一文讀懂系統性紅斑狼瘡的最新診斷分類標準_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-02 20:33
系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 是一個經典的自身免疫性疾病。該病以複雜、多變而著稱。如何儘早診斷，避免誤診就成為重要挑戰。為了協助醫生們更好的診斷 SLE 病人，各個協會不定期推出 SLE 的診斷分類標準。臨近 2019 年年末，美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕聯盟（EULAR）推出了最新版的 SLE 分類標準。
實際上，該標準在 2017 年就已經公諸於世。經 2 年的驗證，ACR 和 EULAR 認為該標準的敏感性、特異性都較為滿意。故此次為正式認可推出。
（2019 年 SLE 的新分類標準，來自參考 2）
仔細看新標準，我們可以發現它把抗核抗體 (antinuclear antibodies, ANA) 陽性提到很高的地位。凡是 ANA 陰性則不考慮 SLE 的診斷可能性。而且，還明確要求採用人喉表皮樣癌細胞系 (human epidermoid carcinoma cell line, HEp-2) 細胞作為底物前提下的間接免疫熒光法檢驗。如稀釋度為 1:80 時陽性，則為 ANA 陽性。
檢驗誤差導致的假陰性
**那麼問題出來了：**存不存在抗核抗體 (ANA) 陰性的 SLE？
答案很明確：不存在。不過，這是有條件的。
20 世紀 70 年代，約 5% 的 SLE 患者採用間接免疫熒光法檢查時顯示 ANA 陰性。後來研究發現，這些 ANA 陰性的原因是採用齧齒類動物的組織、靈長類動物肝細胞作為底物。如採用 HEp-2 細胞做底物，這類病人大多不再是 ANA 陰性。
（曾經用恆河猴的肝臟細胞做底物來檢測抗核抗體）
但是，一些自身抗原在 HEp-2 細胞底物中可能不存在。
例如，診斷 SLE 和乾燥綜合徵的 Ro/SSA 抗原。已知 Ro/SSA 抗原分為兩個部分。分別是位於細胞核和核仁的分子量為 60kD 的 Ro60 抗原（蛋白）。以及位於細胞質內的分子量為 52kD 的 Ro52 抗原（蛋白）。
但是，Ro60 在細胞準備階段可能失去免疫活性，而 Ro52 是細胞質內而非細胞核內的自身抗原。因此，如果病人血清裏只有抗 Ro60 抗體就容易出現 ANA 陰性---採用 HEp-2 細胞做底物的間接免疫熒光法測試時。
為了避免這樣的差錯，採用編碼 Ro-60 的 cDNA 轉染，從而讓人類喉表皮樣癌細胞系更多表達 Ro60 抗原（蛋白）。這就是目前更普遍使用的「HEp-2000」底物。採用 HEp-2000 做底物，間接免疫熒光檢測就不易漏診 Ro60 抗體。
類似的是：使用 HEp-2 細胞作底物可能難以檢測到抗核糖體 P 抗原抗體。
目前發現抗核糖體抗體靶點是位於核糖體 60S 亞基上的三種高度保守的磷酸化蛋白 (P 蛋白)。這三種 P 蛋白的分子量分別為 35kD、19kD 和 17kD，被分別命名為 P0、P1 和 P2。
雖然 HEp-2 細胞作底物可以測出該抗體，但漏診情況相對多見。如把這些蛋白純化、或者重組、以及人工合成肽鏈來做底物，其敏感性會明顯增加。但這些方法的特異性相對差。
（間接免疫熒光法測抗核抗體，來自參考 1）
其他假陰性
除上述檢驗方法上的誤差外。實際上還有三個情況可能會帶來 ANA 假陰性。
1. 抗原抗體反應檢驗時的「勾體現象」
我們通常把抗原固定，加入病人稀釋過病人血清。初步孵育後，清洗去除未黏附的免疫球蛋白和其他血清蛋白。再用結合了熒光素的抗人免疫球蛋白抗體孵育。當病人血清裏的抗體跟抗原反應後，再粘附「結合了熒光素的抗體」，從而熒光顯像------提示抗體陽性。
但該檢驗存在「勾體現象」。
即，病人血清稀釋的倍數比較低的時候，血清裏的抗體不能很好被顯示。當稀釋倍數加大後，抗體反而能夠更好的被顯示出來。但隨着稀釋倍數的進一步加大，抗體再次逐漸不能被顯示。
由此可説明：「抗原-抗體」的結合需要恰當的濃度。如果濃度不適宜，無論是高還是低，我們都將看不到抗原抗體反應。
那麼我們檢測抗核抗體時需要同時做多個稀釋倍數的檢測，因為無法預測什麼稀釋倍數是恰當的。但臨牀工作時，很多醫院為了節約成本採用固定的稀釋度去檢測，這種假陰性的結果不可信。
2. 疾病啓動之初
北京協和醫院曾報道過這樣一病例。患者在臨牀上高度懷疑係統性紅斑狼瘡，但無論如何檢測抗核抗體都是陰性。在使用激素治療後，再次檢驗抗核抗體卻高滴度的陽性。
可能的解釋是：自身抗體跟自身抗原高度結合，血清裏幾乎無自身抗體存在。從而無法檢測除出自身抗體。但當使用激素治療後，自身抗原化程度下降，自身抗體從而全面暴露。
3. 疾病治療相當時間後
很多明確診斷 SLE 的病人，經多年治療病情穩定好轉。複查 ANA 則轉變為陰性。相信很多同仁都曾遇到過。
綜合疾病啓動之初的抗體陰性的情況。我們可以這樣理解：SLE 是一個抗原抗體互動相關的疾病。自身的抗原化帶來了自身抗體，最終驅動了疾病發生。
ANA 陽性就一定是 SLE？
那麼，是不是説只要是有抗核抗體就會是 SLE 呢？
國際認可標準的 Hep-2 為底物，採用間接免疫熒光法測試，普通健康者的抗核抗體陽性率頗高。如血清稀釋 40 倍，則約 30% 的陽性率；如血清稀釋 160 倍，則 5% 的陽性率。但眾所周知，哪怕 SLE 患病率偏高的中國人也只有 0.07%。也就是絕大部分抗核抗體陽性者並非狼瘡病人。
對美國國防部血清庫研究證實，從抗核抗體陽性到 SLE 發病的中位時間約 4 年。但抗核抗體陽性者仍只有少數轉變為 SLE。是什麼因素導致了這種轉變？是遺傳基因，環境因素（例如紫外線暴露、病毒感染），還是純屬壞運氣？
目前還不能回答這個問題。
因此，醫生在診斷 SLE 仍應基於臨牀症狀、體徵等，在排除了其他可能後，再考慮抗核抗體檢驗來協助我們診斷 SLE。
新的 SLE 分類標準為我們提供良好的診斷工具和思路。希望就此能更早更準確診斷出 SLE，改善病人的預後。
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作者 | 聶順利
編輯 | 飛騰
題圖來源 | 站酷海洛
參考資料：1. 《Autoantibodies》（第 3 版），Yehuda Shoenfeld
2. 《2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus》，Arthritis & Rheumatology Vol. 71, No. 9, September 2019, pp 1400–1412 DOI 10.1002/art.40930
3. 《Dubois』 Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第 9 版）
4. Uptodate 臨牀顧問