新冠疫情背景下：黃煌、肖相如的中醫問答（上）_風聞

來源：微信公眾號：肖相如頻道（ID：xiaoxiangru0011)

新冠疫情暴發是對中醫的考驗，也是中醫崛起的機遇，整個中醫界乃至全體國民都在關注、關心中醫。

黃煌老師作為著名的中醫學者和中醫傳播者，除了積極參與新冠的防治，還在思考中醫的未來。

期間，黃老師給我發了一個書面採訪邀請，我努力完成了黃老師佈置的作業。

黃老師以《規範中醫外感病防治體系，夯實中醫臨牀基本功——肖相如談中醫教育教學改革》為題，其摘要於2020年3月19日發表在微信公眾號“南中醫國際經方學院”。

今天，以黃老師和我問答的形式，在我的公眾號分享給大家，希望大家參與討論，為中醫的發展出謀劃策。

第一問 黃 煌：

由國家中醫隊全程接管的湖北武漢江夏方艙醫院取得了階段性的成果。這次參與新冠肺炎疫情防治的中醫隊伍全都來自臨牀一線。

中醫高校是中醫學術研究的高地，也是成果轉化的孵化器，您認為中醫高校的學者可以為疫情的防控做些什麼？

肖相如：

醫生的成長路徑是讀書、臨證、思考，所以古代的醫生提倡半日臨證，半日讀書。

臨證是實踐、是經歷、是見識；臨證需要理論指導，理論來源於讀書；

書有很多，書也不一定都是對的，怎麼把書中有用的理論聯繫起來指導臨牀，怎麼識別書中錯誤的東西，這需要思考；

臨牀上碰到新的疾病，複雜的疾病，效果不好的疾病時，也需要思考，比如這次新冠肺炎，很多問題是以前沒有的，也需要思考。

讀書、臨證、思考，對醫生的成長而言，是三位一體的，缺一不可。

結合中醫的現實而言，三者之中，臨證倒是最容易實現的，特別是在醫院的醫生，看病就是本職工作，對所有的醫生而言，只要你願意，看病是隨時都做的到的；讀書和思考可能相對困難了，一是有沒有時間，二是有沒有動力，三是有沒有能力？

和醫院的醫生相比，大學老師條件要好一點，因為大學老師的本職工作是教書，要教書就得備課，備課就得讀書，就得思考，否則就教不好書；同時堅持門診，再定期去醫院工作，則大學老師比醫院的醫生成長的條件更好一些。

實踐證明也如此，建國後的名醫，在高校比較多，特別是教經典老師比較多。

針對這次新冠肺炎的防治而言，因為體制和制度的原因，去一線的主要是醫院的醫生，高校的老師雖然沒能去一線，但是也時刻關注着一線的戰況，隨時提供理論支持。

比如湖北省中醫院的診療方案就是省中醫院的巴元明教授等，在湖北中醫藥大學梅國強先生的指導下形成的；

再比如黃煌老師您，不僅及時地針對疫情提出了很多解決方案，還組織發起了針對新冠的中醫討論羣，這些對一線的醫生肯定具有指導意義。

第二問 黃 煌：

歷史上，每逢大疫之後，常常有醫家總結出新的學説和治療經驗，以及重要著作問世。如東漢末年的張仲景《傷寒雜病論》，明末的吳有性《温疫論》，清代乾隆年間的餘霖《疫疹一得》，等等。

您認為，這些既往的中醫理論和臨牀經驗是否足以指導像SARS、H1N1、H7N9、新冠肺炎等病毒性傳染性疾病等疫情的防治？

肖相如：

每一次傳染病都是不一樣的，都不會有現成的方案可用，所以每一次傳染病都是對醫學和醫生的考驗。

考驗醫生對已有的醫學理論和臨牀經驗的掌握程度；考驗醫生對已有的醫學理論和臨牀經驗的運用能力；考驗醫生能不能根據已有的醫學理論和臨牀經驗對新的傳染病提出正確的診療方案，發展醫學理論。

針對這次新冠肺炎，就有很多超過已有的醫學理論和經驗的地方。

一、 “疫”的概念要規範

吳又可的書叫《温疫論》，顯然，吳又可所論的“疫”是熱性病。

餘師愚的《疫疹一得》序一中稱為“瘟疫”，將吳又可的《温疫論》稱為《瘟疫論》；

同時，餘師愚的《疫疹一得》所論叫“熱疫”，主藥是石膏，也將吳又可的《温疫論》稱為《瘟疫論》，將“温疫”稱為“瘟疫”。可見餘師愚所論的“疫”也是熱性病。

吳鞠通的《温病條辨》上焦篇第1條：“温病者，有風温、有温熱、有温疫、有温毒、有暑温、有秋燥、有冬温、有温瘧。”

在九種温病中，第一大類是温熱類，包括風温、温熱、温疫、温毒、冬温。顯然，温疫也是熱性的。

這次的新型冠狀病毒性肺炎明顯的是寒濕，不是熱性病，顯然不能稱為“温疫”。

“疫”的概念當以《內經》為準，即《素問·遺篇·刺法論》所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”

凡是具有傳染性的外感病為“疫”。“疫”可以有熱性的，也可以有寒性的。

二、新冠肺炎的致病因素為寒濕

這次新冠肺炎的致病因素為寒濕，已經成為共識。

但寒濕在表在肺，主要表現有乾咳，沒有痰多清稀的表現，這和已有的理論是矛盾的。

寒濕為主，病位在肺，應該是小青龍湯證多見，如果病人表現為乾咳，沒有痰多清稀的表現，根據已有的理論，則用小青龍湯的證據不充分。

所以，針對這次新冠肺炎，我給大家提出了一個運用小青龍湯的新標準：凡是舌質淡苔白水滑，胸片有磨玻璃樣改變的，就可以用小青龍湯。

臨牀實踐證明，這次新冠肺炎，用温肺化飲，特別是含有麻黃的方效果好。顯然，這突破了現有的醫學理論。

三、濕邪上受，首先犯肺

葉天士在《温熱論》中説“温邪上受，首先犯肺”，這是温病學的經典理論。

濕邪主要傷脾胃，這是已有理論的共識，但這次的新冠肺炎的病因以寒濕為主，主要病位卻在肺，即“濕邪上受，首先犯肺”。這也突破了現有的醫學理論，需要重新認識。

在《温疫論·原序》中説：“夫温疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。

“異氣”，吳氏在書中還稱為雜氣、癘氣或疫氣。吳又可認為，温疫的病因不同於非傳染性的外感病，是異氣，不是六淫，其臨牀表現也不同於非傳染性的外感病，不能用外感六淫的規律來理解。

吳氏治療温疫初起的方是達原飲，顯然與非傳染性的外感病不同。

對於這次的新冠肺炎，也應該作如是解，即“疫”不循常理，雖是寒飲在肺，不見咳嗽痰多清稀，反見乾咳；亦或是“濕邪上受，首先犯肺”，都是“疫”的特徵。

這也是傳染病診療的關鍵點和難點。

吳又可在《温疫論》中所説的“雜氣”，現在西醫學已經找到了導致傳染病的病原微生物，這次的新冠肺炎的病因就是新型冠狀病毒，應該屬於吳又可所説的“雜氣”的一種。

新冠病毒的蛋白質外殼上含有一種特定的蛋白質，能夠結合人類血管緊張素轉化酶2（ACE2）。

這種酶主要分佈在人類的呼吸道表皮細胞上，腸道表皮細胞也有分佈，於是這種病毒的主要入侵部位是人類的呼吸道，引起肺炎，消化系統有時也會受到攻擊，導致腹瀉。

這也為“濕邪上受，首先犯肺”提供了新的理解角度。

因為每次傳染病病原微生物的特異性，以及由此決定的對人體特定部位的結合能力，這也就決定了每次傳染病都具有新的特徵，即在醫學上的不循常理，中西醫都是如此。

吳又可所謂的“夫温疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，當理解及此。

即“疫”總是有特殊的地方，總是有現有的醫學理論不能解釋的地方，怎麼運用人類已有的醫學知識和醫生的智慧對這些地方的正確研判，正是制訂正確防治方案的關鍵所在。

四、重症、危重症者中低熱，甚至不發熱

外感病的過程中，特別是傳染病，發熱者病重，不發熱者病危。

《傷寒論》第7條謂：“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。”

發熱是人體正氣抗邪的表現，發熱高是人體正氣抗邪有力，説明邪實而正尚不太虛；發熱低，甚至不發熱，是人體正氣無力抗邪的表現，説明邪盛正衰，預後不良。

傳染病的流行中是否得病，得病以後的預後轉歸，都以人體的正氣為根據。對此，《黃帝內經》及歷代醫家都有論述。

《素問·遺篇·刺法論》：“黃帝曰：五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪不可幹，避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出於腦，即不邪幹。”

《温疫論·上卷·病原》：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣主充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。昔有三人，冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飽食者不病。疫邪所着，又何異耶？”

西醫認為，細胞因子風暴可能是這次新冠肺炎致死的重要原因。

細胞因子風暴是即將崩潰的免疫系統面對病毒攻擊進行的殊死的、自殺式的反抗，就是調集各種免疫武器不分敵我的狂轟亂炸；

結果就是人體各系統受到攻擊，特別是病位在肺的時候，細胞因子風暴早期急性炎症伴隨大量的滲出，所有的呼吸道瞬間全被滲出液淹沒，呼吸功能喪失，失去通氣功能，很容易導致死亡。

所以防止細胞因子風暴的發生，是降低死亡率的關鍵。

細胞因子風暴發生的前提是人體免疫功能的低下，只有提高人體的免疫功能，才可能避免細胞因子風暴的發生，這也為中醫治療提供了明確的方向，即要始終注意保護正氣；

重症患者及死亡病例，也大多是高年的、有基礎疾病的虛弱人羣，也説明了扶正的重要性。這也解釋了人蔘敗毒散對有些病人有效的原因。

在新冠肺炎的救治過程中，怎麼運用扶正的方法，可以參考《如何讓重症新冠肺炎患者活下去？—— 新冠肺炎“致死因素”的中醫對策何在？》一文，2020年2月24日發表在我的微信公眾號“肖相如頻道”（ID:xiaoxiangru0011）。

五、“疫”多兼穢濁

“疫”除了如上所述的不循常理，還有一個重要特徵就是多兼穢濁。

《温病條辨》上焦篇第一條自注：“温疫者，癘氣流行，多兼穢濁。”

達原飲，《温疫論》第一方，芳香化濁。

吳又可按：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚朴破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。……感之重者，舌上苔如積粉，滿布無隙。”

達原飲的根本特徵是芳香燥烈，闢穢化濁。在這次新冠肺炎的治療中，隨處都可見到達原飲的影子，即源於“疫”多兼穢濁。

古人論“疫”之源，多用山嵐瘴氣、嶺南瘴氣等，認為是感受了深山老林的穢濁之氣，與現在西醫研究認為，歷次病毒性傳染病病毒的中間宿主都是動物，有不謀而合的感覺。

六、 “內閉外脱”的概念有誤

 “內閉外脱”的概念有誤，具體可參考《討論：新冠肺炎防治方案中的“內閉外脱”概念有誤》，2020年2月12日發表在我的微信公眾號“肖相如頻道”。

七、中西醫的互相學習至關重要

在防治新冠肺炎的過程中，中醫發揮了重要的作用，這有目共睹，但西醫的作用不可替代，中醫必須學習西醫。

西醫的傳染病預防治療體系很重要。雖然《內經》中有“避其毒氣”的記載，但是並沒有系統的可操作的體系。

西醫則從確定病原微生物，確定病原微生物的中間宿主，確定傳染源，確定對病原有效的消毒措施，到對確診病人、疑似病人、密切接觸者的隔離、觀察、治療，到醫護人員的防護等，有一套完整的可操作的程序，可以有效的控制病情擴散。

西醫對傳染病明確的診斷，可以區分出傳染病人和非傳染病人，針對不同人羣採取相應的措施，可以有效的降低醫療成本，提高效率。

同時疾病診斷和影像學證據還可以指導中醫用藥。如前所述，確診的新冠肺炎病人，胸片有磨玻璃樣改變，舌質淡苔白水滑的，即便沒有咳嗽痰多清稀的表現，也可以用小青龍湯。

重症病人的支持和對症也很重要，比如呼吸衰竭和循環衰竭的患者，運用呼吸支持和循環支持就可以維持患者的生命，為中醫治療贏得時間，即留人治病。

從這次新冠肺炎的治療情況來看，輕、中型的患者中醫治療效果很好，重症患者在西醫支持的同時，積極的中醫治療也有重要作用，可以明顯提高療效，説明中西醫的互相學習是至關重要的。