專家覆盤不明原因肺炎上報失靈的背後_風聞

專家覆盤不明原因肺炎上報失靈的背後中國新聞週刊

這些信息都報上去了

怎麼及時轉化成防控行動?

2月6日下午，一輛運送醫療設備和工作人員的車輛抵達武漢火神山醫院。攝影/長江日報 陳卓

1月8日晚，作為中國疾病預防控制中心（CDC）首席流行病學家，曾光突然接到國家衞健委通知，要求他儘快去一趟武漢。次日早上7點，他就坐上了從北京飛往武漢的飛機。

因在武漢只待了一天，曾光沒有參與現場調查。在地方給包括他在內的專家的彙報中，他聽到的是武漢市已經隔離了多少人，密切接觸者中沒有出現感染者，感染者病症不是太重，和季節性流感差不多……“我們得到的都是這樣的信息。”在向《中國新聞週刊》回憶起那次經歷時，曾光拍着桌子問，“那時我哪知道還有個李文亮，還有張繼先？”

即便是基於這樣的信息，出於SARS時期的經驗，曾光還是建議當地要把感染者完全隔離，疑似病人不但要收治進醫院，還要一人一個單間，密切接觸者要集中隔離，這是防控要點。但在當時，武漢並沒有採納這樣的措施。

“這對於他們是額外的負擔”

在曾光去武漢的時候，國家衞健委還派出了第二批專家組於1月8日抵漢，在當地調查指導防疫工作，直到1月15日。

上述專家組的一位成員向《中國新聞週刊》介紹説，**當時，當地提供給專家組的資料有限，很難判斷出病毒有沒有人傳人的能力。**他回憶説，1月11日，湖北省與武漢市兩級衞健委在與國家衞健委專家組召開會議時，提供了一份人數有100多人的疑似病例名單。專家組的一致意見是，如實公佈疑似病例。但在12日，武漢市衞健委的通報只重複了前日通報過的41例確診病例，並未公佈疑似病例情況。對此，專家組感到很意外。

臨牀醫生被感染，是疾病人傳人的敏感信號。據後來媒體報道，1月1日至11日，武漢已有7名醫務人員感染。其中，武漢同濟醫院醫生陸俊於1月7日就確診了新冠肺炎，在1月17日之前，一直在本院治療。上述專家説，當時，他們也走訪了武漢同濟，卻沒有人向他們提及該院醫務人員的感染情況。

2月23日，中科院院士、上海交通大學醫學院院長陳國強等人在《中國科學：生命科學》雜誌發表了評述文章《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》。文章指出，此次疫情發生早期, 臨牀醫生從個案診治中已經感覺到問題的嚴重性及人傳人的可能性，但是卻沒有一支專業高效的公共衞生隊伍能夠在第一時間深入現場，進行細緻、縝密的流行病學調查和及時確診問題。

很多人都在質疑“非典”之後建立的覆蓋全國的傳染病直報系統為何沒有發揮作用。對此，江蘇省預防醫學會會長、原江蘇省疾控中心主任、省衞生廳副廳長汪華向《中國新聞週刊》指出，“實際上，這個直報系統並不負責發現新發傳染病。”

針對新發傳染病，2004年12月對《傳染病防治法》進行了修訂，在需要上報的傳染病範圍一項，增加了“或者發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染病”內容。新發傳染病可以通過直報系統下的子系統“突發公共衞生事件報告系統”上報。但問題是，只有首先定義了什麼樣的情況算公共衞生事件，才能上報。

對此，北京大學公共衞生學院教授、國家CDC首任主任李立明指出，修訂後的《傳染病防治法》對這些新發傳染病只有一句話，“就是説要報告，但是怎麼報告沒有明確的規定。”所以，1月20日國家規定新冠病毒肺炎為“乙類傳染病，按甲類管理”之後，每天就開始報告了。李立明説，“在這之前，沒有定性它是一個什麼病、危害性如何，需要有專家評估與衞生行政部門決策的過程。”而根據國家CDC官網消息，傳染病網絡直報系統對新冠肺炎作為法定傳染病的動態監測功能是2020年1月24日才上線的。

陳國強等人指出，早在2011年，中國CDC與美國CDC相關專家就已經撰文，在總結 2003年SARS以來中國防控新發傳染病能力建設取得的成績的同時，更提出了中國在新發傳染病偵測能力上的顯著差距。

實際上，目前在中國的疾控體系內，能監測傳染病的並非只有一個直報系統。原衞生部從2004年起，要求在全國範圍內開展不明原因肺炎（PUE）病例監測，這是一個單獨的系統。PUE與傳染病直報系統相聯。也就是説，醫生可以通過PUE在直報系統中上報不明原因肺炎病例。

由國家CDC副主任馮子健指導、2017年發表的一篇碩士畢業論文《不明原因肺炎監測系統評價》介紹説，PUE是一個依賴醫療機構臨牀醫生上報病例的被動監測系統，臨牀醫生對該監測系統的接受程度，直接影響病例報告質量和效率。2013年，蘇皖等地暴發人感染禽流感H7N9疫情初期，絕大多數病例就是通過PUE發現的。然而，該論文指出，目前醫院內有大量符合PUE定義的病例，但上報率低。

根據國家CDC、湖北省CDC等機構1月29日發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的文章，2019年12月29日，武漢當地醫院通過PUE監測系統，發現了最早報告的4個新冠肺炎病例。但實際上，根據中國CDC的回溯性分析，以發病日統計，2019年12月31日前已經有104人感染，15人死亡。

“臨牀醫生在接診時發現不明原因肺炎病人，按要求本應立即報告，但實際操作中沒人管。****醫生都很忙，上報就意味着後續一系列登記填表、調查的工作要做，這對於他們是額外的負擔。”汪華説，目前，發熱門診、不明原因肺炎監測系統、流感監測系統，都是彼此獨立的，因管理部門不同，分散在醫療機構的管理單項裏面。

對此，多位公衞專家表示，應當合併這些分散的監測系統，建立一個統一的呼吸道疾病的監測系統，同時打通臨牀診斷、報告、治療與疫情防控各個環節。比如，能否在醫院的電子診療系統做一個改進，當醫生接診一個不明原因肺炎病人，不需要再另填表，只需在他的系統裏點擊按鈕，這個病例就能發送到監測系統裏去。

在此次疫情中，許多臨牀醫生在早期就覺察到了異常，但由於缺乏明確的診斷，直報系統無法使用，只能層層人工上報。武漢市中心醫院急診科主任艾芬在接受《中國新聞週刊》採訪時就表示，2019年12月28日，她所在的急診科接診了4例和華南海鮮市場有關的發熱病人，在29日向醫院公共衞生科作了上報。醫院公共衞生科又上報給武漢市江漢區疾控中心。對方回覆稱，湖北省中西醫結合醫院與武漢市紅十字會醫院此前也上報了類似病例。

另據媒體報道，靠近華南海鮮市場一家叫優撫的二級醫院接收了多例不明原因發熱病人。1月10日左右，儘管醫院將集中發熱的情況報告給上級疾控部門，但對方並未馬上來醫院進行調研。對此，香港中文大學流行病學榮休教授唐金陵就指出，應當重視一線臨牀醫生的判斷。在未來改進監測系統時，應當考慮把臨牀醫生的觀察與判斷納入進去。

對於臨牀醫生和疾控專家在疫情發生早期相互溝通、協作的關係，李立明以美國為例介紹説，美國每個醫院的急診科裏面都配有CDC專家，他們的任務，就是在急診室隨時發現新的異常病例，建立起一種敏感度很高的疫情監測系統。疾控專家與臨牀醫生一起工作，這才叫真正的醫防結合。

曾光説，流行病學是疾病預防控制的基本專業支持，它主要包括疾病監測、疫情報告、現場調查，以及公共衞生決策。曾光把流行病學看作一門“情報工作”。但現在，他感到專業人士與決策者之間的溝通渠道還不通暢，公共衞生信息難以轉化為及時、有效的決策。多位專家指出，回溯此次疫情，尤其是早期階段，在監測、鎖定傳染源等環節，在具體操作層面上還有許多可提升的空間。

2月18日深夜 ，工作中的武漢急救中心120調度員陳蕾 。新冠肺炎疫情發生以來，武漢市急救中心工作量劇增，陳蕾每天晚8點至早8點工作不停歇。她的一個願望是“ 等疫情結束，我要好好睡個覺 !”攝影 / 長江日報 陳亮

“寧可錯殺一千，也不漏掉一個”

“當覺察到異常以後，接下來要對疾病有正確的判斷。新發疾病早期不要等待診斷方法，可以根據症狀判斷，有異常就應及時採取社會行動。”復旦大學公共衞生學院原院長、流行病學教授姜慶五説。

據財新報道，1月4日，武漢市衞健委給當地醫生的一次培訓中，下發了《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》和《不明原因的病毒性肺炎入排標準》。其中，前者由衞健委第一批專家組與湖北當地專家組共同制定，而《入排標準》則由武漢市衞健委編制。

相比之下，武漢市衞健委編制的《入排標準》對於確診條件更加嚴格，須同時具備臨牀表徵與流行病學史，即有華南海鮮市場的接觸史。但此後多個回溯性研究均表明，過分強調“華南海鮮市場接觸史”的流行病學特徵，會漏掉許多病例。比如，據武漢金銀潭醫院副院長黃朝林等人在《柳葉刀》上發表的論文，該院最初收治的41例不明原因肺炎病例中，有14例沒有華南海鮮市場接觸史。國家CDC主任高福等人1月29日在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的文章也顯示，在1月1日前發病的病例中，僅55％與華南海鮮市場相關。

對此，武漢金銀潭醫院院長張定宇告訴《中國新聞週刊》，疫情早期，專家都會把華南海鮮市場接觸史作為流行病學意義上很重要的依據，“沒有誰敢單憑一張CT片，或者一個血常規，就説這是什麼病。****現在放射科醫生，只要拿到CT片，加上病人的症狀，比如咳嗽比較多，咳痰比較少，都敢拍胸脯説就是新冠肺炎。”多位專家也指出，新冠疫情暴發的時間，正好是流感及非典型性肺炎的流行季，也是很多呼吸道傳染病高發的季節，這些因素都使得鑑別診斷一個新的呼吸道傳染病變得更加困難。

但李立明指出，病例篩選的標準嚴格，好處是抓得更準一些，但其實這樣做是很危險的。“為了發現和控制傳染源，‘寧可錯殺一千，也不漏掉一個’是原則，所以要強調診斷方法的靈敏度要高一些，臨牀診斷標準可能應該寬一點，以保證不漏掉任何一個可疑的傳染源”。

國家CDC副主任馮子健後來也對媒體承認，因為偏向更精準的病例鎖定，對疫情判斷有保守的傾向。“這個過程中面臨的困難是沒有診斷試劑，當有了檢測試劑之後，早期跡象也表明，剛開始用時，試劑對上呼吸道、下呼吸道標本陽性檢出率比較低，我們不敢輕易排除掉。受這種早期的限制，我們下結論就非常謹慎。”

疫情發生一個多月以來，《新冠肺炎診療方案》前前後後已經修訂過5次，出了6個版本，因為確定了病原體的存在，這些方案都要求新冠肺炎的確診條件之一為病原體檢測結果陽性。

復旦大學公衞教授胡善聯指出，需要通過核酸檢測確診病人，初期核酸檢測試劑盒不足，對疫情防控造成了一定延誤。“部分疑似病人最終應該是確診的病人，由於檢測試劑供應不夠，很多疑似病人沒有及時確診，也造成了一定的傳播。”

陳國強等人也指出，疫情暴發後，因流程尚不清晰，出現了符合資質的醫療機構遲遲無法獲得檢測資質，大量疑似病人積壓給臨牀工作帶來巨大壓力，而疾控部門由於短時間研發生產的檢測試劑質量“良莠不齊”，樣本採集標準化程度不高等問題難以將檢測權限下放。在這個過程中，雙方的溝通與協商機制在早期不夠健全，影響病毒感染者的早期篩查和確診，成為延誤診斷的“堰塞湖”。

核酸檢測的另一個大問題是“假陰性”高，即使對於已確診的病人陽性率也只有30％～50％。因此，第五版《診療方案》對湖北省內的疑似病例不做流行病學史要求，並將肺部CT表現視為“臨牀診斷”類別。診斷標準調整後，2月12日，湖北新冠肺炎病例激增了14840例，其中含臨牀診斷病例13332例。

第五版診斷又回到了最初的臨牀診斷。對此，姜慶五表示，“果斷地採取措施非常重要。一個新發傳染病不一定要等待病原清楚、診斷方法建立。還好我們現在有先進技術，如果放到十幾年前，這樣的情況根本不可思議。”

香港中文大學流行病學榮休教授唐金陵也指出，和上次SARS一樣，媒體上傳播的消息，使公眾和決策者認為，分離病毒以及研製檢測方法、治療方法和疫苗等工作是首要的工作。“我認為這是完全錯誤的，是本末倒置的做法。****這些研究固然重要，但是對於控制迫在眉睫的傳染病，根本就來不及。”

他還舉例説，上次的SARS疫情就不是靠發現病毒來控制住的，至今也沒有有效的治療辦法，疫苗至今還是遙遙無期。成功控制SARS最終靠的是傳統的檢疫、隔離、消毒、通風、個人防護等衞生措施。如果SARS期間我們更早、更大地讓衞生和疾控發揮作用，可能傳播的範圍會小得多，死的人會少得多，醫護人員的保護會好得多。

2月24日，武漢一家醫院內，護士正在整理新冠肺炎逝者的遺物。

“如果決策者缺乏專業知識，專業人士的建議可能也是徒勞”

2019年12月31日，國家衞健委第一批專家組抵達武漢。這一天，中國CDC應急中心主任李羣與同事們也趕到武漢，分三組對武漢金銀潭醫院的89例收治病人全部進行了調查。他們的工作包括病例監測、流行病學調查、密切接觸者管理等。據CDC官網信息，“隨着大量認真細緻的調查分析，相關調查研究和風險評估報告陸續提供到決策部門手中。”

CDC的流行病學調查結果如何，以及這些風險評估報告對決策部門起到什麼作用，這些情況至今仍不得而知。

中疾控傳染病預防控制所病毒學家、復旦大學上海市公共衞生臨牀中心兼職教授張永振領導的團隊於2019年12月26日收到來自武漢的不明原因發熱患者標本一份。1月5日上午，他們從標本中檢測出一種新型冠狀病毒，獲得了該病毒的全基因組序列。上海公衞臨牀中心在同日向國家衞健委提交了一份病原學調查報告。報告指出：鑑於該病毒與造成SARS疫情的冠狀病毒同源，應是經呼吸道傳播，建議在公共場所採取相應的防控措施以及在臨牀救治中採用抗病毒治療。

但這份報告似乎並未起到什麼作用。從第二天，即1月6日開始，到1月10日，武漢市衞健委均未作疫情通報。與此形成對照的是，早至1月4日，香港特區政府便對不明原因肺炎啓動了“嚴重”級別應變，儘管當時該地懷疑病例只有7例。

“是公共衞生系統出問題了。”曾光告訴《中國新聞週刊》，“不是流行學調查沒調查好，也不是病毒不該研究，也不是不該發論文。**這些信息都報上去了，怎麼及時轉化成防控行動？**現在的新冠疫情防控，還不是一個應急的戰時體制，就像打仗，有情報部、參謀部、司令部，情報信息迅速到參謀部去研判，參謀部給出建議以後，司令部馬上就拍板，應該是這麼一個體制。”

美國加州大學洛杉磯分校公共衞生學院副院長、流行病學資深終身教授張作風回憶説，2003年SARS的成功防治，得益於當時有很多流行病學專家和疾控專家獻計獻策。

然而，一位疾控專家認為，社會仍未從過去的教訓中總結經驗。SARS期間，作為防控顧問，他能直接參與研判，得出的結論或者建議很快地轉化為防控行動。而現在，省疾控中心的調查結果要向省衞生廳報告，市、區、縣疾控向各級衞健委報告，衞生行政部門要向政府報告。“經過一層一層上報，效率就沒了，而且真正報上去的信息可能也走樣了。”

陳國強等人則指出，地區決策者是公共衞生事件中的指揮主體，需要第一時間組織專家團隊提供決策建議。武漢作為國內臨牀醫療、公共衞生及病毒研究最豪華的專業陣容所在地，此次專業團隊在當地政府早期疫情判斷及應對決策過程中的作用似乎沒有得到最大發揮, 是需要深入思考與反省的。

曾光説，如果決策者缺乏專業知識，專業人士的建議可能也是徒勞。

李立明強調，基本的公衞知識和觀念非常重要。“呼吸道傳染病，怎麼可能不出現人傳人？只是時間早晚的問題，不應該出現‘有限的人傳人’這種説法。如果全社會都有一些基本共識，早期防控不應該是這樣。”

1月19日，曾光與中國工程院院士鍾南山等人一起，以國家衞健委高級別專家組成員的身份再赴武漢。1月20日晚，鍾南山在與央視的直播連線中，肯定了新型冠狀病毒存在人傳人的現象，並稱有14名醫務人員在護理一名患者過程中被感染。疫情防控由此迎來轉折點。

在當天下午的發佈會上，曾光公開呼籲，春節期間減少人羣流動，能不到武漢去就不去，武漢人能不出來就不出來，“這不是官方號召，是我們專家組的建議。”

一個多月後的2月24日，中國-世界衞生組織新型冠狀病毒肺炎聯合專家考察組外方組長、世界衞生組織總幹事高級顧問布魯斯·艾爾沃德在對中國所採取的措施進行評價時説，面對一種未為人知的新型病毒，中國採取了恢弘、靈活和積極的防控措施。

對於中國採取的封城之類的圍堵策略，艾爾沃德認為，“這些做法相當現代，目的是為了迅速地找到每一個感染者，窮盡式地追蹤到密切接觸者並進行隔離。”“在這樣的突發公共衞生事件的情況下是可以凝聚起民眾的力量的。”

2月22日，工作人員給封閉中的武漢華南海鮮市場進行消毒。攝影/解放日報 賴鑫琳

[責任編輯：彭瑩羿 PN062]