專訪公共衞生專家湯勝藍：WHO正在失去主角光環_風聞

3月11日，在新型冠狀病毒病（COVID-19）擴散到114個國家、全球確診病例逼近12萬之時，世界衞生組織（WHO）宣佈該病已具有大流行（pandemic）特徵。在許多人看來，這是一聲遲到的警報。3月16日，除中國外全球累計確診病例數超過了中國，主戰場由國內轉向國際。

在全球衞生醫療領域，WHO正在失去曾經的“主角光環”。美國杜克大學全球健康研究所常務副所長、曾任WHO駐華代表處高級項目官員的湯勝藍教授在接受《返樸》專訪時表示，在過去的20年中，隨着多家國際衞生機構影響力的上升，WHO面臨着資金和人才的雙重流失，在全球和區域範圍內的地位不斷削弱。

湯勝藍同時表示，WHO總幹事和高層官員的任命本應唯才是舉，但實際在很大程度上是國際政治博弈的結果。近年來，中國在國際事務中話語權明顯提升，中國作為成員國每年向WHO繳納的會費也十分可觀。在這次疫情當中，WHO從總幹事、駐華代表，到訪華專家組組長，都對中國的工作極盡表揚，一方面確實是對中國做出的巨大努力和犧牲的肯定，另一方面是否也出於謹慎的政治考量？

湯勝藍教授畢業於上海醫科大學，獲美國華盛頓大學公共衞生碩士和英國塞薩克斯大學哲學博士學位。曾作為高級項目官員和資深項目主管任職於WHO駐華代表處和WHO總部熱帶病研究和培訓署（TDR）。2012年起擔任美國杜克大學醫學院Mary & James Semans講席教授，並於2019年被聘任為杜克大學全球健康研究所常務副所長，同時擔任WHO亞太地區衞生政策與體制觀察所崑山研究基地主任。2015-2017年擔任中國全球健康大學聯盟主席。前後在上海醫科大學、利物浦大學熱帶病學院及杜克大學從事全球健康和衞生政策教學二十餘年。主要研究領域為衞生體制改革和疾病控制戰略和政策。發表百餘篇SCI論文，其中五篇發表在《柳葉刀》（Lancet）。主編兩本英文專著。又擔任BMC貧困和傳染病雜誌的副主編，社會科學和醫學，衞生政策與規劃，全球健康雜誌等若干英文學術雜誌的編委。湯教授在2006-2009期間為新一輪中國醫改的設計作出了重要貢獻，包括執筆WHO對中國醫改的建議書。

採訪 / 撰文 若冰

新冠與SARS兩時期表現迥異 WHO為何不能作出獨立判斷

返樸：您認為WHO這次對於全球大流行的宣佈是否“遲到”了？

**湯勝藍：**這次宣佈得太晚了。1月30號，WHO宣佈這次疫情是國際關注的突發公共衞生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC），到了3月11號宣佈是大流行（pandemic）。這裏存在一個問題，就是沒有量化指標，到底多少國家出現多少病例、多少病死數可以定性呢？

2009年H1N1流感（豬流感）暴發，當時WHO宣佈大流行宣佈得太早了，導致各個國家做了很多準備，購買了大量藥物和疫苗，最後造成資源浪費。這次大家都覺得大流行宣佈得太晚了，因為裏邊不只有科學的證據，還有政治的考量。

Tips

到底什麼是“大流行”？事實上，WHO目前對此並沒有清晰的量化指標，只提供了寬泛的描述：新型疾病在世界範圍內的傳播（the worldwide spread of a new disease）。

WHO上一次宣佈大流行是在2009年H1N1豬流感期間。當時WHO將大流行分為6個等級，並於2009年6月份——全球70多個國家出現確診病例，不到10個國家出現死亡病例時——將大流行等級升至最高的第6級。

此次宣佈COVID-19大流行時，WHO已經不再使用這一分級。

返樸：WHO對於全球新發傳染病疫情是否有監測和通報系統？它是如何工作的？如何保證信息的透明度？

**湯勝藍：**2005年WHO修訂了《國際衞生條例》（International Health Regulations, IHR），主要針對傳染病疫情的報告、信息分享工作等等，作為各個成員國執行的法律依據。WHO有兩個文件是具有法律效力的，一是這個條例，另外一個是《煙草控制框架公約》（WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC）。

《國際衞生條例》要求196個成員國如果發生傳染病暴發要及時向WHO通報，但是各個國家執行的力度肯定不一樣。如果一個主權國家真的不報告，WHO理論上可以起訴到國際法庭，但是它不會真的去做這個事情。

不過現在國際上對這個條例的批評也越來越多，認為WHO應該與時俱進再次修訂條例。譬如説，從宣佈PHEIC到大流行之間是否可以再分一些級別，另外是不是要對大流行的宣佈制定一部分的量化指標。

Tips

《國際衞生條例（2005）》對國家層面評估和通報的能力作出要求：在48小時內評估所有緊急事件的報告，如結果表明屬於應通報事件，則應在評估後24小時內立即通報WHO。

現在距離上次該條例修訂已經15年過去了，期間其實施效果受到了廣泛質疑.

例如許多成員國，特別是低收入國家未能遵守條例建立起監測和應對能力，WHO對低收入國家有限的財政援助也難以解決這一問題。

條例對特殊時期的國際交通限制也作出了相應規定。然而在2014-2016年埃博拉病毒暴發期間，許多成員國認為有必要對國際交通限制採取更嚴格的措施，因而忽視了條例所要求的科學和公共衞生依據，實施了更為嚴苛的旅行限制措施。

此外，條例還對國際關注的突發公共衞生事件（PHEIC）作出了界定。在2009-2020年期間WHO共宣佈了六次PHEIC，這些行動多被批評為過於考慮政治影響，而缺乏科學和證據支撐。

返樸：這個條例的修訂和SARS最開始國內信息披露不太透明有關係嗎？

**湯勝藍：**肯定有一定的關係。

返樸：您能談談與SARS時期相比，這次疫情中WHO在中國的工作發生了什麼變化嗎？

**湯勝藍：**這次WHO不單單在行動時間上遲了，對中國的監督力度也弱了。

我1月7日在接受《新科學家》（New Scientist）的採訪中説了自己的判斷，我認為當時中國給出“新冠病毒不會人傳人”的結論還為時過早。而 WHO在1月9日的聲明中説新冠病毒“並不輕易發生人際傳播”。WHO作為高級技術機構，基本沒有自己的判斷，只採用中國政府的説法。

WHO駐華代表高力（Gauden Galea）前幾天接受BBC採訪時，主持人很尖鋭，也提到了李文亮醫生的事情，但即便在談到中國自己也承認的短板時，高力也全都是對中國的正面肯定。坦率地説，WHO在每個國家的代表處應該發揮更多的效果和作用，但WHO現在監督中國的力度相對來説比較弱，這就可能留下問題。

高力和他的前任貝漢衞（Henk Bekedam，2002年8月至2007年8月任WHO駐華代表）的性格是完全不一樣的。貝漢衞在SARS期間三天兩頭在媒體上發聲，好的講，不好的也會指出，而這次WHO駐京辦事處的官員沒有在中國新聞媒體上發佈太多新東西，確實差別很大。（參見下表）

之所以有這麼大的反差，一方面因為中國現在的政治和外交力量不一樣了，WHO可能更加小心了，還有一個因素是WHO這幾年在國家代表處層面的技術力量有削弱的傾向。舉個例子，SARS過後，我在WHO中國辦事處工作的時候，國際官員有十人左右，而現在中國辦事處做業務的國際官員可能只有三四個人，大多數是用中國國內的人員擔任WHO官員。如果國內的人用得好的話也不錯，但國內大學裏面有技術力量的人可能會覺得，在WHO工作三、五年的合同也不是很久，所以在中國頂尖大學已經做了終身教授的人也不太願意來任職。現在WHO中國辦事處的業務專家大多是原來負責國際合作項目的秘書或者項目官員，而他/她們在專業領域的資質不高，影響力往往比較小。

SARS和COVID-19疫情期間WHO和中國政府行動時間表

返樸：WHO中國辦事處發生這種人員變化的原因是什麼？

**湯勝藍：**第一個考慮是節省經費，外派的國際公務員在工資、福利待遇方面帶來的成本比較高，而如果在中國當地找項目官員的話，成本可能只有三分之一甚至更少。另一個考慮是WHO覺得中國已經比較發達，自身的業務技術很強，用不到國際上的支持，WHO可以把有限的經費用到更窮的亞洲、非洲國家。

另外我想説明，這些也不是WHO中國辦事處獨有的問題，WHO在許多國家的代表處可能都有類似的現象。

WHO成員國攤款比額前十位變化

注：“↑”表示比例上升，“↓”表示比例下降， “→”表示比例不變

返樸：這次WHO發佈的一些防控信息也引起了爭議，比如不能使用草藥的問題。很多人都注意到了前不久WHO網站的防護問答中有一個問題是“我不該做哪些事情？”（Is there anything I should not do? ）英文版中答案本來有四項，包括“Taking traditional herbal remedies.”（服用傳統草藥。）但中文版中並沒有這一項。引起爭議之後，WHO在英文版中也刪除了這一項（後對法語、日語等版本也刪掉了）。您怎麼評價這一改動？

**湯勝藍：**對於這事，我倒要幫WHO説兩句話。首先傳統草藥並不單單指中醫，在非洲、東南亞等地還有各種各樣的傳統醫學，有些傳統草藥有一定效果，有些就完全類似於巫醫，根本不靠譜。在這種情況下，WHO英文版上説不要用傳統草藥，我覺得完全可以理解，因為它包含了那些完全不靠譜的傳統草藥。那為什麼在中文版上沒有呢？因為如果在中文版上放這一條，中國人一看傳統草藥，肯定覺得是在説中醫，而不會想到非洲巫醫，同時中國很多人會使用中藥來緩解輕症。所以我認為WHO是為了減少在中國引發的爭議，就在中文版上把這條拿掉了。那麼從中國人的角度又會覺得，WHO是不是在偏袒中醫？其實WHO是站在更高的角度上看所有的傳統醫學，這裏更多指的是其他國家不靠譜的傳統草藥。

Tips

根據WHO的《2019年全球傳統和補充醫學報告》（WHO Global Report on Traditional and Complimentary Medicine 2019），中國已建立了16個國家中醫藥臨牀研究基地，作為中醫藥防治傳染病和慢性非傳染病臨牀研究體系的一部分。

截至2018年，已有125個WHO成員國（佔比65%）建立了草藥註冊系統；34個成員國的國家基本藥物清單中包括傳統藥物或草藥，而加納等多國則單獨列出了基本草藥清單。與此同時，非洲尚有多個WHO成員國沒有制定草藥監管和註冊體系。

返樸：WHO曾統籌了一百多個國家加入全球範圍內的結核病耐藥檢測項目，那麼WHO在統籌國際對新發傳染病的研究方面，現在扮演了什麼樣的角色？

**湯勝藍：**其實對於WHO的絕大多數部門，支持藥廠研發傳染病的藥物和疫苗並不屬於他們的責任和工作範疇。WHO在這方面有多個夥伴關係（partnerships），包括我原來任職的熱帶病研究和培訓署（TDR）項目。這些項目相對於WHO的其他部門在資金上更靈活，可以向私人機構和基金會募資。上世紀80、90年代，這些爭取到的經費常常用於支持傳染病藥物的研發和臨牀試驗，不過現在WHO從事這方面的工作越來越少了。

其實現在全世界對於傳染病，包括新發傳染病的藥物和疫苗研發投入遠遠不夠，這是我們面臨的一個很嚴重的挑戰。不論是研發傳染病新藥還是疫苗，成本都非常高，往往要幾十億美元，而且研發十個藥物都不一定成功一個。國際上大的藥廠在選擇研發什麼藥的時候從商業利益考慮，肯定偏重譬如説治療腫瘤、心血管病、糖尿病等這些市場比較大的藥物研究。而傳染病經常是在非洲一些貧困國家出現，即使藥物研究出來了，也不知道幾年暴發一次，暴發之後貧困國家的醫療保險和很多老百姓都付不起藥費，要靠基金會、政府去供貨，所以盈利的可能很小。

返樸：為什麼近幾年WHO的角色和地位發生了這些變化呢？

**湯勝藍：**WHO現在面臨很多問題。在上世紀70、80年代，聯合國和國際組織當中只有WHO一個是專門做衞生和醫療的國際組織，有很高的權威性，全世界所有這方面的經費都會給它，優秀的人才也都到WHO去工作。但是最近十幾、二十年，全球衞生工作最大的變化就是從事這方面的機構越來越多。1993年，世界銀行出了一份很有影響力的世界發展報告《投資健康》（Investment in Health），開始在衞生健康領域和WHO形成競爭；因為艾滋病的暴發，聯合國在1994年專門成立了艾滋病規劃署（UNAIDS）；最近的十幾年，蓋茨基金會的成立也發揮了很大作用；還有總部在日內瓦的全球基金（全稱：抗艾滋病、結核和瘧疾全球基金，The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria）、全球疫苗免疫聯盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunisation，GAVI）等等。這些有影響力的國際組織，不管是官方的還是民間的，私有的還是公立的，都造成了WHO在經費和人才上的分散，所以它在全球和區域範圍內的角色和地位實際上都削弱了。

另一個普遍的現象是，聯合國各個機構的領導崗位競爭，現在都變成了一種國家間的政治角力，WHO總幹事的選舉也不例外。

現在的總幹事譚德塞（英文寫法：Tedros Adhanom Ghebreyesus）是來自埃塞俄比亞的。非洲人説，WHO成立七十餘年了，所有地區都有人出來當過頭了，WHO的工作又主要是有關發展中國家的問題，非洲人為什麼不能出來當一次頭？

選舉WHO總幹事的投票程序也發生了改革，以前是由34個成員國代表組成的執行委員會投票，現在是所有成員國一國一票。WHO在非洲就有50多個成員國，其他很多發展中國家也會傾向於投票給非洲。當時和譚德塞同期的候選人還有英國的David Nabarro，他是很有能力的一個人，聯合國前秘書長潘基文曾經任命他去紐約做禽流感和人類流感高級協調員。但是英國這些年在國際上的影響力越來越小，爭不過非洲。

客觀來講，在上世紀90年代，WHO總幹事領導力的下降已經有所顯現。當時的總幹事是日本人中島宏，正是在他的任內，世界銀行在衞生領域和WHO的競爭中站穩了腳跟。WHO總幹事作為一個國際機構的領袖，應該選擇能力最強的人來擔任，但現在還要受政治正確的左右。從某種程度上説，這難免進一步削弱了WHO的領導力。

WHO歷任總幹事

WHO總幹事選舉程序變化對比

防疫沒有標準答卷 新加坡或值得學習

返樸：3月9日的時候，譚德塞説這次疫情已經表現出大流行的威脅，但“也許是歷史上第一次可以控制的大流行病”，3月11日，WHO宣佈大流行之後又説以前“從未見過可以得到控制的大流行”，這兩句表達的是同一個意思嗎？

**湯勝藍：**坦率地説，現在沒有人能夠説清楚全球疫情是否可控。許多研究機構採用各種模型來預測走勢，我是不怎麼信這些模型的。因為所謂的模型對很多控制因素都沒納入考慮，比如不同的國家的衞生制度不一樣、民眾素質不一樣，這裏有多方面的社會、文化因素。

返樸：您可以評價一下現在各個國家採取的防控措施嗎？比如英國、德國等歐洲國家採取的防控政策都比較保守，儘量維持社會經濟秩序，也努力防止醫療資源發生擠兑，以至於政府採取的行動在國內很多人看來有些不可理解。

**湯勝藍：**總的來説，我覺得各個國家要根據自己的國情來採取措施。現在不同國家採取了不同的措施，部分是因為各國有不同的政治體系和社會文化價值，部分是因為各國的發病率不同，此外政策也要考慮到本國的醫療體系的承接能力。很難説哪個國家一定做得最好，或者哪個國家做得不好。如果一個國家沒有太強的應對能力，那肯定是要嚴格封鎖才行。比如朝鮮從一開始就不允許外國人入境，因為一旦暴發根本沒有辦法處理。而意大利的封鎖效果就沒有中國好，因為很難強制意大利人民嚴格遵守規定。如果一定要找學習榜樣的話，新加坡的經驗還是很值得各國思考和學習的。

首先，新加坡在SARS以後和中國一樣，制定了很多傳染病暴發的相關法律法規，而且新加坡在法律執行上比較到位，不像在中國是打了折扣的。第二，新加坡這次沒有封鎖，雖然減少了國際航班，但還是允許航班進入，進來之後再執行非常嚴格的隔離措施。新加坡媒體報道説，有一對中國夫妻沒有按要求隔離，新加坡法院馬上吊銷他們在新加坡的綠卡，起到了“殺一儆百”的效果。新加坡的執法能力確實是很多國家需要學習的。

我還有一個觀點，就是各國不要等着自己境內出現疫情以後才開始重視問題，而應該像新加坡這樣，在SARS以後就開始為下一次類似的傳染病暴發做準備。臨時上陣的話肯定是沒有辦法做出很好的準備的。

返樸：您在美國，覺得美國現在的情況怎麼樣？

**湯勝藍：**我比較瞭解美國的情況。儘管特朗普總統對這個問題重視晚了，但是美國民間的反應是非常快的，不是等政府宣佈了要做什麼才行動。許多大學、公司、醫院等都在採取措施，比如MIT、哈佛、普林斯頓都改在網上上課。因為美國是聯邦制國家，各個州政府也有各自的行政措施。比如紐約旁邊的一個小鎮，病例稍微多起來一些，州長馬上就派軍隊進去幫助他們隔離。我所在的北卡羅來納州到目前（編注：截至3月16日）有33個確診病例，大家停課的停課，取消會議的取消會議，杜克大學平均一天發佈兩到三個新的政策，反應非常快。

返樸：據美國媒體報道，為美國CDC提供傳播模型的實驗室的數據顯示，美國已錯過遏制新冠病毒的最佳時期，預計全國感染人數將在4月底達到峯值，可能有高達100萬人的美國人被感染。您對美國疫情的發展趨勢怎麼看？

**湯勝藍：**我個人認為，在各地方政府、單位、機構和個人都積極預防的情況下，美國發生大規模流行的可能性不太大。美國的醫療資源也比較充裕，我不太相信會出現很多死亡病例。前段時間可能因為還沒有重視起來，在波士頓的一個會議上暴發了聚集性病例（參見《波士頓新冠暴發危機：Biogen年會病毒大傳播始末》），現在各個地方的人們都很小心了。另外，在美國，信息傳播是透明和及時的。這也有利於防控。

如果中國武漢在剛剛出現病例的時候，也像美國信息傳播透明和及時，而且民間自發開始採取措施，不會發展到後來那樣的嚴重程度。

返樸：一些媒體對美國的批評還包括核酸檢測能力不足，您是怎麼看這個問題的？

**湯勝藍：**核酸檢測當然是很重要的，但是我認為也不是最重要的。因為美國的家庭醫生、醫院醫生都是經過本科四年和醫學專科四年，一共八年的訓練，再加上至少三年的住院醫師培訓，這樣的素質一定會對新冠肺炎這樣的病保持警覺的。即便沒有核酸檢測，如果有症狀、有接觸史的話，醫生也會要求你和家人隔離的。但是新冠病毒在沒有症狀的時候也可能傳播，這個時候感染者如果沒有症狀自己是不知道的，只有做了核酸檢測才知道是陽性，這一點增加了防控的難度。

返樸：現在一些海外華人認為歐美各國防疫舉措“不夠給力”， 感到恐慌並尋求回國；同時，一些海外高校也在勸返留學生。您認為這個時候海外華人有必要為了躲避感染而回國嗎？

**湯勝藍：**我認為中國留學生選擇現在回國不是好主意。萬一飛機上有乘客本來感染髮燒了，但是不誠實，吃了退燒藥，一方面會給國內帶來不必要的防控壓力，另一方面和患者在密閉空間共處十幾個小時，儘管飛機有通風系統，感染風險還是太大。

返樸：瑞士政府前幾天發了一個解釋，説因為現在已經在境內出現了人傳人，所以説政府不再致力於對感染軌跡的追蹤。同時WHO也批評有一些國家過早停止了對於感染者的軌跡追蹤，您覺得這個批評有道理嗎？

**湯勝藍：**是有道理的。中國的疫情高峯可能已經過去了，但是在全球範圍還沒有到達高峯，有越來越多的國家發現病例，每個國家的病例都在增加，這個時間就開始停止追蹤傳染源的話肯定是不對的。

返樸：現在人們可能關注比較多的是日韓歐美這些國家。那麼經濟更不發達、醫療資源更欠缺、信息更不透明的地方，有沒有可能其實形勢也很嚴峻，但我們不瞭解？

**湯勝藍：**這是非常有可能的。有些地方整個醫療體系比較薄弱，可能沒辦法做太多病毒檢測的工作。有些地方本身結核病或者瘧疾流行，平時慢性咳嗽或者發熱患者就比較多，因此可能會意識不到是否感染了新冠病毒。

但是這種情況即使有的話，也不會被掩蓋太多時間。首先整個國際社會信息透明度越來越高了，非洲有的國家即便是專制政府，也很難對信息做到絕對控制。另一方面，許多國際NGO在非洲國家都設了點，有工作項目在進行。即便WHO本身能力差，但是這些NGO的能力比較強，如果真的出現大暴發，我相信馬上會暴露出來的。就像埃博拉病毒暴發的時候，WHO在非洲不作為，但是“無國界醫生”第一個在國際社會發聲，揭露了西非疫情已經很嚴重的事實。

（未完待續）

致謝：感謝醫學史與科學政治學者方益昉教授為本採訪提供的幫助

參考資料

[1] WHO總幹事的講話 https://www.who.int/zh/dg/speeches/1

The SARS Epidemic http://www.umass.edu/sts/ethics/online/cases/SARS/case.html

[2] 世衞組織為何沒能領導全球團結一致、抗擊疫情 https://cn.nytimes.com/world/20200313/coronavirus-world-health-organization/

[3] 世衞組織關於中國武漢聚集性肺炎病例的聲明 https://www.who.int/china/zh/news/detail/09-01-2020-who-statement-regarding-cluster-of-pneumonia-cases-in-wuhan-china

[4] 國際衞生條例 https://www.who.int/ihr/about/zh/

[5] Ebola Report Misses Mark on International Health Regulations https://www.chathamhouse.org/expert/comment/ebola-report-misses-mark-international-health-regulations

[6] WHO declares a pandemic of coronavirus disease covid-19 https://www.washingtonpost.com/health/2020/03/11/who-declares-pandemic-coronavirus-disease-covid-19/

[7] 衞生部部長張文康笑言：“中國是安全的！”

http://www.people.com.cn/GB/shizheng/3586/20030403/962519.html

[8] Credible Voice: WHO----Beijing and the SARS Crisis Teaching Note  http://ccnmtl.columbia.edu/projects/caseconsortium/casestudies/112/casestudy/files/global/112/WHO%20SARS%20TN.pdf

[9] WHO | Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) https://www.who.int/csr/sars/en/

[10] 抗擊非典，《中國經濟週刊》（2018年第50期） http://paper.people.com.cn/zgjjzk/html/2018-12/24/content_1901593.htm

[11] 武漢考察報告摘要：世衞組織2020年1月20-21日對中國武漢進行現場考察

https://www.who.int/china/zh/news/detail/22-01-2020-field-visit-wuhan-china-jan-2020

[12] What is a pandemic? https://www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/pandemic/en/

[13] Current WHO phase of pandemic alert for Pandemic (H1N1) 2009 https://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/

[14] WHO評定會費 https://www.who.int/about/finances-accountability/funding/assessed-contributions/zh/

[15] Q&A on coronavirus (COVID-19) https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses

[16] WHO Global Report on Traditional and Complimentary Medicine 2019 https://www.who.int/traditional-complementary-integrative-medicine/WhoGlobalReportOnTraditionalAndComplementaryMedicine2019.pdf?ua=1

[17] Former Director-Generals https://www.who.int/dg/who-headquarters-leadership-team/former-directors-general

[18] World Health Organization Director-General selection: frequently asked questions https://www.who.int/mediacentre/selection_faq/en/

[19] Election process for the WHO Director-General 2017 https://www.who.int/dg/election/en/

[20] Election process for the new WHO Director-General https://www.who.int/en/news-room/detail/23-09-2016-election-process-for-the-new-who-director-general

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