中國醫保制度22年來最高級別文件：職工醫保改革方向確定_風聞

第一財經 03-09 門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地説就是把參保人員的門診費用納入統籌基金報銷的範圍。

事關3億人、涉及超7000億存量資金的城鎮職工醫療保險個人賬户改革，目前大方向已經確定：通過完善門診保障機制來減少個人賬户資金積累，提高醫保資金的使用效率。

3月5日晚發佈的《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）是我國醫療保障制度建立22年來發文級別最高的文件，規劃了未來十年醫保改革的發展目標。文件提出，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬户，建立健全門診共濟保障機制。

南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經稱，《意見》劃定了下一步醫保個人賬户改革的大方向，即逐步向門診統籌過渡。

門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地説就是把參保人員的門診費用納入統籌基金報銷的範圍。

在改革路徑上，中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨對第一財經稱，調整個人賬户勢在必行，建議按照“老人老辦法，新人新辦法”進行漸進式改革，即“新人”不再設立個人賬户，已有個人賬户則予以保留並擴充其功能。“但改革不是馬上開始，具體開始時點還需要進一步研究。”

激活7000億沉澱資金

我國城鎮職工醫療保險基金由統籌基金和個人賬户構成。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬户。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬户。

《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，2018年參加職工醫保31681萬人，統籌基金收入8241億元，比上年增長7.8%；統籌基金支出6494億元，比上年增長12.7%；統籌基金當期結存1747億元，累計結存11466億元。2018年，職工醫保個人賬户收入5297億元，比上年增長14.3%；個人賬户支出4212億元，比上年增長13.7%；個人賬户當期積累1084億元，累計積累7284億元。

我國職工醫保統籌基金和個人賬户劃定各自支付範圍，分別核算，不互相擠佔。統籌基金主要用於支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用。個人賬户主要用於保障門診小病，以及支付享受統籌基金報銷待遇後個人負擔的醫療費用。

近年來由於醫療費用高漲、老齡化加劇以及報銷待遇提高，多地醫保基金吃緊，同時卻有大量資金沉澱在個人賬户之中，資金效率低下是醫保個人賬户備受爭議的重要原因。

仇雨臨表示，深化醫保的功能依賴於強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬户卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬2月撰文指出，由於統籌基金籌資有限，往往優先用於住院費用報銷，絕大多數地區沒有較好的門診統籌，這使得門診費用較高的老年人負擔較重。此外，這會激勵患者為了醫保報銷，小病大治、過度住院。數據也顯示，門診統籌支付較差的地區存在明顯的過度住院現象，也造成了統籌基金的極大浪費。

個人賬户資金是基本醫保基金的一部分。為了保障基金安全，按照《社會保險法》和基本醫保有關規定，個人賬户禁止用於醫療保障以外的其他消費支出。雖然中央層面尚未出台醫保個人賬户的改革方案，但為了提高醫保個人賬户資金的使用效益，一些地方已經開始進行擴大個人賬户資金使用範圍的探索。

比如，從2017年1月1日起上海市職工基本醫療保險的參保人可使用個人賬户歷年結餘資金購買商業健康保險；從2019年開始，四川省城鎮職工基本醫療保險個人賬户資金可給配偶、夫妻雙方父母、子女共用；在瀋陽，醫保個賬保險政策允許50%的資金可用於購買商業健康保險。

如何保障個人權益不受損

“改進個人賬户，開展門診費用統籌”也被寫入了“十三五”規劃之中，地方探索已受到了國家醫保局的肯定和認可。

去年，國家醫保局對全國人大代表提案的答覆是，國家正在積極總結地方經驗，研究制定改進職工醫保個人賬户、完善職工醫保門診保障機制的改革方案，減少個人賬户資金沉澱，提高資金使用效率，推動職工醫保制度穩定可持續發展。

第一財經從業內人士處瞭解到，改革個人賬户方法有二：一是直接取消個人賬户，將個人繳費和單位繳費全部並統籌基金；二是對個人賬户進行漸進式改革，先縮小個人賬户的規模，若單位繳費不再劃入個人賬户而是建立門診統籌基金，同時擴大個人賬户的使用範圍等。

雖然取消個人賬户並不存在法律障礙，10年前制定《社會保險法》時醫保個人賬户就沒有獲得法律認可。但基於福利剛性的原則，目前一步取消醫保個人賬户並不現實。

去年，國家醫保局提出“2020年底前取消城鄉居民醫保中的個人（家庭）賬户，向門診統籌平穩過渡”後，一石激起千層浪，很多參保人擔心個人醫保賬户中的錢會被“清零”以及醫保待遇會降低。

後來證明是虛驚一場——城鄉居民醫保取消個人賬户之後，賬户中的資金仍歸個人所有。國家醫保局表示，各地推進門診統籌後，城鄉居民可將門診小病醫療費用納入統籌基金支付範圍，羣眾在基層醫療機構發生的常見病、多發病的門診醫療費用均可報銷，比例在50%左右。

從個人賬户數量和資金積累規模來看，改革職工醫保個人賬户的影響要遠遠大於取消城鄉居民醫保個人賬户，決策層對於這項改革一直慎之又慎。這也是《社會保險法》已經通過十年，而職工醫保個人賬户改革仍然未破冰的原因。

參保人最擔心的是取消醫保個人賬户將會增加求醫問藥的經濟負但。比如，有些病種平時花銷大，且沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬户只能由個人負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個人賬户之後，門診統籌若不能全額報銷，自己也要另外掏錢來買藥。

因此，個人賬户改革不能單兵突進，而是要與門診保障的其他改革相配合，必須確保參保人權益不受損。

仇雨臨表示，一方面調整個人賬户勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩過渡、合理轉換、政策協同等原則。即老人老辦法，新人新辦法。具體來説，就是個人賬户的已有積累部分（存量基金）歸個人所有，可以對已有的個人賬户予以保留並擴充其功能，而新參加醫保的人員不再建立個人賬户。

“另一方面，個人繳費還進入個人賬户，但單位繳費逐步轉入統籌基金，建立門診統籌制度，對參保人門診費用進行政策保障。”仇雨臨説。

朱銘來對第一財經稱，改革醫保個人賬户涉及到流量和存量的問題，流量即未來繳納的資金是相對好處理的，可以通過建立門診統籌來提高保障水平，但存量即現有個人賬户的資金如何有效利用是應該重點考慮的方面。