對抗宮頸癌的成效你知道嗎？_風聞

編者按

本期推送的Arbyn等人在2020年於Lancet Global Health上發表的 Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. 一文。是宮頸癌在女性常見癌症中排名第四，僅次於乳腺癌、結直腸癌和肺癌。全球宮頸癌的年齡標準化發病率估計為每10萬名婦女中就有13.1人，各國之間差異很大。本次推文介紹了全球各地宮頸癌的發病率與死亡率，以及對抗宮頸癌的成效。

這是社論前沿第S1582次推送

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背景

由於認識到反覆出現的人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要原因，因此預防HPV感染的疫苗和檢測病毒核酸的HPV檢測方法得到了發展。世界衞生組織發起了一項全球倡議，在21世紀擴大預防、篩查和治療干預措施，以消除作為公共衞生問題的宮頸癌。因此，作者的研究旨在評估當前的宮頸癌負擔，將其作為評估這一舉措效果的基線。

全球癌症觀察 (The Global Cancer Observatory，簡稱GLOBOCAN)是一個定期更新的數據庫，由國際癌症研究機構彙編，對36種癌症和所有癌症的發病率和死亡率進行全球估計。儘可能使用來自國家或國家下一級的癌症登記來源的高質量記錄數據，或者在沒有這些數據的情況下使用已有的最佳當地來源數據。GLOBOCAN2008年的估計值表明，全世界約有53萬例宮頸癌病例，27.5萬人死亡，其中85%發生在欠發達國家。估計每年的年齡標準化發病率(annual age-standardised incidence rate，簡稱ASIR)在全球範圍內為每10萬名女性15人，從每10萬人中不到1人至56人。宮頸癌是撒哈拉以南非洲、中美洲、中南亞和美拉尼西亞婦女與癌症死亡的主要原因。作者發現國家ASIRs與人類乳頭瘤病毒(HPV)患病率的相應估計呈顯著正相關。

如今，初級預防(預防性HPV疫苗接種)和二級預防(有效的HPV檢測篩查及宮頸癌前病變治療)的新工具已被證實有效。世衞組織的目標是，通過為90%的15歲以下女孩接種疫苗，對70%的35-45歲女性進行二次篩查，並對篩查過程中檢測到的90%的癌前病變進行治療，將宮頸癌的ASIR降低到全球每10萬名女性中不到4%。建模估計，在高資源國家，這一目標可能在幾十年內實現，而資源最少的國家則可能需要到21世紀末才能實現。然而，低資源國家的投資回報將最高；例如，利用GLOBOCAN的累積發病率估計，假設HPV疫苗接種的有效性為70%，可以計算出，在埃斯瓦蒂尼（估計發病率最高的國家）只要20名女孩需要接種疫苗，就能達到避免宮頸癌出現的目的，而在美國，到達同樣的效果需要238名女孩接種疫苗。

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方法

作者使用的數據來自GLOBOCAN 2018年數據庫的185個國家的癌症分析數據。數據按年齡（5歲一組）分組，最大年齡組（85歲及以上）除外。本研究將15歲至44歲的5歲年齡組合並，以評估年輕女性患宮頸癌的負擔。基於來源信息的有效性和質量，作者使用分層法在基於人口的癌症登記上估計宮頸癌的發病率。為了估計宮頸癌死亡率，使用了WHO的死亡率數據庫。各國被分為21個次大陸，並根據其人類發展指數分為高資源國家或低資源國家。此外，還計算了某一國家宮頸癌病例和死亡人數、宮頸癌直接年齡標準化發病率和死亡率、間接標準化發病率和死亡率、累積發病率和死亡率以及診斷時的平均年齡。

發現

2008年約有57萬例宮頸癌，有31.1萬例病人死於這種疾病。宮頸癌在女性常見癌症中排名第四，僅次於乳腺癌（2100萬例）、結直腸癌（800萬例）和肺癌（700萬例）。全球宮頸癌的年齡標準化發病率估計為每10萬名婦女中就有13.1人，各國之間差異很大，發病率從每10萬名女性不到2人至75人不等。宮頸癌是東、西、中部和南部非洲女性癌症死亡的主要原因。據估計，埃斯瓦蒂尼的發病率最高，約有6.5%的女性在75歲前患宮頸癌。中國和印度加起來佔全球宮頸負擔的三分之一以上，中國有10.6萬例，印度有9.7萬例，分別有4.8萬人和6萬人死亡。在全球範圍內，宮頸癌診斷的平均年齡為53歲，從44歲（瓦努阿圖）到68歲（新加坡）不等。全球宮頸癌死亡的平均年齡為59歲，從45歲（瓦努阿圖）到76歲（馬提尼克）不等。在185個國家的146個國家（79%）中，宮頸癌是影響45歲以下婦女的排名第三的癌症。宮頸癌仍是影響中年女性的一個主要公共衞生問題，特別是在缺乏資源的國家。全球規模的HPV疫苗接種和基於HPV的篩查——包括自我採樣——有可能使宮頸癌在未來幾十年內成為一種罕見的疾病。作者的研究可以幫助制定和監測消除宮頸癌的措施。

 

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討論

GLOBOCAN估算的全球宮頸癌絕對病例數在隨時間增加（2000年為47.1萬例，2008年為52.9萬例，2018年為57萬例）。這一增長可能是由於全球人口的增長和老齡化，但宮頸癌發病率為下降趨勢（2002年為每10萬婦女有16.2人，2008年為15.2，2018年為13.1）。在2008年的已有估算中，宮頸癌仍是第三大最常見的惡性腫瘤，佔女性所有癌症（不包括非黑素瘤皮膚癌）的8.7%，但在2018年降至第四位，佔癌症總負擔的6.9%。在21世紀的前十年，世界大多數區域的發病率都在下降，但東歐和撒哈拉以南的非洲例外。雖然宮頸癌死亡人數排名仍為第四，但在所有癌症死亡人數中，宮頸癌死亡人數佔比從2008年的8.2%下降到2018年的7.5%。

由於與大多數其它主要癌症類型相比，宮頸癌診斷的平均年齡相當低，因此它會產生更大的壽命損失。具體年齡的分析清楚地表明，宮頸癌發生在成年女性對其家庭負有許多經濟和照顧責任的各個年齡段。在高資源國家，40歲以後的發病率沒有進一步上升，可能反映了通過篩查可以預防的癌症，儘管子宮切除術也可能部分地導致宮頸癌病例的減少。

需注意的是，比率變化很大，每十萬名婦女的發病率從不到3人到超過70人。在所有癌症中，宮頸癌死亡率是國家間差異最大的惡性腫瘤。宮頸癌仍然是42個資源匱乏國家中女性癌症死亡的主要原因，相比之下，在芬蘭（高資源國家）排第19位。這種顯著的地理差異反映了在接觸危險因素方面的差異，以及在獲得適當的篩查和有效的癌症治療設施方面的嚴重不平等。高危型HPV的性傳播感染是宮頸癌的主要病因。

其它次要因素，如一些性傳播感染（HIV和沙眼衣原體）、吸煙和口服激素避孕，也可能導致全球宮頸癌負擔的變化和差異。然而，與社會經濟發展和向高收入國家更典型的生活方式過渡有關的其他假定因素（包括生殖和性因素）似乎是癌症風險主要變化的基礎，其影響體現在隨着時間的推移宮頸癌發病率下降，以及一些新興經濟體國家乳腺癌發病率隨之上升。這些社會變化從印度宮頸癌發病率的趨勢中可以清楚地看到，城市地區的發病率有所下降，但農村地區的發病率卻保持穩定。一個值得注意的新公共衞生問題是，在已經建立了預防計劃的幾個國家中，宮頸癌發病率呈上升趨勢，這可能是由於HPV的暴露增加而無法通過細胞學篩查來充分補充。

西亞和北非部分地區宮頸癌發病率較低，最合理的解釋是與性行為有關的社會因素。這些國家的艾滋病毒等其它性相關傳染率也很低。相比之下，在撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和南亞地區，宮頸癌的高發率可能反映出背景風險的升高，其原因是HPV和HIV的高傳播率。

北美、北歐、西歐、澳大利亞和新西蘭宮頸癌發病率低可能是細胞學篩查成功的結果。這些篩查方案抵消了1945年後出生的幾代人所面臨的危險因素的增長，這是根據年齡組分析和已存檔生物標本中的HPV患病率調查確定的。然而，在篩查中、篩查結果為陽性的病人管理或兩者質量都不佳的情況下，隊列效應並不是以同樣的方式平衡的，結果出現了略有下降、穩定甚至增加的趨勢，如在愛爾蘭、葡萄牙以及幾個波羅的海和東歐國家所觀察到的，這些國家的宮頸癌負擔在歐洲大陸是最高的。

雖然經過認證的癌症登記冊的數量以及登記的發病率和死亡率數據的質量隨着時間的推移而有所改善，但只有24%的國家提供了可直接使用的國家發病率數據，44%的國家提供了死亡率數據。32個國家的發病率和84個國家的死亡率無法確定，因此估計值是從模型或鄰國計算出來的。鑑於現有數據，GLOBOCAN 2018年的估計值是最好的；然而，對它們的解釋應該謹慎，因為其可靠性取決於登記的質量和完整性，以及在沒有記錄數據的情況下外部數據的適用性。

宮頸癌死亡率比較分析中的一個關鍵問題是死亡原因證明的準確性，因為很大一部分死亡數被分配給子宮癌，而沒有確切的地誌來源。宮頸癌負擔很高的國家往往沒有當地數據或質量不佳。實施子宮切除術的局部差異可能對我們的研究中報道的宮頸癌發病率有一定的影響，但無法解釋。

最後，作者注意到，GLOBOCAN的連續迭代並不是時間趨勢分析的良好基礎。為了評估時間方面，特別是干預措施的影響，建議使用來自高質量登記表中的長期時間序列，例如在五大洲癌症發病率的連續版本中彙編的時間序列。

在包括美國、澳大利亞、新西蘭、土耳其和幾個西歐國家在內的幾個資源較高的國家，正在實施基於HPV的篩查，結合或不進行細胞學檢查，有幾個國家包括提供自我取樣包的選擇。在2018年，全球只有四分之一的10歲女孩生活在已經引入HPV疫苗接種的85個國家。這一比例在低資源國家為13%，在高資源國家為82%。

（圖源：網絡）