被大量漏診的嬰兒殺手病--百日咳_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-02 20:38
百日咳(Pertussis)可能是我們中國醫生最易漏診的常見病。由於它帶來偏高的嬰兒死亡風險,因此該病也可稱為「嬰兒殺手」。
最早描述百日咳的是中國隋朝的名醫巢元方。他用咳嗽100天來闡述其典型的「長時程的咳嗽」。而西方醫學界則更強調該病突出的「強烈咳嗽」。
百日咳的「強烈咳嗽」伴隨着較高的死亡風險。因為嬰兒的咳嗽反應相對弱,他們更容易出現呼吸暫停,而不是咳嗽。因此常帶來嬰兒猝死。這點在4個月內的嬰兒尤為如此。
除呼吸暫停,它還帶來了:
1,結膜下出血、硬膜下血腫、鼻出血
2,直腸脱垂、尿失禁
3,肋骨骨折、氣胸
4,癲癇發作、腦病、睡眠困難
5,肺高壓、腎衰竭、
6,肺炎、死亡
……
百日咳嬰兒的結膜下出血、鼻粘膜增厚,來自參考1
一,漏診風險
儘管百白破疫苗的廣泛運用減少了百日咳的發病率。但其發病率並沒有低到可以忽略不計的程度。實際上,疫苗的最大優點是降低疾病的嚴重度、病程。在減少感染率方面也強,但還不能像消滅天花、脊髓灰質炎等那麼突出。
來自美國的研究發現,儘管疫苗推廣力度大。但近年來百日咳的診斷數仍大幅度增加。而美國的相關專家仍認為:百日咳在美國被大量漏診。
美國統計數據顯示百日咳的診斷數有大幅度上升;來自參考1
中國疾病預防和控制中心的統計數據顯示:中國的百日咳發病數遠低於美國。這顯然是存在大量漏診、漏報。
因此,筆者在這裏呼籲,中國醫生切莫慣性思維認為中國的百日咳發病率偏低;實際上更可能是被我們漏診了。
百日咳被大量漏診
二,百日咳的症狀特徵
不同年齡段的表現差異較大。疫苗的接種也會影響百日咳的表現。因此要分別討論。
1, 極高危人羣:4個月內的小朋友
A; 早期:水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。通常沒有顯著發熱。因為症狀輕微,所以可能被家長忽視。
B;中期:喘息、咳嗽後嘔吐、發紺、眼凸、體重增長緩慢、呼吸暫停、肺炎、癲癇……。
由於是4個月內,所以可沒有典型的「陣發性短促的連續咳嗽」。而**清鼻涕+持續不改善的咳嗽、**呼吸暫停、作嘔、缺氧發紺、體重增長緩慢、肺炎是其特徵。
百日咳嬰兒,有濃稠的氣道分泌物被咳出,來自參考1
咳嗽嚴重的百日咳嬰兒,咳嗽時吐舌,難以飲食導致體重下降等,來自參考1
2,高危人羣:4個月~10歲內的兒童
A,卡他期: 水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。其咳嗽是隨着時間推移而逐漸加重。這點跟一般的感冒不同。持續約1周~2周;
B,痙咳期:典型的百日咳症狀:陣發性短促的連續咳嗽、咳嗽後嘔吐、吸氣哮聲。並非所有病人都有,但有任何其中之一者應高度懷疑百日咳可能。相對其他人羣,咳嗽後嘔吐在1歲內兒童更常見。痙咳期可能持續2-8周;頭1-2周咳嗽加重,穩定2-3周,此後逐漸減輕。
C,恢復期:咳嗽症狀逐漸減輕並最終消失。但如果有感冒,則咳嗽會再次發作、或咳嗽會加重。
學齡前百日咳病人,粘稠的氣道分泌物,來自參考1
百日咳的劇烈咳嗽,容易帶來咳嗽後嘔吐;來自參考1
3, ≥10歲的兒童、青少年
其症狀跟高危人羣一樣。但症狀通常更輕。通常跟感冒、急性支氣管炎症狀很相似而被忽視。通常是由於症狀持續較久而被想到百日咳的可能性。有研究發現:28天內的咳嗽約3%是百日咳所致,而14天~28天間更可能為百日咳所致。
4,接種疫苗後的百日咳兒童
接種過百日咳疫苗的兒童不能確保不罹患百日咳。如果他們再罹患百日咳會表現如何呢?針對6歲內兒童的對照研究發現有如下特徵:
1,咳嗽的時間縮短了一半。平均約30天。而沒有接種者的咳嗽了60天;
2,減少了約一半的呼吸暫停、缺氧發紺。
也就是説無論病程、還是疾病的嚴重度都會大幅度減少。
接種疫苗是對兒童的最好保護措施
三,如何診斷百日咳
根據美國CDC、美國胸科醫師協會相關指南的推薦,以及Uptodate,筆者建議**≥4個月者,出現如下之一者則應高度懷疑百日咳可能。**
1,咳嗽後嘔吐;百日咳里約30%~50%有此特徵,而流感、呼吸道合胞病毒則為20%。
2,陣發性短促的連續咳嗽;百日咳里約90%有此特徵,而流感、呼吸道合胞病毒則為5%。(4個月內兒童可能無此特徵)
3,吸氣哮聲;未接種者約79%有此特徵,接種疫苗後22%-44%有此特徵。
4,陣發性咳嗽發作間期有出汗發作;主要見於4個月以上兒童。
5,呼吸暫停-----僅針對1歲內兒童
對於4個內的兒童,應參考前述的「4個月內兒童百日咳臨牀特徵」來擬診百日咳。
但如果成年人有發熱,則非百日咳的可能性較大。兒童百日咳則可能有短暫的低熱。因此只有成年人把發熱作為排除性傾向考慮。任何年齡段病人當持續高熱時通常不考慮百日咳。
由於百日咳的實驗室診斷通常是滯後的。因此應該根據臨牀特徵來做診斷+經驗性治療。而不應等待實驗室檢驗結果而耽擱抗菌藥物的使用。
4個月以下的咳嗽兒童,如排除了其他可能,那麼白細胞增多伴淋巴細胞增多(白細胞計數≥20,000/μL,淋巴細胞≥50%)是一個提示信號。
臨牀上提示百日咳者,可以**「擬診百日咳」**。咳嗽4周內的「擬診百日咳」在後側鼻咽部取樣,培養+PCR檢查來實現病原學確診。但咳嗽2周~4周的患者可能會有病原學漏診風險。
支原體感染等疾病也可能引發「陣發性短促的連續咳嗽」、「咳嗽後嘔吐」等特徵症狀。甚至也有百日咳跟支原體感染等疾病共存等情況。考慮治療的必要性、副反應,還是應該強調「臨牀擬診」後立即經驗性治療。而不是坐等實驗室的鑑別診斷結果。
4個月內咳嗽兒童,排除其他可能,血常規檢查有助百日咳診斷
四,百日咳的治療與預防
凡是「擬診百日咳」,有如下之一者為高風險,應住院診療:
1, 出生在4個月內的低齡兒童
2,有肺炎表現;
3,呼吸窘迫
4,癲癇發作
5,呼吸暫停、或者發紺
6,不能進食。
注意,並非説肺炎兒童都要住院。而是説「擬診百日咳」的肺炎者需要住院。
對於「擬診百日咳」者,在出現咳嗽的21天內應積極使用阿奇黴素治療。對出生超2個月者,複方磺胺甲惡唑片可作為二線方案。但如自開始咳嗽後超21天,則抗菌治療是沒有幫助的。
「擬診百日咳」者的咳嗽不應使用任何鎮咳藥物。因為這樣做增加死亡風險,尤其是對兒童來説。
不管是否接種過百日咳疫苗,凡是「擬診百日咳」的家人、以及密切接觸者都需要考慮預防性抗菌治療-----被擬診者出現咳嗽的21天內。預防性藥物跟治療性藥物一樣。這對高危人羣尤為重要。以下是百日咳的高危人羣:
1, 年齡小於1歲,尤其是4個月內的低齡兒童
2,接觸小於1歲者
3,妊娠女性
4,免疫缺陷者
5,有慢性基礎疾病者,比如有哮喘、COPD等。
參考資料:
1,《Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases》(第3版)
2,Uptodate臨牀顧問
3,《Nelson Textbook of Pediatrics》(第21版)
4,《Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children》(第9版)
5,《百日咳相關咳嗽的臨牀診斷指南》(美國胸科協會 2018年版)