要警惕風濕病裏的模擬大師-假性痛風_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-03-06 18:46
有一些疾病是天生的模擬大師，可以偽裝成各種各樣疾病，讓醫生們常墮入誤診陷阱。比如梅毒、結核菌感染等。而風濕科疾病裏也有一個模擬大師---焦磷酸鈣結晶沉積（calcium pyrophosphate crystal deposition ，CPPD) 病。CPPD病曾稱作：假性痛風。
流行病學
歐美研究顯示 4%～7% 的人有 CPPD。這意味着 CPPD 的患病率是類風濕關節炎（約 1%）的好幾倍。不過，該數據是基於放射檢查軟骨鈣化而得出。但軟骨鈣化其實並不完全等於 CPPD。而非放射檢查的老年人屍體解剖提示患病率是 13%。
同時，還需注意，CPPD 主要發生在 ≥ 55 歲人羣。像 65 歲～74 歲的患病率是 15%，75 歲～84 歲是 30%，≥ 85 歲則可達 50% 以上。
尚無確切的全中國流行病學調研數據。一項基於放射學檢查的流行病學調研顯示，中國北京 ≥ 60 歲常住居民的患病率是 1.8%（男性）、2.7%（女型）；而美國則是 6.2%（男性）、7.7%（女性）。這提示中國人的 CPPD 患病率可能偏低。
有意思的是，上述北京 CPPD 患病率研究還發現：北京常駐老人的骨關節炎發病率並不低。這打破了骨關節炎跟 CPPD 伴行的固有映象。**其原因可能是北京老人的鈣攝入偏高。**但還需更多研究來明確。
（CPPD 的最常見表現形式是軟骨鈣化，來自參考 2）
危險因素有哪些？
對於普通人來説，年齡、骨關節炎是 CPPD 的主要相關因素。但＜55 歲的 CPPD 病人應小心遺傳性 CPPD、外傷、藥物、代謝類疾病等。
1. 高患病率
年齡相關（最普遍）
骨關節炎
關節機械性損傷和膝半月板切除術後
2. 中等患病率
甲狀旁腺功能亢進
血液透析
血色病（《遺傳性血色病》）
低鎂血癥（例如 Bartter 綜合徵）
3. 低患病率
Wilson 病
低磷酸酯酶症、X-連鎖低磷血癥性佝僂病
高鈣血癥
甲狀腺功能低下
痛風
其他：褐黃病、骨-軟骨發育不良、注射雙磷酸鹽等
（血色病的 CPPD，即特徵性 MCP 炎症樣改變：腫脹、皮膚髮紅等，來自參考 2）
臨牀症候羣
CPPD 有着非常大差異的臨牀表現。大多數 CPPD 病人是無症狀的---僅僅為放射檢查時的軟骨鈣化。但無症狀 CPPD 病人比普通人有更高風險出現各種關節症狀。
（CPPD 的關節分佈特徵。藍色是最常見，紫色是常見。來自參考 2）
CPPD 病人可有如下症狀：
1. 急性關節炎（假性痛風）
這是 CPPD 曾被稱作假性痛風（pseudogout）的由來。它常表現為關節的紅腫熱通。最常見發生在膝關節；其次有腕、肩、踝、足、肘。
痛風通常在 2 周內緩解。而 CPPD 的病程要更長（如不治療）；CPPD 更易發生在膝關節、上肢關節。需注意痛風跟 CPPD 共存情況也並不少見。
外傷、手術、嚴重疾病狀態等可誘發 CPPD 的急性關節炎，比如甲狀旁腺切除術後。
（尿酸鹽結晶跟 CPP 結晶，來自參考 3）
2. 慢性關節炎（假類風濕關節炎）
5%～10% 的有症狀 CPPD 病人是此類型。曾經用假類風濕關節炎（pseudo-rheumatoid arthritis）來描述它。因為就臨牀症狀來説，它幾乎不能跟類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）區分。
比如有關節的：顯著晨僵、乏力、滑膜增厚、侷限性水腫、關節活動受限。而且常對稱性累及雙手掌指關節、腕關節，以及膝關節、肘關節等。甚至，罕見的情況下，CPPD 病人會全身發熱、血白細胞增高等類似膿毒血癥表現----也是發熱待查時不可忽視的疾病種類。
由於老年人相當部分有低滴度的類風濕因子。因此類風濕因子不能幫助我們區分 CPPD 和 RA。相對而言，抗瓜氨酸肽抗體（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）有更好的區分能力。
關節腔穿刺看關節液也可協助區分，然而 18%～25% 的 RA 病人的關節液裏可以找到 CPP 結晶。
**筆者經驗表明：**由於 CPPD 的高患病率（見上文的流行病學），以假性類風濕關節炎表現形式的 CPPD 病人並不少見。考慮到中國的類風濕關節炎患病率僅為 0.42%，中國風濕科醫生務必高度警惕兩者的鑑別，切勿把 CPPD 當做少見病症而忽視。
（CPPD 病人跟 RA 病人有很相似的雙手外觀，來自參考 4）
3. 骨關節炎伴 CPPD
這是最常見的症狀性 CPPD。在全膝關節置換術治療骨關節炎時，20% 的患者滑液樣本存在 CPP 晶體。約 50% 的症狀性 CPPD 患者存在進行性關節退行性病變，通常累及多個關節。這種病型歷來稱為「假性骨關節炎」(pseudo-Osteoarthritis)；最常受累的關節是膝關節，其次是腕關節、掌指關節、髖關節、肩關節、肘關節和脊柱。
需注意這類病人里約 50% 有假性痛風發作（具體見上）。
（CPPD 的假性骨關節炎表現，來自參考 4）
4. 反覆發作的急性關節積血
CPPD 病人也可以表現為反覆的急性關節積血。目前還不清楚其具體機制。有經驗的醫生不會跟血友病關節炎混淆。比如起病年齡段等可區分。不過，目前還不清楚是否要警惕兩者共存情況。
（CPPD 病人的急性關節積血，來自參考 2）
5. 其他形式
依賴血液透析的破壞性關節炎、假性神經性關節病、腕管綜合徵、CPPD 累及寰椎黃韌帶和橫韌帶受累的症候羣：頸部椎管狹窄、脊髓型頸椎病、假性腦膜炎等。
血液透析病人的確常見 CPPD。但那時的重點已不是 CPPD 了。
一點感想
作為模擬大師，CPPD 可以模擬各種風濕性疾病。**風濕科醫生務必警惕 CPPD，從而減少誤診風險。**雖然關節腔穿刺看關節液是有幫助的，但共存情況也不少見。
**相對跟其他疾病混淆而言，跟 RA 的混淆是最應警惕的。**因為 RA 通常需要用到副反應偏大的藥物。筆者個人經驗發現把 CPPD 誤診 RA 的情況相當多。這顯然會給病人帶來極大風險。
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編輯 | 項飛騰
題圖來源 | 站酷海洛
配圖來源 | 站酷海洛
參考資料：
1，RyuK, IriuchishimaT, OshidaM, et al. The prevalence of and factors related to calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition in the knee joint[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22(7): 975-979. DOI: 10.1016/j.joca.2014.04.022.
2，Rheumatology（第 7 版）
3，ピロリン酸カルシウム結晶 calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal；CPPD
4，Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology（第 10 版）