糖尿病病人的風濕病有哪些？（下）_風聞

接上篇《糖尿病的風濕病有哪些？（中）》

一、糖尿病神經性關節病

最早是 Charcot 報道了神經性關節病的原形----脊髓癆所致關節病變。因此，神經性關節病也叫 Charcot 關節病。該病有多個病因，比如脊髓空洞症等，但今天最常見的還是糖尿病所致。

一般認為，糖尿病神經性關節病有如下可能的機制：

糖尿病周圍神經病

糖尿病自主神經病

糖尿病血管病變

糖尿病骨代謝異常

目前並無高質量的流行病學調研數據。很多糖尿病神經性關節病的數據來自糖尿病診療中心。他們往往收治的是相對重症，長病程的病人。因此，並不能反映真正的患病率。

2003 年，一項來自美國退伍軍人的門診、住院病人的年發病率數據是 0.12%；跟肥胖、病程長、糖尿病控制不良有關。

糖尿病神經關節病變的臨牀特徵：

1，累及部位有？

主要是下肢的跗骨、跗蹠關節，其次為蹠趾關節、踝關節；更少數的有手、腕關節。但膝關節罕見。通常來説是單側病變；雙側也有，但非主流。尤其是雙側同時發作罕見-----也就是通常是一側發作，另一側靜默。

對比的是，脊髓癆主要累及膝、髖和踝關節；脊髓空洞症通常累及肩或肘關節。

2，疼痛不突出

雖然病人會報告「不明的」疼痛感；但疼痛不嚴重，且跟關節破壞等等表現不匹配；

3，皮膚潰破？

有皮膚破損、潰瘍等改變的是少數。

4，軟組織特徵

突發單側足、踝部皮温升高；皮膚髮紅、軟組織水腫；

5，病程

典型突然起病為主。少數緩慢進展，伴有隱匿性腫脹，偶爾可能伴反覆急性發作。

6，鑑別診斷

要跟化膿性關節病、骨髓炎、痛風、焦磷酸鈣鹽沉積病、複雜性局部疼痛綜合徵等等鑑別。然而，並不能排除跟其他病變共存的可能性。因此，醫生不要忽視其他病變可能。

7，治療與結局

一定數量病人因骨破壞而走向骨關節畸形。為減少不良結局，提倡多學科合作治療。其治療方向為：

控制體重，

減少局部壓力

控制糖尿病、

改善血管通血

儘管很多醫生選擇骨轉換抑制劑（比如雙磷酸鹽、降鈣素）治療，但無可信證據支持。不排除對特定少數病人獲益的可能性。但需要高質量的研究做支持。

踝關節相對常見

二、肩部病變

糖尿病患者常見：

粘連性關節囊炎 (凍結肩)

鈣化性關節周圍炎 (鈣化性肌腱炎)

凍結肩是常見病，對生活影響較大，因此重點介紹它。

凍結肩的好發年齡為 40-60 歲，發病高峯為 55 歲左右。40 歲前極少發病，女性患者多於男性。

回顧性對照研究證實：跟同年齡、性別人羣對比，糖尿病患者的肩痛比率更高。跟糖尿病的病程、血糖控制效果有關。

凍結肩的臨牀特徵：

1，病程演變

初始期，表現為嚴重瀰漫性肩痛，夜間尤甚，並且肩部越來越僵硬，持續 2-9 個月。

中間期，表現為肩關節僵硬和活動度嚴重喪失，但疼痛症狀逐漸減輕，持續 4-12 個月。

恢復期，肩關節活動度逐漸恢復，持續 5-24 個月。

2，查體與檢查

常在至少 2 個平面上出現肩關節的主動、被動活動度顯著降低。最常受累的動作是外旋與外展。凍結肩患者經常難以將手放到背部或臀部。

骨骼肌肉超聲檢查是有幫助的。超聲所示：

喙肱韌帶及肩袖間隙軟組織結構增厚 (病程早期)

肱二頭肌長頭腱腱鞘中的液體增多

肱二頭肌肌腱關節內部分及喙肱韌帶周圍的血供增多

3，診斷與鑑別診斷

需要跟肩峯下病變鑑別。比如肩袖肌腱病變、肩峯下滑囊炎或撞擊綜合徵等鑑別。凍結肩的主動、被動都有疼痛、活動受限；肩峯下疾病則是主動關節活動度受限，而被動關節活動度正常。

還需要跟風濕性多肌痛、副癌綜合徵等等鑑別。（具體參考《風濕性多肌痛》）

4，治療與結局

該病可緩慢自我康復。因此在症狀不重時，建議簡單的休息即可。但疼痛突出時，可能需要局部注射糖皮質激素來緩解疼痛，同時配合物理康復治療。

不過對照研究發現，病程足夠長的時候，干預治療與否沒有區別。治療只是在早期提高生活質量。但遠期結局沒有變化。

很少數的病人可能需要外科干預。但是，相對其他病因，手術治療「糖尿病引起的」凍結肩的效果較差。

凍結肩

三，其他病變

糖尿病很容易合併各種骨骼肌肉病變。除已經討論的多個病變外，還有：

骨關節炎

痛風

瀰漫性特發性骨肥厚 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)

焦磷酸鈣結晶沉積病 (calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD)

糖尿病骨代謝異常，比如骨質疏鬆症

糖尿病肌梗死

像 DISH、CPPD 已經分別在《最容易漏診/誤診的老年人風濕病：瀰漫性特發性骨肥厚》、《風濕病裏的模擬大師----焦磷酸鈣結晶沉積病》；

骨關節炎、痛風、骨質疏鬆症等等也有討論。糖尿病肌梗死很罕見。

基於篇幅有限，這裏就不再詳細討論。

編輯 | 飛騰

題圖來源 | 站酷海洛

配圖來源 | 站酷海洛

參考資料：

1，《Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

2， Uptodate 臨牀顧問

補充閲讀：

1，《為什麼治療糖尿病時，還要降血壓、降血脂？》

2，《女性朋友應該如何備孕（1）：一般女性該如何補充營養？》

3，《冬天為什麼更容易感冒？》