綜合專科醫院_風聞

編者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第10章Generalized and Specialized Hospitals一文。本章介紹了住院服務類型、老年人對急性護理環境的使用和在這種護理中使用的支付機制，以及老年人及其家庭對急性醫院護理的特殊關注。本章最後概述了醫務社會工作者的角色和職責，以及平價醫療法案（ACA）對醫院護理的影響。

這是社論前沿第S1574次推送

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美國的醫療保健服務

美國的醫療體系是多方面的，複雜的，它是建立在一個不斷變化的環境之上，包括住院、門診、機構和家庭保健服務，這些服務都是沿着一個連續的醫療體系進行的。老年人（65歲及以上）是美國最大的醫療保健消費羣體，預計人口增長將延續這一趨勢。

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醫院的數量和類型

急診醫院提供的服務有助於診斷和治療急性病。除了醫療服務外，輔助服務還包括物理治療、營養諮詢、社會工作和牧師服務。康復及精神科醫院為患者提供評估和長期治療服務，以協助他們從殘疾及精神疾病中康復。此外，一些醫院為老年患者設立了專門的部門。

根據美國醫院協會(American Hospital Association, 2011)的年度調查，美國有5724家註冊醫院。這些醫院包括任何經聯合委員會(TJC)認證，或根據《社會保障法》第18條認證為急性服務提供者的機構。還包括為特殊或一般醫療條件提供診斷和治療患者服務的職能。在註冊醫院中，AHA將87%（4973家）的醫院定義為社區醫院。這些醫院包括所有非聯邦、短期綜合醫院和其他特殊醫院（婦產科、康復、骨科和其他專業服務），以及學術醫療中心或其他教學醫院（如果它們是非聯邦短期醫院）。其餘註冊醫院包括208家聯邦政府醫院、112家非聯邦長期護理醫院、421家精神病醫院和監獄醫院等機構的10家醫院單位。註冊的急救醫院包括：

•常規：主要功能是為各種醫療狀況的患者提供診斷和治療服務。

•特殊：主要功能是為有特定醫療條件的患者提供診斷和治療服務，包括外科手術和非手術治療。

•康復和慢性病：主要功能是為需要康復和其他服務的身體殘障人士提供診斷和治療服務。

•精神病學：主要功能是提供診斷和治療服務。

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醫療服務

急診醫院提供的服務有助於診斷和治療急性病。除了醫療服務外，輔助服務還包括物理治療、營養諮詢、社會工作和牧師服務。康復及精神科醫院為患者提供評估和長期治療服務，以協助他們從殘疾及精神疾病中恢復部分功能。此外，一些醫院為老年患者設立了專門的部門。

老年人和急症醫院護理

65歲及以上的患者佔美國人口的13%，但他們佔非聯邦急性醫院出院人數的38%，(Buie, Owings, DeFrances， & Golosinskiy, 2010)。根據美國人口普查局的數據（as cited in Spector, Mutter, Owens, & Limcango, 2012），65歲及以上的人口占總人口的12.5%，但佔社區醫院住院人數的34.3%，佔美國療養院住院人數的89.7%。

住院費

美國的醫療保健籌資體系是“一攬子瘋狂計劃“，這些計劃拼湊起來，在一定程度上覆蓋了大多數美國人(US National Library of Medicine, 2013）。醫療保險和醫療補助通常支付老年人住院的一部分費用。2012年，健康保險的覆蓋範圍幾乎涵蓋了65歲以上的人羣，在4200萬65歲以上的成年人中，僅私人醫療保險就有2090萬人（50％）（美國衞生部疾病預防控制中心，USDHHS CDC，2012）。

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醫療保險

醫療保險是針對5000萬以上的老年人和殘疾人的聯邦醫療保險計劃。醫療保險的資格取決於個人工作經歷(社會保險資格)和達到聯邦政府規定的退休年齡，即65歲。2012年，65歲及以上的成年人佔醫療保險人口的83%，85歲及以上的佔13%（Kaiser Family Foundation, 2012）。個人的承保範圍包括醫療保險A，B，C和D類（表10.1）。

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醫療補助

醫療補助計劃由聯邦政府和州政府共同出資開展。2012年，它為6500萬滿足特定收入、資產和其他資格要求的低收入人羣提供了醫療保險(Congressional Budget Office, 2013)。作為接受聯邦醫療補助基金資助的條件之一，各州必須為21歲及以上的人提供住院和門診醫院護理、醫生服務、技術護理的基本服務，併為符合技術護理條件的人提供家庭服務（Kaiser Family Foundation, 2013）。各州可以根據自己的意願提供醫療補助計劃下的附加項目，這些項目包括臨牀社會工作服務和社會工作者提供的病例管理服務。收入和資源有限的醫療保險受益人可以從醫療補助獲得幫助，支付他們的醫療保險費和自付醫療費用。

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平價醫療法案

2011年，平價醫療法案(ACA)簽署，並在幾個方面影響了醫療保險。首先，它擴大了現有的覆蓋範圍，包括預防保健、癌症篩查、健康諮詢、個性化預防計劃、流感疫苗。此外，它還包括一系列醫療保險改革，以提高醫療質量，改革醫療服務體系，合理定價服務和現代化融資體系，並打擊浪費、欺詐和濫用。老年人再入院是ACA的一個突出目標領域，通過醫療保險醫院再入院減少計劃(HRRP)等條款，該計劃為醫院減少可預防的再入院提供財政支持(Health Policy Briefs, 2013)。另一個目標領域是為慢性病患者提供護理服務。為了着重改善醫療服務的提供方式、支付補償和公共衞生擴展，還討論了醫療協調問題（Volland, Schraeder, Shelton, & Hess, 2013）。

住院老年人的特殊關注

老年人面臨的挑戰不同於年輕患者，如下文所述。老年人在住院期間的風險包括併發症，例如調理，這是一個複雜的過程，在一段時間的不活動、譫妄、藥物相互作用、跌倒和其他傷害後會導致功能喪失。法律和道德問題對住院的老年人來説至關重要。這些措施包括自主決策、高級護理指導、保密和臨終關懷。財務問題也給他們帶來了特別的支持。此外，當親人進入醫院時，針對老年人的家庭看護也會有明顯的焦慮，也會得到相應的服務。

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住院相關風險

與住院相關的是，老年人有喪失功能獨立性、跌倒、譫妄、醫院感染、藥物不良反應和壓瘡發展的風險（National Patient Safety Foundation, 2006; Rudolph  & Marcantonio, 2005）。因為老年家庭成員可能身體虛弱並患有痴呆症，因此家庭成員和護理人員因為責任會始終陪伴患者，為了倡導良好的護理服務，減輕他們的壓力，以提供24小時監督和幫助。

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家庭成員和護理人員的擔憂

Li（2005）的一項研究表明，家庭成員的擔憂與患者的狀況、醫療團隊提供的護理、家庭護理人員提供的患者對未來護理的需求以及財務狀況有關。家庭護理者可能對親人康復的機會或出院後可獲得的服務有不切實際的期望。此外，對於患有多種慢性疾病和身體虛弱的患者，與治療方案、臨終關懷和出院目的地相關的醫療保健決策可能會給老年人及其家庭成員帶來壓力（Popejoy，2011）。

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法律和道德問題

醫院中的個人在隱私，機密性和決策主動自主權方面享有聯邦保護。文化和年齡歧視問題可能會規避個人的隱私權和自主權。此外，女同性戀、男同性戀、雙性戀和變性老年人（LBGT）面臨的道德和法律挑戰也被推到了風口浪尖（The White House, 2010）。

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財務問題

醫療保險受益人在未覆蓋的服務、共同支付、免賠額和B類保費方面面臨大量自付費用壓力。其中一些費用與門診服務相關而不是住院服務，但與住院相關的自付費用很高。出院計劃通常需要獲得耐用的醫療設備，這可能需要自付費用。在家中或療養院中持續護理的需求通常會產生相關的費用，因為醫療保險只是暫時性補償，不能涵蓋與康復護理相關的費用。通常在面對醫療危機之前，病人和他們的家人不知道醫療保險是做什麼的，直到面臨醫療危機才知道。

醫務社會工****作

正式的醫務社會工作服務於1905年，首次在馬薩諸塞州綜合醫院實施，包括提供具體的資源、諮詢服務和患者權益倡導。早期醫務社會工作者與社會工作者目前所扮演的角色沒有太大不同，它為患有慢性病管理需求、精神健康問題、藥物和酒精濫用、身體殘疾、終末期疾病以及獲得長期護理服務的患者提供幫助（Cannon，1913）。由於人口的老齡化不斷嚴重，預計從2012年到2022年，醫務社會工作者的工作機會將增長34％，遠高於所有職業的平均水平（Bureau of Labor Statistics, 2012）。醫務社工通過提供教育和信息、諮詢、倡導、參與複雜的出院計劃和安排支持服務，可以為患者、家庭和醫療機構帶來積極影響。

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教育和信息服務

2009年，從療養院入住醫院的大多數老年人返回療養院（76.8%），但7%的老年人回到了社區。但是，社區中27.2％的住院病人已轉移到專業的護理機構（Spector et al., 2012）。由於老年親人住院治療最有可能導致患者和家庭護理人員發生變化，所以參與出院計劃的社會工作者必須幫助護理人員預測和計劃院後需求，並在從一個環境過渡到另一個環境期間提供支持。

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諮詢與倡導

通常，臨終關懷的決定是必要的。老年人及其家人會尋求指導、同情和理解，以做出最佳決策。社會工作者為老年人及其家庭提供支持，以應對心理和情感壓力，並經常參與悲傷和喪親，精神問題和喪葬計劃的制定（Kramer，2013）。醫務社工還干預精神健康問題，如抑鬱症、藥物濫用、慢性精神疾病、認知缺陷和自殺預防（Clark，2003）。

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複雜的出院計劃:防止再次入院

出院計劃是大多數醫務社工的一項主要任務（Judd & Sheffield, 2010），包括提供教育和信息，諮詢和倡導以及為出院後的患者獲取有形資源的作用（Levine＆Kuerbis，2002）。老年住院患者在出院後出現不良後果的風險很高，包括再住院、頻繁的急診就診和住院（Royer&Mion，2005）。橋樑模式被公認為社區生活管理局（ACL）的循證過渡護理模式，是一個以人為本、以社會工作為主導、跨學科的模型，強調醫院、社區服務提供者和老齡化網絡之間的協作，以確保健康和跨環境的社區護理（Fabbre et al., 2011）。

總結

醫院環境中的社會工作與老年人的社會工作相關（Berkman，Rehr，&Volland，2005；Duffy&Healy，2011）。65歲及以上的老年人是美國住院醫療的主要消費者(Buie et  al., 2010)。ACA提出了改革醫療服務體系的立法，以提高醫療質量和降低成本。過渡護理和綜合病例管理模式旨在減少易受傷害、有風險的慢性病成年人的住院率和再入院率。社會工作者是醫療機構在醫院機構和社區之間為老年人提供服務和實施護理的重要成員。