有着挑高陽光大廳的灰色五層主樓,莊嚴,現代。主樓的西邊是食堂和專家公寓。主樓東南方,有一座小矮山,林蔭茂密,沿着蜿蜒的小路可以爬到山頂小亭子。山下有小湖,再往東行,暗紅色的小樓依次排開,這是傳染病所、病毒所、性病艾滋病中心等直屬單位的辦公樓、實驗室。樓間一些高大樹木應是此地的“原住民”,而十幾年前興建時移植來的樹木也已鬱鬱葱葱。
△ 中國疾控中心外景,紀勇攝
18年前的2002年1月,當國家疾控中心設立時,外界更習慣叫它的英文簡稱——CCDC(Chinese Center for Disease Control and Prevention),或稱為“中國CDC”。一個是在組織內、編制上存在的“中國疾病預防控制中心”,一個是公眾口口相傳的“中國CDC”。
在很多熟識中國疾控往事的人士看來,當年之所以取英文名CDC,正是為了效法大名鼎鼎的美國CDC,雄圖大略,勵精圖治,構建一個強大的中央公共衞生體系。然而,除了名稱完全一致,二者實質上的相同之處極少。以至於多年來外界屢屢以美國CDC來要求中國CDC,而後者往往有口難辯。
與美國CDC不同,中國疾控從來就不具備一套真正的全國一體化組織。
作為中央一級的事業單位,國家疾控中心只是中國疾控體系中的一支。換言之,它只是一箇中心,如今擁有2000餘名人員。與之相應的,則是省、市、縣三級的疾控中心,總計達3500餘個之多,在全國擁有19萬人之眾。
中央的這一級疾控中心,與地方上的三級總計3500個疾控中心,雖然都叫疾控中心,卻有着截然不同的緣起。整個疾控體系並非一個自上而下一貫到底的四級結構。
國家疾控中心設立於2002年1月23日,是在中國預防醫學科學院的基礎上整合而來。中國預防醫學科學院成立於1986年。它的前身,又是1983年衞生部報國務院批准設立的中國預防醫學中心。
國家疾控中心成立之初,就是衞生部下屬的“全額事業單位”。所謂“全額”,是指由財政全額撥款供養,不許、也無需另行創收。因為是脱胎於預防醫學科學院,底子裏是個研究機構,其業務強項,主要是圍繞重大疾病的研究、預防和控制。如今中國疾控中心下屬的幾個大所和中心,就是圍繞幾大類型的疾病佈局設置的,如傳染病所(針對細菌性傳染)、病毒病所、寄生蟲病所、性病艾滋病中心、結核病中心、職業病所等等。
2003年非典爆發,剛成立不到11個月的國家疾控中心備受關注,在病原體識別、疫情預警方面鮮有建樹的疾控,因設立不久,並未受到過多指責,並迎來了巨大的歷史機遇。
非典之後,各級財政給予全國疾控體系鉅額的預算投入。2003年之後數年間,中央財政對國家疾控中心投入很大,投向除了全額預算管理所必需的“養人”費用,很多都化作了各種樓所、實驗室、信息化網絡和設備等基礎設施。
國家疾控中心如今的昌平新址,正是在非典之後的2004年開工建設。此前,疾控中心位於北京二環內南緯路,佔地偏狹。辦公室和實驗室不分,甚至在樓道里做實驗,根本達不到實驗室標準要求。更重要的是,南緯路舊址置於人口稠密的市區,存在毒種泄漏和染毒試驗動物逃逸的隱患,因此決定遷址新建。首期工程2004年6月動工,總投資6.3億元,總建築面積7.6萬平方米。
至2008前左右,歷經四五年的建設,中國疾控中心已具備如今的建制與規模,功能完備,水平已與2002年初建時完全不在一個級別上了。
3500個地方疾控中心可溯至1953年與中央級的國家疾控中心——1983年方有雛形、2002年才正式設立、定位從預防醫學科研逐步擴大到疾控——不同,省、市、縣三級疾控中心的歷史遠為悠久,定位向來清晰,經驗十分豐富,最早可溯及1953年。
1953年1月26日,中央政府批准在全國範圍內建立衞生防疫站。從省一直建到每個縣,兩千餘衞生防疫站很快建成。同期,愛國衞生運動發起,“滅四害”(當年是老鼠、麻雀、蚊子、蒼蠅;後來麻雀成了益鳥,替換成了蟑螂)如火如荼,其大部分工作都由各地防疫站承擔落實。
各地防疫站是全額事業單位,人員工資、運營費用國家全包。從上世紀50年代至60年代,舉國上下的傳染病大戰此起彼伏,從鼠疫、霍亂到天花,再從寄生蟲病、出血熱到麻疹,一個個傳染病都被控制乃至根除。這些波瀾壯闊的羣眾戰爭中,各地防疫站衝鋒在前,出力最多。
至上世紀70年代末,中國境內,絕大多數重大傳染病已被蕩平。與此同時,時代的巨輪滾滾向前,掀開了市場化經濟的新篇章。
市場化大潮席捲下,各地醫院聞風而動,紛紛走上自我創收之路。一旦醫院市場化,遂迅速波及同處醫療體系的各級衞生防疫站。
70年代末80年代初的防疫站,防控傳染病的工作雖仍是主要職責,但因疫苗普及,各類傳染病大幅得到控制,這一工作雖重要但已不緊要。和醫院不同,防疫站沒有診療收入,從哪裏創收?
在“給政策不給錢”的年代,各級防疫站不約而同,以疫苗注射為重要財源。在計劃免疫免費疫苗還未開展的年代,民眾需要接種的各種疫苗都經防疫站之手。這一濫觴綿延不斷,直到今天各級疾控仍在“經營”各種(計劃免疫之外的)收費疫苗接種。
另一方面,當年衞生監督檢查職能也在防疫站麾下。衞生監督檢查的範圍主要包含食品衞生、環境衞生、職業衞生和學校衞生等。有了監督、檢查職責,也就有了執法權。在那個年代,尚未明確“收支兩條線”,有了執法權,自然也就有了收入,這些收入即被“自收自支”。
至上世紀90年代中後期,防疫站創收之風愈演愈烈。太平時期對傳染病防控鬆弛,而疫苗接種、衞生監督檢查反而成了主業。至2000年前後,社會上已屢有質疑聲浪,認為長此以往,防疫站已無存在必要。
防疫站是去是留?
艱難整合:從衞生防疫站到疾控中心此時,中國衞生防疫界有識之士放眼望世界,已知美國CDC之聲名卓著、強大高效。
成立於1946年7月的美國CDC,當初也是“起於寒微”。當年,美國爆發瘧疾,東南邊陲的喬治亞州系重災區。美國CDC就是在喬治亞州首府亞特蘭大發起成立,起初辦公場所僅是“一棟小樓的其中一層”。
美國CDC歸屬聯邦政府的衞生部。最初,CDC爭取到了衞生部1000萬美元預算,僱傭了不到400人,迅速投入瘧疾大戰中去,首要任務就是防止瘧疾跨州蔓延全國。瘧疾源頭是蚊子,所以CDC的主要配備就是“三大件”:卡車、噴藥器、鏟子。
消滅掉蚊子和瘧疾之後,極具志向和眼光的CDC發起人Joseph Mountin,開始將部門職責擴充為所有傳染病的防控,從此將一個“出身渺小”的部門不斷擴容壯大。1947年,CDC以10美元的名義價格在亞特蘭大購置15英畝土地(約合6萬平方米),興建辦公和科研大樓,此地至今仍是美國CDC總部所在。
在由瘧疾防控向全部傳染病防控擴容後,CDC與時俱進,開疆拓土。譬如,在全球對流行病學尚無概念之時,美國CDC已自發部署疾病檢測系統,範圍也從傳染病擴展至非傳染性的其他重大、多發疾病。
2000年前後,呈現在中國疾控界眼前的美國CDC,歷經半個世紀的發展,已是一個龐然大物。其職能涵蓋疾病防控、健康促進、突發公共衞生事件應急響應等三大類,技術先進、功能強大,僱員已有五六千人。
2000年,時任中國預防醫學科學院院長李立明,正是對標美國CDC,提出發起設立中國CDC的構想。在李立明牽頭之下,國家疾控中心於當年籌建,立意高遠,目光遠大:疾控事業要向“大衞生”邁進,中國CDC要涵蓋疾病預防控制、健康保護和健康促進三大領域。
△李立明,國家疾控中心首任主任,現為北京大學公共衞生學院教授、博士生導師。資料圖。
2002年,在中央層面,國家疾控中心嶄新亮相,李立明出任首任主任。在地方層面,省、市、縣三級數千個衞生防疫站也開始改制。改制步驟,是陸續將衞生監督職能剝離,轉而在各地衞生廳(局)之下設置衞生監督所。在不少地方,這一動作,將原防疫站三分之一的人員剝離了出去。其後,各地防疫站更名疾控中心,仍是衞生局下屬的事業單位。至於是“全額單位”(全額撥款),還是“差額單位”(部分撥款,部分資金自籌),由各地衞生局自定。但大多數成為“全額單位”,由地方財政撥款供養。
各地防疫站轉疾控中心後,在傳統的“五大衞生”(傳染病、職業衞生、食品衞生、環境衞生、學校衞生)之外,也逐步增設“大衞生”的新職能,比如慢性病(高血壓、糖尿病和結核病等)調查和社區管理、婦幼保健、營養健康、老齡健康和健康教育等。相較國家疾控中心,地方各級疾控中心更重執行和實操。
2003年至2008年前後,從中央至地方,“1+3”的疾控體系已經初步建立。絕大多數地方的防疫站已改為疾控中心,極少數未改的也在2010年左右改制完畢。
在行政上,地方三級超過3500個疾控中心,分別歸屬各地衞生廳(局)管轄,人員薪酬、運營經費也由前者負擔。因而,各地衞生廳局是各地疾控中心真正的“衣食父母”。在業務上,這3500餘個疾控中心接受國家疾控中心的指導,然而——也僅是“業務指導”而已。
同樣在2003-2008年期間,“1+3”疾控體系也在不斷演進。整體上,中央層面的“1”動作較大,而地方上的“3”改變不大。在國家疾控中心,至少在形式上,已有將全部重大疾病預防控制納入彀中的氣象。中心雖仍以疾病科研見長,但亦積極建立各類重大疾病的防控實踐能力,並進一步夯實覆蓋環境衞生、職業衞生、營養健康、婦幼保健、老年保健、少兒及學校衞生、控煙、衞生應急等領域。
重金打造的"合作":疫情直報系統這期間,在傳染病防控主業上,國家CDC與各地疾控合力,逐步建立起疫情直報系統。直報系統全稱為“中國傳染病與突發公共衞生事件監測信息系統”,民間俗稱“傳染病直報網”,始建於2003年下半年,2004年1月1日起試運行,4月1日起正式運行。
這是一個“縱向到底,橫向到邊”的網絡直報系統。“縱向到底”是指,全國包括基層每個衞生機構在發現法定傳染病疫情後,由診斷醫生填傳染病報告卡,然後直接通過該網絡上報個案信息。該個案信息將直達國家疾控中心及國家衞健委,也同時到達該衞生機構所在的縣、地市及省衞健委相關部門與疾控中心。“橫向到邊”是指,它覆蓋全國各級衞生行政機構、疾控機構及所有的醫療衞生機構。從而使得各級衞生行政機構、疾控機構均能在第一時間得到轄區內的傳染病發生情況。
△2013年5月21日,江西南昌,國家、省、市、縣CDC聯合工作組開展H7N9人羣血清學現場調查------流行病學調查問卷信息收集。圖片來源:中國共產黨新聞網。
直報系統建成時,是為應對國家確定的甲、乙、丙三類近40種傳染病的上報工作。所謂“直報”,也即任何一家聯網醫療機構,由省及市,由縣至鄉,無論是大三甲醫院,還是鄉鎮衞生院,一旦發現三類傳染病中的任何一種,即可由所在醫療機構專人輸入計算機。所有計算機經由專網連接,理論上,鄉鎮醫療機構發現的個體傳染病例,無需百分百確診(只需疑似)、無需申請批准,無需任何中間環節,即可通過這個24小時開放的直報系統,第一時間直達上級疾控中心,且即時直達國家疾控中心。
2004年起,衞生部下發“不明原因肺炎”報告的規定,從此,在此前確定的近40種傳染病之外,不明原因肺炎病例亦須上報。直報系統的設計邏輯,在於打破層級,互通信息,裨使中樞與末梢無遠弗屆、時時相通。數年來,中國疾控的這套直報系統通過不斷升級改造,已不斷增強智能處理信息的功能。譬如,一旦某種傳染病在系統中有時間或者空間上的聚集,系統即會自動觸發預警信號,第一時間轉人工進行核實和分析。
2003年至2008年,包括疫情直報系統在內的中國疾控體系,已基本完成佈局:從中央到地方,四級疾控中心業數年來業已使用了大量財政預算。從人員編制到運營經費,從硬件設施到科研軟實力,從傳染病防控定位拓展至大衞生,“3+1”疾控體系看似羽翼豐滿。
2009年新醫改,CDC錯失轉型機遇2009年,發生了影響中國疾控的一件大事。而這本是國家疾控中心穿透基層的一次絕佳機遇。
這年3月17日,中共中央、國務院發佈《關於深化醫藥衞生體制改革的意見》,是為中國新一輪醫改的綱領。
在《意見》框架性地提出醫藥衞生四大體系中,公共衞生服務體系,排名四大體系之首。
公共衞生服務有兩大領域:一是涉及公共衞生的日常工作,包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衞生、應急救治、採供血、衞生監督、計劃生育等;一是重點工作,包括重大疾病防控體系,以及突發公共衞生事件應急機制。重大疾病中,既包括傳染病,也包括嚴重威脅人民健康的慢性非傳染疾病、地方病、職業病和出生缺陷等。
在設計公共衞生服務責任體系時,曾提出在2009年-2011年三年間,首先落實“基本公共衞生服務”。所謂基本公共衞生,初期指疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等三大項,此為公共衞生服務中的“基本項”。
基本公共衞生服務身負“保基本”和“強基層”兩項使命,在政策設計上身負厚望。為此,確立了極其罕見的財政保障機制。2009年,按常住人口計人均基本公共衞生服務經費標準不低於15元,此後逐年提高到69元。這是財政安排中極其罕見的“法定籌資”機制,意味着在不論需求的前提下,先行將資金籌集到位。不是“事等錢”而是“錢等事”,決策層對此政策重視可見一斑。
當時,衞生部曾有意讓疾控系統來承擔基本公共衞生服務。然而,疾控囿於科研機構基因,長於研究而不善政策執行,最終未能承擔基本公共衞生服務的職能。一來,自身強項在於傳染病防控,更願集中精力於優勢領域;二來,婦幼保健、健康教育兩項,當時看來邊緣化而繁瑣,為此增加的人頭費起初不過15-20元,疾控缺乏新增管理職能的動力。
最終,基本公共衞生服務的管理職能,被委派給衞生部基層司。
在基層司接手後,工作重點主要是部署城鄉居民健康建檔,重點涵蓋高血壓、糖尿病等慢性病,以及精神類疾病。具體工作實施,乃由基層司每年將公共衞生服務經費,按人頭總計,分解給基層的各個社區衞生服務中心,再由後者具體落實執行。
逾十年之後的今天,老齡化、慢性非傳染疾病已成為中國大健康醫療領域的頭號挑戰。公共衞生服務,而今已與“健康中國”戰略緊密連接。
而在國家疾控中心這一邊,也錯過了一次拓展邊界直透基層的機遇。由此,它未能借勢發展與美國CDC“疾病防控”類似的行政職權,儘管還保有一定的編制和經費,在職能定位上更加偏向技術服務與諮詢功能,然而下無支腳,地位尷尬。
新冠疫情後,中國疾控向何處去?此次新冠疫情中,中國疾控重點突破是在技術層面。
病毒基因測序、病原溯源、病例檢測、疫苗研製,一早即已鋪開。國家疾控中心更是分派數批人員馳援湖北,尤其是在病毒檢測方面着力,加速了病例確診。
而疾控所受指摘,在於掌門人高福引以為傲的耗資數億、歷經數年建成的直報系統,在疫情早期近一個月未發揮作用。武漢當地醫療機構在發現早期疑似病例時,並未通過直報系統上報,而仍舊採取口頭、郵件方式向衞健系統上級報告。由此暴露,在遇到不明傳染病例時,一線醫療機構既無意識、亦無動力和技能使用直報系統,而這恰恰是最需直報“吹哨”之時。
大疫當前,包括疾控界在內的社會各界,已在籌謀下一步。
社會輿情之一,指出中國疾控體系長期投入不足,人才流失嚴重。致使遭遇此番大疫,各方面均猝不及防,初期失守。
此種觀點,將疫情中反應速度不及政策設計預期,歸咎為投入不足。
中國疾控界內部對此多有呼應。有關人才流失問題,已是數年來從中央到地方各級疾控中心不爭的事實。人才流失,首要原因是預算不足,待遇低下。
但是,從公開的各級財政公共衞生投入資金來看,“預算不足論”似乎並不成立。無論是從“基本公共衞生投入”的“大疾控”經費來看,還是從各級疾控人員辦公科研經費保障的“小疾控”經費來看,財政投入都遠遠高於GDP增速和財政支出平均增速。作為一個全額事業機構,疾控中心的人員待遇受到法定約束,自然無法和自收自支裁量權更大的公立醫院相比,更無法與市場化的研究院所相比。
有觀點認為,疾控與其抱怨資源不足,不如積極選擇向公共衞生的大領域靠攏,承擔更多職責,爭取更多資源。如今,公共衞生地位上升,應緊隨“健康中國”戰略,將地方疾控與中央整合,因應日益嚴重的老齡化、慢病危機。如此,則中國疾控可能發展為一個覆蓋一切重大疾病防控、將健康防線整體前移至廣闊的公衞領域、兼具科研實力與行政能力的全新疾控體系。
社會輿情之二,在於疾控的職能內在衝突。中國疾控體系學習借鑑自美國,但僅僅是形似。塔尖的國家疾控中心更像一個研究中心,利用疫情直報體系獲取數據,優勢在於科研而不是疫情防控。在中國的事業單位評價體系中,科研成果是巨大的“生產力”,可轉化為職稱、頭銜和職務,最終是實實在在的收益。
投入使用十數年的疫情直報系統,每時每刻均在捕捉蒐集各地三大類近40種傳染病病例,數量驚人。
但在疾控體系中,這一大數據的最好用途,是被用作科研。搜索學術期刊數據庫,各級疾控中心每年產生的科研論文,不少於同級的三甲醫院。
在最近的新冠疫情中,中國疾控掌門人的論文風波,其實也深深源於這一機構的基因:重科研而非公共衞生緊急處置。而它的對標美國CDC,恰恰是聯邦機構中極為強勢的吹哨者,全國重大疾病的應急處置中心。
因此,在中國的政府架構中,對應急公共衞生的處置存在一定的職能衝突:部門立法的《傳染病防治法》賦予國家衞健委官方吹哨者地位,衞健委依賴於國家疾控實現這一職能,而後者是一個科研主導的機構。另一邊,本屆政府改革的成果之一的應急管理部空有資源、經驗和體制卻無緣置喙,也缺乏相應的專業人士。造成在政府的傳染病預警體系中,實際職能的落實存有缺位。
因此,疾控中心的職能配備和日常激勵如何協調,是徹底導入應急事務管理體系,疾控退位成為專業諮詢機構?還是成長為美國CDC那樣的公共衞生領域的“應急事務部”,有待觀察。
社會輿情之三,是主張給予中國疾控中心更大權力,令其在行政、技術兩方面均能貫穿到底,對其之下的三級疾控中心實施真正的管理。與之對應,直接將疾控體系升級,從衞健委體系中剝離出來,設立獨立的疾控局,實現條條的垂直管理,在衞健委之外自成一套行政體系,類似國家藥監局體系。
然而,中國疾控的“3+1”體系,有其歷史成因。此外,簡單以單一垂直的組織管理架構,作為解決一切難題、推動改革前行的處方,也忽略了政府組織管理的複雜性。即便在一個垂直的行政管理體系之中,依然存在各級間的上下溝通、部門間的平行協調。而這個垂直的行政管理體系,亦須與其他政府體系溝通協調。尤其是當遭遇新冠疫情這樣的突發重大事件,必須以全社會的動員來應對,任何部門,哪怕是重中之重的疾控部門,亦無力單獨應對。
疫情過後,中國疾控體系將往何處去?決策層將以何種思維主導改革?改革又將如何具體實施?
公眾拭目以待。
無論如何,改革勢在必行。
