新冠肺炎大流行：各國面對的同一張考卷_風聞
大主教阿塔尼斯-来，拿上这把太阳能战斧，去拥抱战斗的荣耀吧！2020-03-14 17:55
本文轉自微信公眾號“華山感染”
世界衞生組織於北京時間3月12日凌晨宣佈2019冠狀病毒病（COVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，眾多公共衞生專家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已經來臨。
首先需要指出，包括世界衞生組織在內的國際組織對於“大流行”並沒有明確的定義。世界衞生組織2017年發佈的指導性文件《流感大流行風險管理》當中指出，“在新流感病毒亞型引起的人類流感蔓延期間， WHO 總幹事可基於風險評估結果在符合形勢的情況下宣佈大流行。”
大流行通常是指一種疾病的流行跨越了一個大的區域，例如多個大洲或全球範圍。這種疾病必須是由病原微生物引起的，一些腫瘤性疾病雖然在全世界各地都高發，但因為不是由病原微生物感染引起的，因此不能稱為大流行。此外，如果某種疾病雖然廣泛傳播，但發病人數穩定，也同樣稱不上大流行。例如，每年相對規律流行的季節性流感雖然可能全球都有流行，但也稱不上大流行。
縱觀整個歷史，已經發生的大流行包括天花和結核病，而最致命的大流行發生在14世紀，黑死病（鼠疫）造成了7千5百萬至2億人死亡。最近可以被稱為“大流行”的疾病包括1918年的“西班牙流感”、1957年“亞洲流感”、1968年“香港流感”、2009年的“甲型H1N1流感”以及當前的COVID-19。
表：既往四次流感大流行的特點，源自WHO《流感大流行風險管理：指導和協調國家及國際流感大流行準備和應對的世界衞生組織指南》。
1918年大流感
1918年的流感大流行又被稱為“ 西班牙流感 ”。此次大流行共出現了三波疫情。第一波發生在1918年春季，第二波發生在1918年秋季，雖然是第二波，卻是死亡率最高的一波疫情。到9月份，此次流感已經在歐美普遍傳播，並迅速傳到世界各地。第三波則發生於1919年冬季至1920年春季。1918年大流感最終感染了全世界大約三分之一的人口。在疫情流行最嚴重的六個月內，約有五千萬人死亡；有些研究估算全世界在此次大流行中的因流感死亡的人數超過該數字的兩倍。印度大約有1700萬人死亡，美國大約有67萬5千人死亡，英國則有 20萬人死亡。
圖：1918年大流感暴發時應對大量患者所臨時設立的醫院
2009年“墨西哥流感”
2009年“墨西哥流感”是⼀次由流感病毒新型變異株——甲型H1N1流感所引發的全球性流行疫情。2009年3月底，該流感開始在墨西哥和美國加利福尼亞州、德克薩斯州暴發，不斷蔓延。該次流感的大流行最初只是被稱為“暴發”，首先在墨西哥韋拉克魯斯州發現了廣泛的H1N1感染病例。在被正式稱為“流行”前，有證據表明該病毒已經存在數月之久。墨西哥政府關閉了墨西哥城的大部分公共和私人設施，以遏制病毒的傳播。然而，它繼續在全球蔓延，某些地區的診所被感染者所淹沒。2009年6月，WHO和美國疾病預防控制中心停止了對病例的統計計數，並宣佈該疾病暴發為“大流行”。
甲型H1N1流感當時除了在墨西哥、美國、加拿大境內廣泛傳播外，至少⼀百個國家或地區出現了確診病例。
大流行從2009年11月開始逐漸減少，到2010年5月，病例數急劇下降。2010年8⽉10⽇，世界衞⽣組織在其緊急諮詢委員會15名獨⽴科學家發出建議後，宣佈持續了將近16個月的H1N1甲型流感⼤流⾏已經結束，並宣佈H1N1流感大流行已進入大流行後時期。
圖：2009年H1N1流感最初被稱為“豬流感”，圖為當時在澳大利亞悉尼的户外廣告牌
我們來看一下2009年的流感大流行的警戒是怎麼樣一級一級往上升的。
根據當時的世界衞生組織規定，流感大流行警戒分為六級。其中第5級是指同一種確認病毒在一個世衞組織區域內的至少兩個國家中發生人際間傳播，而第6級除了符合第 5 級確定的標準基礎上，需要在世衞組織的不同區域內至少有一國家發生了社區層面的暴發。
2009年4月27日，世界衞生組織總幹事陳馮富珍發表聲明，將警戒由第3級提升為第4級；同年4月29日，世界衞生組織將流感大流行警戒提升為第5級。6月11日，正式將警戒級別提升至最高的第6級，是自1968年（香港H3N2流感）後41年來的第一次。
圖：WHO大流行流感的階段
作為一種主要以飛沫傳播和接觸傳播的疾病，COVID-19和流感有着許多類似的地方，因此此次世界衞生組織宣佈COVID-19大流行也是參照了流感大流行的標準。我們回看最近全世界的流行形勢，繼中國後，韓國、意大利等兩個以上的世衞組織區域（上述國家分別屬於世衞組織的西太平洋區和歐洲區）的多個國家出現了持續的社區層面的暴發時，毫無疑問，按照2009年流感大流行的警戒標準，COVID-19已經達到了最高的第6級，也就是大流行已經發生。
大流行意味着這個傳染病已經不是地區問題，而是全世界必須共同面對的問題。對於人類來説，傳染病流行的應對是同一張試卷，無論各國的政治體制、宗教信仰、經濟狀況、醫療衞生條件如何不同，大家面對的都是同一個疾病。同時，大流行不但會威脅人類的健康和生命，同樣會影響到每個人的日常生活以及經濟發展和社會穩定。而我們的世界又是如此地多樣化，因此各國應對疾病流行採取的措施並不會相同，其造成的結局也截然不同。
很不幸，從世界範圍來看，我們針對此次COVID-19的暴發流行是應對不足的。回顧本世紀的前20年，我們為了這次被預測遲早會到來的考試，已經做了各種層面的準備和演練。
我們不禁要問，為什麼還會造成這樣的結果？
形象地打個比方，就是，此次考試的題目超綱了。
無論是以美國電影《傳染病》還是中文小説《花冠病毒》這些文藝作品，以及流行一時的遊戲“瘟疫公司”，都反應了人類對於新發傳染病的擔憂，但在實際的準備時我們沒法預料到實際產生的病毒會是怎樣的。
從我國的準備情況來看，現有的傳染病直報系統對於已知的法定傳染病是非常有效的，但對於像COVID-19這樣的新發傳染病還不夠敏感，也就是説，不到一定程度難以觸發警報。同時，就我國的傳染性疾病防控體系來説，把考題押在了“輸入性傳染病”上。我們準備的考題是已知的輸入性傳染病，例如埃博拉病毒病和中東呼吸綜合徵（MERS），一旦在機場、醫療機構發現類似病人，應該如何拉響警報和應急響應。對於類似的情形，無論是沙盤模擬還是實戰演練，我們的應急體系已經反覆準備。而對於在我國內部發生的全新的未知傳染病卻應對不足。我們對於大流行考試的準備，應該把題目想得更難些，準備更充分些，才不至於拿到考卷時措手不及。
那麼反過來看以美國為代表的西方國家，對於COVID-19的準備如何呢？目前來看，應對也是漏洞百出，不夠及時，為什麼？因為他們為了準備這場考試，把題押在了“流感”這道考題上。
從近年來看，無論是針對MERS，還是埃博拉，無論是防止輸入，還是開發疫苗和藥物，美國的應對還是非常及時的，考試的總體成績可以稱得上是優良。同時，由於2009年甲型H1N1流感大流行，美國也是主要的流行國家（當時的考試成績也是不合格），就此美國一直在為可能新出現的“流感大流行”做準備。但這次COVID-19的考題超綱了。
為什麼這麼説？首先，COVID-19的傳染性、致病性和病死率均不低於流感。其次，該病的潛伏期目前來看要比流感更長。最後，也是最關鍵的一點，該病目前尚無有效的抗病毒藥物和疫苗。
正因為這樣，當COVID-19出現時，如果還是按照考前背得滾瓜爛熟的流感答案來答題的話，考試還是很難及格的。大家反過頭來對比一下1個月前和今天美國為代表的各國政府和相應部門的表現和態度的轉變（以美國政府於當地時間3月13日宣佈進入國家緊急狀態為代表），是不是都有着“一開始以為按流感大流行答題沒問題，而拿到考卷時卻又發現按照原有思路這道題沒解”的感覺。
圖：當地時間3月13日，美國總統特朗普在白宮宣佈“國家緊急狀態”，應對新冠肺炎疫情
世界衞生組織於2020年3月7日發佈了關於《COVID-19應急準備和響應措施的臨時指導》，把全世界不同的國家和地區分為四種場景，分別是：
沒有病例的國家（無病例）；
有1個或幾個病例，這些病例可以是輸入的或在當地發現的（零星病例）；
出現了聚集性發病，但是這些病例都是可以從時間、地理和/或共同暴露史而溯源的（聚集病例）；
發生較大範圍本地傳播（社區傳播）。
針對這四種場景，建議採取的應對措施不盡相同。我們就以第四類已經出現社區傳播的國家為例，看看世衞組織如何建議。因為包括我國、韓國和伊朗在內的亞洲國家，意大利、西班牙在內的歐洲國家和美國在內的美洲國家都已經處於第四種場景。
圖：全球疫情地圖，全球累計確診病例142250例，源自丁香園，2020-03-14 北京時間9：00
在這個階段，大量新出現的病例暴發，而這些病例多不能通過傳播鏈來與相關確診病例聯繫。如果已經進入這個階段，停止傳播和防止擴散已經變得難以做到，因此此時的目標是減緩傳播速度，減少新發病例數****和逐漸終止社區暴發。
在這個階段，最大的醫療風險是由於病例數激增而造成的醫療資源相對不足，甚至發生醫療體系的崩潰。因此需要優化醫療資源，如果醫療保健系統不堪重負，倡導輕症患者的家庭護理，並確定對高風險羣體的轉診體系。
圖：世衞組織總幹事譚德塞表示，隨着將疫情稱為大流行，並不意味着各國可以放棄
世衞組織強調，即使到了第四階段，仍然不能放棄努力，應該繼續追蹤密切接觸者（尤其是在新出現感染者的地區），檢疫隔離密切接觸者，隔離治療確診病例；對有症狀的人員實施自我隔離。進一步加強對公眾的教育和積極溝通，促進社會參與。
同時，世衞組織提出到了第四階段，整個社會必須考慮如何從疫情中恢復過來，如何實現政府職能的轉變，如何保證商業和生產的連續性，以及如何維持政府的社會服務計劃等。
可以看出，世衞組織的應急準備和響應措施是考慮到了全世界不同國家情況而推出的綜合建議，既延續了國際組織對於緊急災難的應對原則，也考慮到了COVID-19的特殊性和各國情況的差異。但是，這道考題已經沒有標準答案，世衞組織的臨時指導意見也不能保證各國都通過考試。
必須清醒地認識到和一般考試不同的是，大流行這道考題，**只要有人沒有過關，整個班級都不能放假。**因此，我們即使經過千難萬險通過了第一次考試，也絕不能放鬆。
我國目前的情況是本地病例已經明顯減少，但是輸入性病例依舊不斷。同時，從以往1918年和2009年兩次流感大流行的經驗來看，一旦出現大流行，世界範圍內的流行在短時期內是難以結束的。因此，很有可能出現的情況是“你方唱罷我登場”，一些國家在高峯過後，一旦鬆懈就會出現第二波高峯，甚至第二波高峯高於第一波（參見1918年西班牙大流感的第二波高峯情況）。因此，我們在逐步恢復社會運作和生產的同時，依舊要時刻防備第二波高峯的出現。
圖：1918年西班牙流感的三波高峯，其中第二波高峯的病死率遠高於第一波（數據來源：美國CDC）
好在我們之前反覆準備的考題不就是“如何防止已知傳染病在我們國家出現輸入病例”嗎，因此只要全社會各級部門不鬆勁，嚴查輸入性病例，同時警惕聚集病例發生，提高檢測效率和透明度，進一步完善和補全我們的傳染病防控體系和應急響應機制，應該是能夠通過這次考試的。
國家領導人提出的構建人類命運共同體倡議，體現了中國把自身發展與世界發展統一起來的全球視野和世界胸懷。應對COVID-19這個全人類的危機，一方面我們應該聽取全世界專家提出的經驗和建議，學習他們的研究成果，同時也需要總結我們自己的經驗，擴大對外交流和合作，合作開發針對性的治療藥物和疫苗。華山醫院感染科張文宏教授最近發起的COVID-19多學科發展論壇邀請了包括日本、新加坡、意大利三個國家和我國大陸和香港在內的多名相關領域專家，一同研討了COVID-19的流行病學、診斷、治療方案、病理學以及未來研究的方向等問題，希望能夠加強我們和世界的聯繫，和世界分享我們的經驗。
COVID-19大流行的終止需要全世界的一起努力！
文字：王新宇
編輯：劉其會
審核：張文宏