劉又寧：治療新冠肺炎，新版軍隊方案與國家方案（試行第七版）有什麼不同？_風聞

文章來源丨中國醫學論壇報

軍總醫院 援鄂軍隊前方專家組組長 劉又寧

前後七版國家診治方案隨疫情發展情況不斷更新，對全國新型冠狀病毒病的規範化診治起到了無可替代的作用。但任何指南都不可能是盡善盡美的，除國家指南外，各地區、甚至各醫院都制定了自己的方案，其中某些觀點也不乏可參考之處。全國收治新型冠狀病毒病的軍隊定點醫院共有63家之多，光支援湖北地區的解放軍醫療隊就有4000餘人，當然也需要制定自己的方案。按軍隊前方指揮協調組的要求，我們制定了前後兩版軍隊方案。筆者在此將軍隊方案與國家方案最主要的區別列出，並説明理由。

劉又寧教授

01

疾病的名稱

新型冠狀病毒感染應該怎樣稱呼，專業人員雖然在細節上有些分歧，但**對“肺炎”這一稱呼大多是否定的，參與軍隊方案制定的所有專家一致同意不要稱為“肺炎”。**其原因有兩方面，一是從理論上講某種疾病只要有一例臨牀沒有表現為肺炎就不能稱為肺炎，否則這個病例就應從診斷中排除。何況本病所有相當於輕型的病人，並不表現為肺炎。其二是“肺炎”不能準確反映出該病的全貌，除肺外還有多臟器受累，特別是在終末期患者屍檢時見到脾、骨髓、肺門淋巴結嚴重病變，甚至正常結構消失等改變。這樣廣泛受累的疾病是不能稱為“肺炎”的。筆者最初曾主張稱感染或感染疾病，但現在覺得將世界衞生組織（WHO）的命名譯成“新型冠狀病毒病”既準確又簡單。

簡單的事情有時會變得複雜化，當初嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）流行，有筆者參加的國家名詞委員會醫用名詞小組是主張命名為SARS的，反對稱非典，但最終非典這一不科學名稱仍得以保留。WHO將SARS、中東呼吸綜合徵（MERS）稱為綜合徵，將“新冠”稱“疾病”是相當明智的，能正確反映出疾病的全貌。而我們卻對“肺炎”二字情有獨鍾，無論SARS還是新型冠狀病毒病都一律稱肺炎。MERS如發生在中國，恐怕也難免被稱為肺炎（儘管許多病人都可表現出急性腎功能衰竭）。我們既然已認可了WHO的英文命名，在學術文章、官方文件中就應中英文統一一個稱呼，還新型冠狀病毒感染的本來面目。但按習慣在大眾媒體也仍可稱“新冠肺炎”。

02

不同人羣易感性的區別

在國家方案易感人羣一節裏，無論第六版或第七版，都只提到人羣普遍易感，一帶而過。但在2020年2月24日，我國疾病預防控制中心（CDC）基於44672例確診患者的統計結果表明[1]：**30歲以上年齡組發病人數佔89.6％之多，而19歲以下年齡組只佔2.1％，並且9歲以下年齡組沒有死亡病例報告。**在軍隊第一版中，我們只提到“普遍易感，但以成人為主，多集中在30歲以上年齡段”[2]。第二版我們增加了上述研究結果的引用。有人認為30歲以上年齡組發病多可能與人口自然構成有關，但十年一次的2010年人口流調結果是30歲以上佔比58.8％，與89.6％有相當大的差距；而19歲以下年齡組更佔全人口24.1％之多，發病者卻只有2.1％。也有人認為兒童發病少與暴露機會不多有關，但筆者認為在家庭聚集發病多見的現實情況下，兒童是最容易受病毒侵犯的了。

本病上述重要流行病學特徵，對全世界都有重要參考價值，國家方案不應忽略。在SARS流行期間，我們就瞭解到兒童發病人數少，病情輕，沒有死亡者，沒想到新型冠狀病毒病與SARS竟如此類似。在新型冠狀病毒病流行早期，根據零星的報告，筆者就預感到該病對兒童的影響可能會較小，首先公開提出此觀點，但仍心有顧慮，沒有將問題説透[3]。

03

血清特異性抗體測定結果的判讀

軍隊方案第一版先於國家方案第七版提出，血清特異性抗體可作病原學診斷標準之一，但只提到IgM，沒有涉足IgG測定。對於已知的病原體，例如肺炎支原體、嗜肺軍團菌等，在急性期一般只測定IgM，如是陽性具有很大的參考意義。單次測定IgG升高並沒有多大的臨牀意義。但如果間隔一定時間（一般兩週），IgG滴度呈4倍或以上升高時（病程長，測試時間滯後，也可4倍降低）可以確定診斷，被稱作“金標準”。這種分二次檢測的方法，對病程較短的疾病只能得到回顧性診斷，但對於像新型冠狀病毒病這樣，重症者病程可長達3～6周的疾病，實用價值很高，應推廣應用。

特異性抗體升高代表機體對感染的病毒已經有所反應，特別是IgG 4倍變化是無法推翻的病原學診斷標準。而核酸檢測不能識別病毒的死活，也不能排除僅是病毒的定植，宿主並沒有發病，更不能判斷有無傳染性。有的微生物專家將核酸檢測稱為“金標準”是錯誤的。

因新型冠狀病毒是一種全新的病毒，先前已獲免疫能力使IgG升高的健康者幾乎不存在，可能IgG對於急性期的診斷也有不確定的參考價值。但隨着疫情時間延長，IgG單次測定意義會下降，以至消失。

綜上所述，我們提出的判斷標準是：IgM陽性或IgG由陰性轉為陽性，或間隔一定時間（兩週左右）IgG滴度出現4倍或以上變化。

04

“方艙”醫院應收容哪些患者

“方艙”醫院在解決武漢地區收容困難方面做出了重要貢獻，功不可沒。但首先應説明**所謂的“方艙”醫院與軍隊戰時應用的、可移動的、由多個不同功能的小方艙拼裝起來的戰地醫院根本是兩個不同的概念，**現在用的“方艙”醫院如稱為大型簡易病房可能更貼切些，不要將兩者混淆。

已在國內休艙的“方艙”醫院實際是在一個大的單個空間內收容大量病人，連初步的隔離功能都不具備，所以對收容對象一定要有嚴格的限制，我們在軍隊第一版方案中就已明確規定：**“方艙”醫院只能收容確診病人，並要嚴格排除流感等其他傳染病。**假如疑似病人被收入，最終又被排除，那他（她）很難避免被眾多確診病人傳染，而一旦有某位流感病人不小心被收入“方艙”醫院，因此而導致流感在“方艙”之內傳播，後果會非常嚴重。

“方艙”醫院實際收容是怎樣操作的，筆者並不清楚，但以上收容標準規定應該不可缺少。國內“方艙”醫院雖已休艙，但許多國家都在學習中國經驗，所以“方艙”在國外還是方興未艾，我們有必要將“方艙”醫院收容標準明明確確寫入方案中，以供國外朋友參考。

05

關於出院標準及核酸檢測“復陽”問題

軍隊方案第一版中已將出院標準中“肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收”改為“基本吸收”。雖然只改動了幾個字，但仍事關重大。滲出性病變往往提示肺炎仍在急性期，尚不穩定。如果此時出院可能會給出院後“復陽”、“排毒”帶來隱患，基本吸收可能更好些。至於是否住院時間要不短於兩週，出院前是否還要查肛拭子核酸，雖然我們也將“住院不短於兩週”寫入了第二版，但筆者認為重要性不很大，因為很少有病人住院少於兩週，肛拭子核酸測定陽性的真正意義也不明確。

最近因為陸續有出院後上呼吸道核酸測定又由陰轉陽，也被稱為“復陽”的患者被發現，一些專家傾向於制定更嚴格的出院標準。但是真的有此必要嗎？筆者抱有很大的疑問。“復陽”的原因可能是複雜的、多樣的。筆者認為不大可能是疾病復發或二次感染，因病人已有特異性抗體存在，且出院後仍在隔離狀態。因不同地區“復陽”率差別極大，提示可能與出院標準的微小差別無關，而更可能與試劑盒、採集標本、檢測方法的質控不統一有關。因此，應統一試劑盒，統一方法進行多中心、多地域的複查來核實。重要的不是核酸陽性，而是病毒是活的還是死的？載量多少？是否仍具傳給他人的能力？曾有報道，某些呼吸道病毒感染後在2～4周甚至更長的時間內咽拭子PCR法仍能檢出病毒，但已不具有傳播能力。隨疫情時間的延續，攜帶病毒的健康人也可能會出現，但一般不具傳染能力。

06

其他問題

1. 軍隊方案第二版明確指出：到目前為止，新型冠狀病毒病究竟起源於何處，是在何時、何地、經由何種動物（或其他途徑）最先傳給人的並沒有確定。目前武漢疫情不能排除是輸入的。

2. 指出多數患者病情加重發生在發病一週後，但也有人發生在20天以後，甚至個別患者病程中會有二次發作。

3. 指出在解釋肝酶與乳酸脱氫酶（LDH）等升高時要注意排除藥物的影響。

4. 描述了危重患者的CT特點。

5. 指出個別患者影像學肺炎已很明顯，但卻無任何臨牀表現。

6. 指出**與各種藥物治療相比，氧療、呼吸支持仍是最基本、最重要的治療。**要減少副作用明顯、效果可疑的藥物應用，特別是老年患者。

7. 對中藥注射劑提出要慎重應用，一旦出現嚴重副作用要立即中止。

8. 從“軍隊一版”起就調整了抗病毒藥的推薦順序，並強調儘量避免全身抗病毒藥物聯合應用。

9. 因一般冠狀病毒並不產神經氨酸酶，明確指出不推薦奧司他韋等的應用。

10. 增加了間充質幹細胞療法。

11. 國家方案第七版中曾提到可以應用低濃度O2（30％左右）與H2混合，利用H2粘滯係數低的原理以降低氣流阻力。其實，我們已觀察到He有同樣的作用，且更安全。至於He是否還有抗氧化能力，目前很難證明。另外，新型冠狀病毒病多需要較高濃度O2，而O2濃度升高，氣流阻力降低作用就被抵消了。

12. 增加了對疫情轉歸的評估。認為因南北兩半球同時都有發病，**新型冠狀病毒不會像SARS那樣被認為是隨氣温升高而突然消失。**另外，除中國外，多數國家、地區發病高峯尚未到來，今後一段時間內，輸入病例將是最大的挑戰，所以提出要做好疫情長期化、常態化的充分準備。

軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒病診療方案（試行第二版） .pdf

參考文獻：

[1] Zunyou Wu, MD, PhD; Jennifer M. McGoogan, PhD. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; doi: 10.1001/JAMA.2020.2648.

[2] 軍隊前方專家組. 通訊作者 劉又寧. 軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第一版） [J/OL] . 中華結核和呼吸雜誌,2020,43 (2020-02-25).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182686.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.[網絡預發表].

[3] 劉又寧. 新型冠狀病毒感染受關注問題之我見 [J/OL] . 中華結核和呼吸雜誌,2020,43 (2020-02-09).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1180126.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0008.[網絡預發表].