血漿也不是“神藥”_風聞

作者：王燦

來源：健識局（jianshiju01）

全文5110字，閲讀需13分鐘

面對新冠病毒，一根細細的輸血導管並不是人人能抓住的救命稻草。有重症患者輸注康復者血漿後大為好轉；也有人接受治療後仍難逃噩運。

3月4日，新冠肺炎第7版診療方案出爐，強調對危重症患者使用血漿治療需要更加慎重。幾個不宜血漿治療的情況被直接點出：危重症終末期，多器官功能衰竭無法逆轉的；非中和新冠病毒目的的治療；臨牀醫生綜合評估認為存在其他不宜輸注情形的。

目前，社會輿論多呼籲康復者捐獻血漿。現實卻透着科學和理性的幾分“殘忍”：不同於大眾一廂情願的認知，即使是康復者血漿，也並非“神藥”。多名一線臨牀醫生告訴健識局，由於療法仍處於摸索階段，實際臨牀使用往往慎之又慎。

最新情況顯示，除了心肺肝腎，新冠病毒還可能攻擊中樞神經系統。3月4日，北京地壇醫院宣佈發現患者腦脊液中存在新冠病毒，並引發了病毒性腦炎。當面臨一種新病毒，現代醫學總是需要一個動態的、不斷向前的過程。在一線醫生看來，穩住生命體徵是當務之急，因此，不論血漿或其他療法，面對病榻上的重症患者，醫生們最終的選擇往往是：“先救命”。

不可捉摸

彭銀華還是走了。這位年僅29歲的武漢市江夏區第一人民醫院呼吸與重症科醫生原本要在大年初八舉行婚禮，最終卻因新冠肺炎撒手人寰，留下愛人和遺腹子。

3月5日，彭銀華出現在“全國衞生健康系統新冠肺炎疫情防控工作先進個人名單”中，和他一起被追授榮譽的，還有另外24位一線醫護人員。名單上，他們的名字帶着黑框。

他的科主任、同事曾竭盡全力，多方協調找到匹配的康復者血漿，在完成300毫升的輸注後，他仍舊在金銀潭醫院ICU裏停止了心跳；海南瓊中縣陽江農場醫院杜顯聖醫生在接受血漿治療、人工膜肺（ECMO）等救治後，也沒能挺過去。

一位看過彭銀華胸片的醫生告訴健識局，只看胸片的話，彭銀華的肺部病變甚至比部分危重病人更輕，“肺部更乾淨”，但實際上，那時彭銀華的病情已經“明顯加重”。

經歷過多起類似情況後，這位有20多年ICU經驗的專家感嘆：新冠肺炎的隱蔽性非常難以捉摸，病人的各項指標和呼吸困難之間沒有一個明確的正比，完全超越了重症醫生此前的認知。

超越認知的例子比比皆是。3月4日，在徐州醫科大學附屬醫院，80歲的賈先生出院了。除了高齡，比起29歲的彭銀華，這位老人既往有糖尿病、高血壓、腦梗塞、眼底出血多個病史，還曾做過腦動脈瘤栓塞術。

起病第12天時， 仍屬重症患者的賈先生輸注了225毫升的康復者血漿，成為江蘇省首例新冠肺炎血漿治療案例。

次日上午，老人的咳嗽和胸悶症狀即有所緩解，血氧飽和度升至95%以上，體温正常，食慾好轉。2月26日、27日，老人又接受了兩次血漿輸注加強治療。又兩天後，老人多次、多部位病毒核酸檢測均為陰性，終於3月4日治癒出院。

多個病例表明，目前，血漿治療的效果尚無規律可循。即使治癒了一位高齡重症患者，徐醫附院也向健識局坦承，“現在還不能很肯定地説，賈先生的症狀改善和血漿輸注治療一定有相關性。”

徐醫附院副院長、應對新冠肺炎疫情工作指揮部總指揮金培生向健識局表示，從免疫學上看，理論上所有新冠患者恢復後都有抗體，因為個體差異，不同康復者體內抗體含量有高有低，但一定比尚未出院的病人多。因此，金培生認為，在沒有特異性治療的情況下，血漿治療是值得重症患者嘗試的療法。

然而，由於疫情緊急，這種“嘗試”在現實中被按下了加速鍵：臨牀應用和試驗研究同步進行，且都在摸索的過程中。

儘管如此，血漿治療仍是重症患者急盼的救命稻草。2月13日，武漢市金銀潭醫院院長張定宇首次公開呼籲康復者捐獻血漿，自此之後，越來越多的患者家屬在公共平台上懇請康復者定向捐贈血漿——同疫情前期的牀位、慢性病診治通道一樣，血漿承載了病人和家屬的希望。

截至3月4日24時，全國仍有新冠肺炎確診病例25352例，其中5952位屬於重症（5342例在武漢），也就是説，仍有近6000名患者前路未卜。

根據國家衞健委截至2月28日的統計，目前已在全國採集了544人次的血漿，用於245例患者的臨牀治療。根據對157例患者的監測，其中有91例臨牀指標和症狀都有一些改善。

相比近6000位重症患者的存量，使用了血漿療法的人是極少數。目前，多地輿論都在呼籲康復者捐獻血漿。那麼，推行血漿治療的阻礙是否在於供不應求？

慎之又慎

“不是因為血漿不夠多，而是因為不知道對患者究竟是好是壞。“武漢某新冠肺炎定點醫療機構的醫生張洋認為，現階段只能緩慢嘗試。

武漢同濟醫院急診和重症醫學科副主任、現在武漢金銀潭醫院擔任ICU醫療組長的房明浩教授也告訴健識局，整個輿論對血漿治療的期望值過高，“各家醫院目前仍在嘗試的過程中，還沒有定論。”

僅從臨牀分型來看，便不是所有患者都適合接受血漿治療。2月19日，國家衞健委發佈《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，康復者血漿治療首次被納入。

根據健識局獲得的一份《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨牀治療方案（試行第一版）》文件，在血漿輸注劑量一項，需根據臨牀情況、患者體重等決定，通常輸注劑量為200-500毫升，建議分兩次輸入。

該文件還提到，主要的不良反應包括輸血相關急性肺損傷、輸血相關呼吸困難、過敏反應等。

           

正因如此，在血漿治療的實際應用中，一線醫生的態度可謂慎之又慎，往往只患者病情發展較快時，才放手一搏。張洋告訴健識局，其所轄病區的一位危重症患者楊恩成功配型到了合適血漿，為謹慎起見，醫生先檢測了楊恩體內的病毒量，看是否處於病毒快速複製期。

如果是，就會輸血漿；如果已經沒有明顯的病毒複製，而是在併發症階段，就不輸，“如果看不到病毒快速複製的證據，輸血漿是不划算的。”張洋解釋。

最終，楊恩的檢測結果沒有明顯證據表明病毒處於快速複製期，因此，沒有輸注血漿。目前，經過其他對症治療，楊恩意識清醒，血氧飽和度、體温等重點指標已趨於平穩。

金銀潭醫院註冊備案的血漿療法臨牀研究信息顯示，重型新冠患者是該研究的納入標準之一，危重型患者則不能納入。

健識局瞭解到，在金銀潭醫院，入血漿治療組的患者均為中重症患者，他們可能會存在呼吸困難，需要吸氧，或是間斷地用一些輔助性吸氧設備。

危重症患者為什麼不可以納入？房明浩告訴健識局，ICU裏的危重症病人存在嚴重的呼吸衰竭，可能合併有其他臟器的問題，因此，這類病人體內免疫系統的情況要比重症病人更復雜。

                        

人體的免疫系統就像一架天平，一側需要加強免疫，抵抗腫瘤、感染等外來侵略；另一側則需要免疫抑制，否則可能出現自我攻擊。

當病患肺部感染，炎症反應使得免疫系統全面攻擊肺組織，導致病情進一步加重，這也是部分病人急轉直下的原因。

為了避免免疫“天平”徹底失衡，不論血漿療法，或抗病毒治療、激素、球蛋白等干預治療，房明浩都認為需要慎重，“在用和不用之間，最好還是等等，因為不清楚干預治療的時間點會讓天平如何搖擺。”

對此，金培生也認同，目前關於免疫系統炎症風暴的討論很多，危重症病人使用血漿治療可能存在一定爭議，對這類病例的治療還有待研究。

由於這種新病毒的不可捉摸性，在治療新冠肺炎危重症病人的時候，醫生常常面臨“做多錯多”的風險，一些常規手段可能失效，甚至帶來負面效果。

以前，重症病毒性肺炎患者往往使用呼吸機、ECMO、血液淨化等治療手段。但這一次，除了呼吸機確定有效，ECMO和血液淨化對於新冠肺炎危重症患者“效果不好”，設備用上去之後患者沒有反應，甚至情況變差的幾率很大，“這個問題現在解決不了。”房明浩告訴健識局。

風險之辨

“收益大於風險。”2月14日，金銀潭醫院院長張定宇如此評價血漿療法。

由於較早推進恢復期血漿製品，國藥集團中國生物技術股份有限公司等多家機構的研究受到關注。

自1月20日開始，中國生物就在武漢實施了新冠肺炎康復者血漿採集；2月8日，中國生物在江夏區第一人民醫院開展了3名危重患者的新冠特免血漿治療，連同後續醫院治療的危重病人超過了10人。

                        

據中國生物披露，臨牀反映，患者接受治療12至24小時後，實驗室檢測主要炎症指標明顯下降，淋巴細胞比例上升，血氧飽和度、病毒載量等重點指標全面向好，臨牀體徵和症狀明顯好轉。

不過，研究上還需要更多試驗數據。目前，已有多家醫院、研究所、血製品公司等機構開展恢復期血漿相關研究，包括江夏區第一人民醫院、徐醫附院、中國醫學科學院輸血研究所等。備案信息顯示，除了臨牀症狀、血常規等指標外，血漿中和抗體水平、SARS-CoV-2病毒量、2019-nCoV病毒拷貝數都被納入主要指標。

對於研究進度，金培生向健識局表示，目前檢測的樣本量不足，離得出科學的結論“還有一定距離”。

中國生物武漢生物製品研究所有限責任公司總經理段凱也提到，血漿療法存在風險，主要在輸血過程中可能形成血栓。

此外，採血-檢測-製備-運輸-輸注這一流程也可能存在交叉感染風險。

                       

根據中國生物披露的檢測過程，對於提取的康復者血漿，需先進行核酸檢測以確定不含新冠病毒，然後進行“五五二二病原檢測”（包括乙肝病毒、梅毒、艾滋病等），再經過病毒滅活處理後，可得到相對純化的對抗病毒的中和抗體。

但房明浩認為，雖然很多病人臨牀診斷痊癒了，實際上還可能是病毒攜帶狀態，這使得采血、運輸、輸注等流程均存在暴露污染的風險。

新冠肺炎康復者、北京大學第一醫院呼吸和危重症醫學科主任王廣發也在接受封面新聞採訪時表示，康復者採血的時候可能恰好處於窗口期，檢測不到。

近日來，包括武漢在內的多地均報告出院患者“復陽“的案例。

3月2日，一位從武漢市漢陽國博方艙出院的36歲男性李亮去世。從方艙“治癒“出院後，李亮按規定進入隔離酒店觀察。此前在方艙接受純中藥治療的李亮，在隔離期間再次發病，最終死亡。

3月3日，包括該方艙在內的多家方艙醫院暫停了病人出院，並添加了新的出院檢測項目。

因為上述種種原因，目前，新冠特免血製品要想從試驗完全走向臨牀，仍需要漫長的過程。無論是實際療效，還是批量環節的風險，都讓血液製品站在風口浪尖上。

正因如此，對恢復期血漿療法，各家血製品上市公司的態度也極為謹慎。

華西證券在研報中提到，包括天壇生物（為中國生物控股公司）、華蘭生物、衞光生物等在內均涉及恢復期血漿治療乃至新冠病毒特異性抗體開發。

2月16日，天壇生物發佈公告稱，天壇生物下屬子公司僅為血漿療法提供設備及技術支持，相關報道提及的新型冠狀病毒特免球蛋白目前正處於研發初期，後續研發情況存在不確定性。

中國生物方面則對健識局表示，目前是敏感時期，且涉及上市公司，因此不便透露更多信息。衞光生物、華蘭生物對健識局表示，目前不方便接受採訪。

          

圖/ 華蘭生物公眾號

除了血漿製品，新冠疫情初期對血製品需求端的拉動同樣明顯。1月中下旬，由於醫療資源不足，靜丙免疫球蛋白因傳“可增強免疫力”，引得湖北患者大量求購、自行注射，市價在700元/瓶-800元/瓶左右。

經此一役，血製品上市公司的靜丙庫存已完全消化，市場需求仍在持續增長。

不過，張洋對靜丙的作用持保留態度，很多患者不一定缺免疫球蛋白，檢查發現很多人的球蛋白都是增多的，在這種情況下，再輸就沒有治療依據，“但在當時，大傢什麼都想試試。”張洋説到。

實際上，在一種新病毒面前，不論是血漿療法，還是其他病因治療（即針對新冠病毒的治療）目前都處於觀察、嘗試的階段。很多治療在體外實驗證明有效，但在機體治療中，尤其是在人羣中，還需要經過一系列科學方法去總結。

上海華山醫院感染科主任、上海新冠肺炎專家治療組組長張文宏也公開表示，恢復期血漿可以幫助重症患者促進轉陰，但血漿療法並非立竿見影，“不會有電影裏的那種情形，輸入康復期血漿後，病人就神奇恢復，這是不可能的。”張文宏強調，“現在我們不靠神藥，對重症病人的救治來説，我們是靠所有的力量一起。任何一種療法，在我們今天的治療裏都只是佔了其中一部分。”

人類從不是世界的唯一主宰，古往今來，在與病毒這個勁敵的拉鋸戰中，從來沒有一個“神藥”。真相總是帶着理性的冷靜温度，也正因如此，難以被困境中的人類熱望接受。

（應受訪者要求，張洋、楊恩均為化名；唐煜、王小楠對此文亦有貢獻）

3月5日，國家衞生健康委、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局印發《關於表彰全國衞生健康系統新冠肺炎疫情防控工作先進集體和先進個人的決定》，決定追授34位同志“全國衞生健康系統新冠肺炎疫情防控工作先進個人”稱號，獲獎個人享受省部級表彰獎勵獲得者待遇。

**根據公開報道，健識局統計了疫情期間殉職的醫務工作者，向他們表示默哀和敬意。**不完全統計如下：