被大量漏診的嬰兒殺手病--百日咳_風聞

百日咳（Pertussis）可能是我們中國醫生最易漏診的常見病。由於它帶來偏高的嬰兒死亡風險，因此該病也可稱為「嬰兒殺手」。

最早描述百日咳的是中國隋朝的名醫巢元方。他用咳嗽100天來闡述其典型的「長時程的咳嗽」。而西方醫學界則更強調該病突出的「強烈咳嗽」。

百日咳的「強烈咳嗽」伴隨着較高的死亡風險。因為嬰兒的咳嗽反應相對弱，他們更容易出現呼吸暫停，而不是咳嗽。因此常帶來嬰兒猝死。這點在4個月內的嬰兒尤為如此。

除呼吸暫停，它還帶來了：

1，結膜下出血、硬膜下血腫、鼻出血

2，直腸脱垂、尿失禁

3，肋骨骨折、氣胸

4，癲癇發作、腦病、睡眠困難

5，肺高壓、腎衰竭、

6，肺炎、死亡

……

百日咳嬰兒的結膜下出血、鼻粘膜增厚，來自參考1

一，漏診風險

儘管百白破疫苗的廣泛運用減少了百日咳的發病率。但其發病率並沒有低到可以忽略不計的程度。實際上，疫苗的最大優點是降低疾病的嚴重度、病程。在減少感染率方面也強，但還不能像消滅天花、脊髓灰質炎等那麼突出。

來自美國的研究發現，儘管疫苗推廣力度大。但近年來百日咳的診斷數仍大幅度增加。而美國的相關專家仍認為：百日咳在美國被大量漏診。

美國統計數據顯示百日咳的診斷數有大幅度上升；來自參考1

中國疾病預防和控制中心的統計數據顯示：中國的百日咳發病數遠低於美國。這顯然是存在大量漏診、漏報。

因此，筆者在這裏呼籲，中國醫生切莫慣性思維認為中國的百日咳發病率偏低；實際上更可能是被我們漏診了。

百日咳被大量漏診

二，百日咳的症狀特徵

不同年齡段的表現差異較大。疫苗的接種也會影響百日咳的表現。因此要分別討論。

1, 極高危人羣：4個月內的小朋友

A; 早期：水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。通常沒有顯著發熱。因為症狀輕微，所以可能被家長忽視。

B；中期：喘息、咳嗽後嘔吐、發紺、眼凸、體重增長緩慢、呼吸暫停、肺炎、癲癇……。

由於是4個月內，所以可沒有典型的「陣發性短促的連續咳嗽」。而**清鼻涕+持續不改善的咳嗽、**呼吸暫停、作嘔、缺氧發紺、體重增長緩慢、肺炎是其特徵。

百日咳嬰兒，有濃稠的氣道分泌物被咳出，來自參考1

咳嗽嚴重的百日咳嬰兒，咳嗽時吐舌，難以飲食導致體重下降等，來自參考1

2，高危人羣：4個月～10歲內的兒童

A，卡他期: 水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。其咳嗽是隨着時間推移而逐漸加重。這點跟一般的感冒不同。持續約1周～2周；

B，痙咳期：典型的百日咳症狀：陣發性短促的連續咳嗽、咳嗽後嘔吐、吸氣哮聲。並非所有病人都有，但有任何其中之一者應高度懷疑百日咳可能。相對其他人羣，咳嗽後嘔吐在1歲內兒童更常見。痙咳期可能持續2-8周；頭1-2周咳嗽加重，穩定2-3周，此後逐漸減輕。

C，恢復期：咳嗽症狀逐漸減輕並最終消失。但如果有感冒，則咳嗽會再次發作、或咳嗽會加重。

學齡前百日咳病人，粘稠的氣道分泌物，來自參考1

百日咳的劇烈咳嗽，容易帶來咳嗽後嘔吐；來自參考1

3, ≥10歲的兒童、青少年

其症狀跟高危人羣一樣。但症狀通常更輕。通常跟感冒、急性支氣管炎症狀很相似而被忽視。通常是由於症狀持續較久而被想到百日咳的可能性。有研究發現：28天內的咳嗽約3%是百日咳所致，而14天～28天間更可能為百日咳所致。

4，接種疫苗後的百日咳兒童

接種過百日咳疫苗的兒童不能確保不罹患百日咳。如果他們再罹患百日咳會表現如何呢？針對6歲內兒童的對照研究發現有如下特徵：

1，咳嗽的時間縮短了一半。平均約30天。而沒有接種者的咳嗽了60天；

2，減少了約一半的呼吸暫停、缺氧發紺。

也就是説無論病程、還是疾病的嚴重度都會大幅度減少。

接種疫苗是對兒童的最好保護措施

三，如何診斷百日咳

根據美國CDC、美國胸科醫師協會相關指南的推薦，以及Uptodate，筆者建議**≥4個月者，出現如下之一者則應高度懷疑百日咳可能。**

1，咳嗽後嘔吐；百日咳里約30%～50%有此特徵，而流感、呼吸道合胞病毒則為20%。

2，陣發性短促的連續咳嗽；百日咳里約90%有此特徵，而流感、呼吸道合胞病毒則為5%。（4個月內兒童可能無此特徵）

3，吸氣哮聲；未接種者約79%有此特徵，接種疫苗後22%-44%有此特徵。

4，陣發性咳嗽發作間期有出汗發作；主要見於4個月以上兒童。

5，呼吸暫停-----僅針對1歲內兒童

對於4個內的兒童，應參考前述的「4個月內兒童百日咳臨牀特徵」來擬診百日咳。

但如果成年人有發熱，則非百日咳的可能性較大。兒童百日咳則可能有短暫的低熱。因此只有成年人把發熱作為排除性傾向考慮。任何年齡段病人當持續高熱時通常不考慮百日咳。

由於百日咳的實驗室診斷通常是滯後的。因此應該根據臨牀特徵來做診斷+經驗性治療。而不應等待實驗室檢驗結果而耽擱抗菌藥物的使用。

4個月以下的咳嗽兒童，如排除了其他可能，那麼白細胞增多伴淋巴細胞增多(白細胞計數≥20,000/μL，淋巴細胞≥50%)是一個提示信號。

臨牀上提示百日咳者，可以**「擬診百日咳」**。咳嗽4周內的「擬診百日咳」在後側鼻咽部取樣，培養+PCR檢查來實現病原學確診。但咳嗽2周～4周的患者可能會有病原學漏診風險。

支原體感染等疾病也可能引發「陣發性短促的連續咳嗽」、「咳嗽後嘔吐」等特徵症狀。甚至也有百日咳跟支原體感染等疾病共存等情況。考慮治療的必要性、副反應，還是應該強調「臨牀擬診」後立即經驗性治療。而不是坐等實驗室的鑑別診斷結果。

4個月內咳嗽兒童，排除其他可能，血常規檢查有助百日咳診斷

四，百日咳的治療與預防

凡是「擬診百日咳」，有如下之一者為高風險，應住院診療：

1, 出生在4個月內的低齡兒童

2，有肺炎表現；

3，呼吸窘迫

4，癲癇發作

5，呼吸暫停、或者發紺

6，不能進食。

注意，並非説肺炎兒童都要住院。而是説「擬診百日咳」的肺炎者需要住院。

對於「擬診百日咳」者，在出現咳嗽的21天內應積極使用阿奇黴素治療。對出生超2個月者，複方磺胺甲惡唑片可作為二線方案。但如自開始咳嗽後超21天，則抗菌治療是沒有幫助的。

「擬診百日咳」者的咳嗽不應使用任何鎮咳藥物。因為這樣做增加死亡風險，尤其是對兒童來説。

不管是否接種過百日咳疫苗，凡是「擬診百日咳」的家人、以及密切接觸者都需要考慮預防性抗菌治療-----被擬診者出現咳嗽的21天內。預防性藥物跟治療性藥物一樣。這對高危人羣尤為重要。以下是百日咳的高危人羣：

1, 年齡小於1歲，尤其是4個月內的低齡兒童

2，接觸小於1歲者

3，妊娠女性

4，免疫缺陷者

5，有慢性基礎疾病者，比如有哮喘、COPD等。

參考資料：

1，《Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases》（第3版）

2，Uptodate臨牀顧問

3，《Nelson Textbook of Pediatrics》（第21版）

4，《Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children》（第9版）

5，《百日咳相關咳嗽的臨牀診斷指南》（美國胸科協會 2018年版）