張文宏曹彬彭志勇，向美國頂級醫療專家、政界人士分享抗疫經驗_風聞

來源：微信公眾號“八點健聞”

新冠病毒肺炎（COVID-19）不分國界。想要幫助全人類戰勝這種疾病，美國和中國以及世界其它各國專家之間的密切合作必不可少。

哪類患者會轉為危重症病人？哪些病人會倖存？區分他們的臨牀特徵是什麼？這些是美國各州醫生最關注的問題。

曹彬團隊發現，新冠病毒在體內的平均存活時間長達20天，比流感病毒長得多。

何時使用無創通氣或有創通氣，何時需要上ECMO人工肺，彭志勇分享了具體的可測量參數。

一位美國政界人士表示，＂這些三位中國專家瞭解而我們不瞭解的知識，如果能夠儘快應用，將挽救全美國人的生命。＂

2020年3月上旬，來自美國俄亥俄州的一位華裔醫生接到一位朋友的邀請，問她是否有興趣參加一場來自中國武漢抗疫一線醫生的視頻會議。和許多美國華裔醫生一樣，從1月份就關注武漢疫情的她立即答應，並邀請自己的美國同事也參與。令她沒想到的是，上個月同事們還認為她“大驚小怪”，不認為新冠疫情和美國有關係，此時都表現得非常積極。

會議開始的時候，這位華裔醫生驚訝地發現，美國大學和頂尖醫院都派了最頂級的科學家、醫生參加了這場臨牀交流會。

美國西部時間2020年3月13日早上九點半，來自哈佛大學、哥倫比亞大學、華盛頓大學醫學院的科學家、全美的100多家頂尖醫院的ICU主任、呼吸科主任、傳染科主任及院長、CDC十幾名工作人員、美國參議院前多數黨領袖和公共健康委員會主席等近三百名人士，同時參與了這場線上視頻交流。其中，僅哥倫比亞大學就派了八名頂尖專家參與，包括艾滋病雞尾酒療法之父何大一，他正領導哥倫比亞大學四個團隊研究抗新冠病毒藥物。

這場會議的主講方來自中國的三位醫生。他們分別是武漢大學中南醫院重症監護室（ICU）主任彭志勇，中日友好醫院副院長曹彬，上海復旦大學附屬華山醫院感染科張文宏。自武漢新冠疫情爆發以來，這三位專家都一直奮戰在一線，有豐富的臨牀經驗和大城市防控經驗。此外，他們也是各自專業領域中的佼佼者。

組織者並非官方，而是來自民間。這場會議幾乎是疫情爆發後，美國醫學界最大規模的會議，其組織方是由華人投資家李錄創辦的美國喜馬拉雅資本。在1月份武漢疫情爆發伊始，湖北醫院物資最緊張的時刻，李錄慈善基金會從海外向湖北以及全國的100多家醫院捐贈了一千餘萬人民幣的物資。在當時美國各界並沒有意識到這場疫情會影響美國時，一直關注武漢疫情的他意識到：“COVID-19不分國界，它會平等地感染所有人。想要幫助全人類戰勝這種疾病，美國和中國以及世界其它各國專家之間地密切合作是必不可少的。”喜馬拉雅資本的總部在華盛頓州的西雅圖，西雅圖成為第一個出現聚集性病例的美國城市，“保衞西雅圖”成為這場會議舉辦的初衷。

3月初，美國已有16個州出現100餘名確診病例，並已出現死亡病例，不止是密切關注疫情發展的華人醫生們，美國本土醫生也開始意識到疫情的嚴重性。僅半個月之後，在會議當天，全美確診人數暴漲：已有2240例確診病例。不僅西雅圖醫院的醫生們，全美國的醫院都有迫切學習中國經驗的願望，會議報名人數激增。3月13日，華盛頓州、紐約州和加州，是確診人數最多的三個州，確診人數分別為551、427和306例——這三個州，也是參與3月13日會議醫生最多的州。

近兩個小時的交流會的內容，涉及新冠肺炎疫情的多個方面，包括診斷、ICU重症患者的治療、醫生的自我防護、抗病毒藥物的使用、疫情期間的醫院管理等。

會議結束後，主辦方收到數百個感謝信息，參會者之一Bill Frist ，醫生出身的他是上一任美國參議院多數黨領袖、前參議院醫療委員會主席，他的家族擁有美國最大的醫療系統之一：HCA Healthcare。

他在自己的博客上寫了一段充滿熱情的文字，大意是：我和來自中國一線的、世界上研究新冠病毒最權威的三名專家，還有美國235位醫院的醫生、領導者們進行了90分鐘的交流，他們將已瞭解的知識傳授給我們，這些他們瞭解而我們不瞭解的知識，如果能夠儘快應用，將挽救全美國人的生命。

新冠肺炎倖存者和死亡患者的區別

華盛頓州是美國新冠疫情最為嚴重的州之一，而西雅圖更是華盛頓州疫情最嚴重的地區。3月1日，美國新冠病毒肺炎第一例死亡病例出現在西雅圖，一家老年護理中心出現聚集性病例，3月7日導致9名老人死亡——成為美國死亡病例最多的城市。美國華盛頓大學研究新冠病毒疫情的專家Trevor Bedford在接受美國媒體採訪時表示：“3月1日的西雅圖，就是1月1日時的武漢”。

西雅圖一共有八家醫院的專家參與這次會議，包括最知名的癌症治療聯盟（SCCA）多名醫生參與了此次會議。死亡病例的逐漸增多，他們最關注的問題包括：哪類患者會轉為危重症病人？哪些病人會倖存?哪些會死亡？區分他們的臨牀特徵是什麼？這也是美國其他各州醫生最關注的問題。

來自中日友好醫院的曹彬，是中國呼吸系統感染領域的頂級專家。他也是第一批國家醫療隊派遣到武漢的專家，從2019年12月31日開始，一直在金銀潭醫院參與病人救治和研究工作。

曹彬團隊1月24日發表在《柳葉刀》上的第一篇文章，描述了新冠病毒的臨牀特徵，截至目前，這篇論文已經被下載了近100萬次。隨着時間的推進，武漢一線的醫生們逐漸觀測到了新冠肺炎病人的發病全程，3月10日，曹彬團隊在《柳葉刀》上發表的第二篇論文，描述了在新冠肺炎發病早期就能預測患者不良預後的3個臨牀特徵，這篇論文在很短時間內成為有史以來《柳葉刀》點擊下載量最多的文章之一。

上述的不良預後3個臨牀特徵包括：年齡較大，序貫器官衰竭估計評分（SOFA）高（這是全身炎症反應綜合症和膿毒症的標準），以及D-二聚體水平升高（大於1μg/mL，這提示血液高凝狀態或血栓形成的可能）。這些特徵，有助於幫助臨牀醫生早期快速識別預後不良的患者。同時動態檢測淋巴細胞、鐵蛋白、白介素6、肌鈣蛋白及乳酸脱氫酶等可幫助臨牀醫生在患者住院期間儘早發現有預後不良風險的患者。

在過去一個月內，包括美國總統特朗普的一些人在內，總是將新冠病毒感染和流感比較，認為不過是“一場大規模的流感。”曹彬反對這種説法，他的團隊已研究流感多年，他發現，流感的肺部炎症主要是由淋巴細胞引起的，但在新冠病毒侵襲的肺部，卻很少有淋巴細胞，“難以想象存在那麼多病毒”。他認為，抗病毒治療是改善新冠病毒肺炎病人預後最重要的手段。

結合臨牀觀察和研究，曹彬團隊還發現新冠病毒是一種“非常危險”的病毒，它在重症COVID-19患者體內的中位存活時間長達20天，比流感病毒長得多。

更可怕的是，這種病毒會對危重症病人的多個器官帶來損害。對死亡新冠病人的屍檢及一線醫生的觀察發現，危重症病人常伴隨多種併發症，在肺炎之外，還有嚴重的心臟損傷、腎臟損傷等其它器官的損傷。其中，心臟方面的併發症是新冠病毒肺炎常見的併發症，曹彬團隊治療的幾例患者即死於心臟驟停和心臟併發症。

細胞因子風暴是重症COID-19患者另一特點，這是人體免疫反應失調的一種表現，即免疫系統對所有細胞不分敵我地進行攻擊，最終導致患者死亡。淋巴細胞減少，是提示細胞因子風暴可能發生的一種表現，對於死亡的危重症患者，他們的淋巴細胞計數持續低水平；但對於倖存者，伴隨他們的康復，淋巴細胞的計數會逐漸增加。

在會議上，曹彬認為，新冠肺炎病毒侵入肺部是該疾病發展的第一步。繼而他解釋了病毒為何導致危重症患者多種併發症：對於新冠病毒的輕度感染，一般人體內的兩種細胞能夠克服病毒的侵襲；但如果患者（即病毒的宿主）是免疫力低下的人羣或高齡人羣，亦或當病毒入侵量很大時，這兩種細胞就無法控制病毒，但會產生大量細胞因子造成損傷。隨後病毒開始入血並在全身肆虐，並進一步造成嚴重的細胞因子風暴，造成多器官損傷。

病毒還會破壞淋巴細胞，受損的淋巴細胞和血脂、纖維蛋白結合時，會引起咳嗽；同時，由於血管內皮受損，血管內形成血栓，造成心臟、肝臟、腎臟等其它器官損害。

曹彬建議，對重度新冠肺炎患者使用降低血栓形成的抗凝治療。同時，儘早使用有效的抗病毒藥物等措施恢復免疫反應以及支持治療，對改善患者的預後非常重要。

如何治療危重症患者？

3月13日，在美國的新冠病毒肺炎死亡病例已達54例，他們都是危重症病人患者。如何在臨牀細節上治療危重症患者，成為美國醫生急於瞭解的關鍵問題。

出席會議的另外一位專家是武漢大學中南醫院重症醫學科主任彭志勇。他從1月6日接收第一個新冠病人開始，在ICU病房裏忙碌了兩個多月。中南醫院在這次新冠救治過程中，成功率明顯較高，病人死亡率低。到目前為止，彭志勇估算，中南醫院ICU死亡率目前在20%左右，低於平均水平。他在一線治療危重症病人的經驗，成為這場中美會議交流的重要主題。

彭志勇所在的中南醫院2月7日收治的第二批50名病人，是從武漢其它醫院和ICU轉入的，病情都非常嚴重。幾乎94%的患者出現ARDS（急性呼吸窘迫綜合症），超過60%的病人有心臟問題，40%伴有休克，20%伴有AKI(急性腎損傷)。所有的病人都有嚴重的肺損傷，都需要無創和有創通氣（插管）。其中，只有28%的病人從無創通氣中康復，72%的病人需要有創機械通氣（即有創插管），在這些使用有創插管的病人中，又有一半的病人改用ECMO人工肺。

機械通氣很可能引起繼發性的肺損傷，對有創和無創通氣病人進行“肺保護”，成為ICU重症監護室醫生的重要任務。這些病人上呼吸機後，需要醫生保持持續觀察，“不斷地評估模式和參數”，包括肺順應性以及驅動壓，不斷調整，以選擇最佳的通行模式。

彭志勇的一線經驗細緻入微，包含測量不同的病毒在不同類型病房中的變化。他曾經負責兩個ICU病房，一個ICU是負壓環境，另一個ICU只有開窗的條件。在病毒監測過程中，他發現，如果給病人採用經鼻高流量（一種無創呼吸機），在開窗的房間內的呼吸機旁，會監測到病毒，這對病人和醫護人員都不安全。他建議美國同行，“最好在有負壓環境的ICU內使用經鼻高流量”。

2月6日開始進入中南醫院重症監護室的那批危重患者，最終有17個病人用上ECMO，現在已有6名病人成功撤下ECMO。病人在什麼情況下，可以使用無創通氣；何種情況下，不得不換有創通氣，什麼時候需要將有創通氣換成ECMO，彭志勇分享了十分具體的可測量參數。

△一名有心肌梗塞併發症的新冠肺炎患者剛撤下ECMO，醫生們興奮合影（曹彬供圖）

大城市防疫戰中的確診經驗

出席這次中美交流會議的還有美國CDC的十幾名官員，他們在CDC的會議室內遠程參與了這場視頻會議。

來自上海復旦大學華山醫院感染科主任張文宏的演講，是這些CDC官員最關心的話題。他交流的主題是上海這樣的大城市如何進行疫情防控。

3000萬人口的超級城市上海，幾乎和美國同一時間，在1月20日發現了第一個新冠病人。但當時上海的防疫壓力遠超大洋彼岸的美國，1月23日武漢封城後，數以萬計的武漢人進入上海。上海也是中國除武漢之外所有城市中疫情防控壓力最大的城市。

《柳葉刀》曾發表了一篇論文，預測上海可能有80萬人感染，即便是較為保守的預測，也預言上海至少有8萬人感染。但在上海政府最高水平的防疫戰指揮之下，到3月中旬，上海只有350餘例確診病例，危重症病例只有5個，死亡人數3個。而同期的美國，到3月中旬，確診病例已達兩千餘例，死亡病例50多個。

張文宏談到，上海的管控之所以成功，最重要的是在早期控制住了來自武漢的輸入性病例，阻止了新冠病毒在社區內的傳播。他繼而以上海市綜合性醫院華山醫院為例，介紹了醫院從發熱門診到留觀病房，確診病例再轉到集中隔離點救治的流程，介紹了上海市通過聯防聯控以及通過加快診斷和迅速啓動隔離的方法，阻止了新冠病毒在人羣和醫院內的傳播。

華山醫院是一家擁有2000張牀位的綜合性三甲醫院。對疑似病例的快速檢測、確診和快速收治，是減少新冠肺炎病人在社區內傳播機會的重要舉措。疑似病例的判別，在早期的評估中，病人符合一個流行病學標準（來自武漢）和一個臨牀相關症狀，只要符合這兩個標準，將被送進隔離病房，疾控中心的工作人員將對病人做咽拭子取樣，進行核酸檢測，並做流行病調查。

武漢疫情爆發的前車之鑑是將新冠病毒的核酸檢測作為唯一的確診標準，核酸檢測試劑的短缺，以及只有60%左右的陽性率，使得大量新冠病人長時間難以確診。病人得不到治療病情加重的同時，也成為移動傳染源，導致新冠病毒在社區內傳播加速。

張文宏介紹，在新冠病毒確診的過程中，華山醫院動用了幾乎所有資源。兩次核酸檢測、肺部CT只是最基本的檢測，這是因為兩種檢測都有其侷限性：核酸檢測陽性率有限；在非常輕微的病例中，肺部CT的掃描特徵和其它疾病的區別並不明顯。

如果病人新冠病毒的核酸檢測是陰性，但其它症狀依然顯示高度疑似，那麼華山醫院會對患者進行二代測序（NGS），或者其他分子生物學技術進行檢測（核酸檢測的總體敏感性隨着檢測次數的增多而提高），以保證結果的準確性。

此外，還會對病人做其它病原體的核酸檢測。一些病人，在核酸檢測中，如果流感檢測呈陽性，也不能排除新冠病毒感染。在華山醫院20個確診病例中，只有9個病例是新冠病毒單一感染的，其它11個病例包含多種流感和鼻病毒等其它病原體的共感染。

確診之後，醫院將盡快收治患者入院，縮短他們在醫院外的停留時間，以防止進一步的本地傳播。張文宏介紹，上海的確診病例從症狀開始到住院的平均時間為5.5天——較快的入院速度是減少社區傳播的重要條件。

這場三位中國一線醫生的經驗交流會持續了一個半小時，最高在線人數近三百人。當天下午，美國總統特朗普宣佈美國進入緊急狀態，以應對在美國本土發展迅速的新冠疫情——這是美國在應對新冠疫情中一個里程碑式的轉變。

無疑，這場民間組織的中美交流會議影響深遠，參會的美國醫療界人士、政策制定者在會議結束後，繼續向三位中國一線的抗疫專家提問，徵集的問題有幾十個。此外，會議內容也被髮送至美國經濟委員會及美國公共政策制定的相關部門，“中國經驗”很可能在下一步影響美國抗擊新冠肺炎病毒的決策。