老年人獨有的風濕病：風濕性多肌痛與鉅細胞動脈炎_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-05 22:59
風濕性多肌痛（Polymyalgiarheumatica ，PMR)和鉅細胞動脈炎（ Giantcell arteritis ，GCA）在歐美是老年人最常見的風濕病之一。然而，日本人、非洲裔美國人患病率明顯偏低。
由於沒有全國範圍內的流行病學調查數據，所以中國的患病率數據是不確切的。
經驗上中國的PMR和GCA的患病率也很低。正是因為這種偏低，所以GCA也是老年人不明原因發熱（fever of unknown origin, FUO)的重要病因之一。
1歷史淵源
最早描述PMR是1888年，但當時並未叫PMR。1957年，Barber HS發表在著名風濕病學雜誌《Ann Rheum Dis》的相關研究文章正式將該疾病命名為PMR。
Horton和他的同事們於1932年在《Proc Mayo Clin》發表研究論文，指出了顳動脈炎的肉芽腫性的組織學特徵。所以曾經相當時間裏，GCA又叫Horton disease。
認識到這兩個疾病的緊密聯繫要歸功給PaulleyJW和Hughes JP。他們於1960年發表在《BMJ》論文旗幟鮮明的指出GCA跟PMR相關。
2流行病學與病因
曾經認為PMR跟GCA可能是一種疾病的兩種不同表現形式。但新近的研究證實兩者還是有一定區別。它們都是適應性免疫反應紊亂的結果；也都起始於血管壁的樹突狀細胞活化。
但PMR沒有產生IFN-γ的T細胞。正因為沒有IFN-γ來刺激巨噬細胞募集和分化，所以PMR的動脈炎處於亞臨牀狀態。
流行病學調查也證實：**PMR的患病率是GCA的2～3倍。**在日本GCA是少見病，而PMR則相對常見得多。中國無數據支持，但經驗上也認同類似的患病率差別。
導致GCA和PMR的最強因素是年齡。因為幾乎沒有50歲以下的患者。
除年齡外，族羣背景、地理環境也是重要因素。日本人、土耳其、阿拉伯、非洲裔美國人等患病率明顯偏低。而患病率最高的屬斯堪的納維亞國家和北歐。血緣關係接近的意大利人的患病率較北歐人明顯偏低。
已經注意到GCA每5-7年有一次發病率高峯，而且存在發病的季節性差異。這提示可能存在環境觸發因素。
環境因素裏最肯定的是吸煙。吸煙讓女性罹患GCA的風險增加6倍。然而吸煙似乎不增加男性的患病風險。
除吸煙外，水痘-帶狀皰疹病毒跟GCA相關的可能性較大。而肺炎支原體、細小病毒B19、I型副流感病毒可能跟GCA有關的資料不少。但是研究的方法學不夠嚴謹、也有不少相反的研究證據。
女性罹患GCA的風險是男性的2～3倍。但很有意思的是，女性如罹患糖尿病則得GCA的概率減少50%。
3臨牀特徵
GCA的症狀發作通常為亞急性，但在某些患者中可突然起病。GCA的全身症狀為：發熱、乏力和體重減輕。在多達一半的GCA患者中會出現發熱，通常為低熱。然而，在約15%的患者發熱超過39℃，經常導致被誤診為感染。
實際上，**約15%的GCA病人的唯一臨牀線索是發熱、乏力。**在排除了其他感染性疾病、腫瘤性疾病後，≥50歲的不明發熱病人應首先考慮GCA。
1. 頭痛
超2/3的GCA病人有頭痛。關鍵特徵為「新發」頭痛；往往出現在顳部，但也可出現在額部或枕部或整個頭部。然而，並非所有求診的病人會以頭痛作為主訴。有時是醫生仔細詢問病史時才發現有「新發頭痛」。觸碰頭皮時有觸痛可高度提示GCA，但在GCA病人裏並不常見。
2. 頜跛行
咀嚼時因疼痛而暫停，是為頜跛行。也有部分病人表現咀嚼時出現張口困難。該症狀提示顳動脈活檢陽性可能偏大。
3. 眼睛改變
「一過性視力喪失」後可緊接着出現「永久性視力喪失」。所以一旦有「一過性視力喪失」則應積極治療。
除視力改變外，也可以有眼外肌運動障礙而出現複視。很少數的病人會有幻視-----習慣命名為Charles Bonnet綜合徵。用糖皮質激素治療有效。
4. 腦袋血管病變的其他症狀
頭痛、視力改變等等都是腦袋血管病變所致（未必是顱內血管）。除上述症狀外，腦袋血管病變還可以引發：上頜及牙齒疼痛、面部腫脹、咽痛、舌痛、腦卒中、眩暈、共濟失調、構音障礙等等。
5. 大血管病變
一般人隨年齡增大，主動脈瘤的風險在逐漸增大。然而，GCA病人比同年齡人更易有主動脈瘤，尤其是更易帶來胸主動脈瘤。除胸主動脈、腹主動脈，鎖骨下動脈、近端肱動脈也常被累及。但常表現為動脈狹窄而不是瘤樣擴大。
6. 骨骼肌肉症狀
GCA的主要骨骼肌肉症狀即PMR症狀。PMR症狀往往是急性發病。可以先是一側，然後迅速表現左右對稱受累。緩慢起病的往往提示並非PMR。
PMR主要表現為：肩部、骨盆帶、頸部及軀幹的對稱性疼痛和僵硬。常常有明顯夜間痛，而晨起時最嚴重。往往還會導致抬手困難、下蹲起立困難。但這種困難是由疼痛帶來，而不是真正肌肉無力。
肩頸部症狀有：
三角肌下/肩峯下滑囊炎、
肱二頭肌腱鞘炎、
盂肱滑膜炎、
雙側三角肌下/肩峯下滑囊炎
……
骨盆症狀是由：
髖部的轉子滑囊炎和滑膜炎、
髂腰肌滑囊炎。
其他骨骼肌肉症狀可能是來自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。
PMR症狀主要累及部位
4影像學表現與診斷
隨着風濕科醫生對骨骼肌肉超聲的熟悉，越來越多引入超聲檢查技術來協助診斷風濕性疾病。
根據歐洲抗風濕聯盟在2018年發佈的大動脈炎影像學檢查的最新推薦：**顳動脈超聲的灰階頻率選擇≥15 MHZ，影像深度選擇10～20mm。****彩色多普勒模式比能量多普勒更好。**聲波跟動脈的夾角≤60°。
GCA的顳動脈超聲：實心箭頭所指暈輪徵；空心箭頭指血管腔
GCA病顳動脈超聲：a圖為縱切面；b圖為橫切面。雙十字指示暈輪徵
眾所周知，超聲檢查高度依賴操作者的技術能力。在沒有足夠標準化的情況，還難以進入GCA的分類標準。
目前我們仍依靠美國風濕病學會的分類標準來協助診斷。但風濕科醫生必須明白：可靠的診斷來自良好的鑑別診斷；分類標準僅供參考。
分類標準≠診斷標準
GCA還有動脈活檢這樣相對客觀的資料來協助診斷。PMR就主要依靠臨牀症狀。這時超聲檢查的幫助就比較大了。2012年的PMR分類標準共識把超聲檢查列入了其中。
注意在滿足所有必須條件的前提下來計分
PMR病人的超聲檢查：肩峯下囊炎症和肱二頭肌肌腱溝炎症
新標準的必須條件是：
年齡 ≥ 50 歲、
雙肩痛、
C 反應蛋白和 /或血沉異常。
同時把「對激素治療的反應性」踢出了分類標準。
但還是要不厭其煩的提醒大家：該標準的特異性很高（尤其是把超聲檢查標準列入）；但敏感性不佳。這説明可能漏診不少病人。
説到底，診斷還是依靠良好的鑑別診斷。
在可預見的未來，PET、MRI檢查技術會引入到風濕疾病的分類標準之中。
PMR病人的T2加權圖：箭頭所指肩峯下和三角肌下滑囊炎、肱二頭肌腱炎症
PMR病人的PET顯象：蓄積高的提示炎症活動
5治療
PMR治療時需要的激素量偏低。綜合療效與副反應，推薦潑尼松 12. 5 ～ 25 mg/天 為起始性方案。**反對把激素量大於30mg/天。****同時反對使用非甾體消炎藥來治療PMR。**但可聯合甲氨蝶呤來治療復發或者預計長療程的病患。
而GCA治療要積極的多。激素起始治療時一般會用到潑尼松60mg/天，並習慣性聯合小劑量阿司匹林抗血栓治療；如果有視力喪失風險，甚至應激素衝擊治療（1g/天）並聯合阿司匹林抗血栓治療。
聯合阿司匹林可減少缺血事件而保護重要臟器。因此應作為GCA（而不是PMR）標準治療方案的組成部分。甲氨蝶呤也在GCA治療時用來協助減量激素，但環磷酰胺有更好的助減激素療效。但醫生應權衡副反應而做出合理選擇。
在PMR和GCA治療方面，抗腫瘤壞死因子治療令人失望。而抗白介素-6治療（妥珠單抗）可能有利於減量激素，但還需更多研究。類似的還有針對白介素-12和白介素-23的優特克單抗（Ustekinumab）。優特克單抗在初步試驗裏展現了良好療效。
而針對白介素17a的蘇金單抗（Secukinumab）在治療中-重度銀屑病方面要好過優特克單抗。不過在GCA治療方面是否有益還需驗證。同樣需驗證的還有Janus激酶的抑制劑。
總之，新的抗炎藥物層出不窮，我們急需更多高質量臨牀試驗來指導臨牀工作。
編輯 | 項飛騰
題圖來源 | 站酷海洛
參考資料：
1. 《Rheumatology》（第7版）
2. 《Kelley andFirestein’s Textbook of Rheumatology》（第10版）
3. Uptodate臨牀顧問
補充閲讀：
3，《關節炎病變分類的歷史演變》