從專業的角度覆盤新冠疫情看蝴蝶的翅膀_風聞

發現：

2019年12月26日。那個上午，一對老夫妻來到張繼先所在的湖北省中西醫結合醫院就診。

每到冬天，呼吸科會接診大量流感病人，當時兩人發燒、咳嗽，症狀看上去和普通流感沒有太大區別。肺部CT片出來後，張繼先覺得不對,這兩張片子的影像表現與普通肺炎有很大區別。詳細問診後她得知兩位老人的兒子一直近身照顧，但沒有任何症狀。出於慣有的謹慎，張繼先還是堅持讓他做了CT檢查——肺部已經出現相同感染。**甲流、乙流、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、衣原體、支原體等一系列與症狀相關的檢查，結果都不是。**12月27日，張繼先將情況上報給院感辦和院長夏文廣，醫院立即上報給江漢區疾控中心。

覆盤：

1. 流感季節，流感典型的症狀，作為一個符合大眾要求的好醫生似乎不用做CT（為患者和醫保都省錢）開出流感的診斷和相應藥物是大概率正確且完美的處理。

2. CT非普通肺炎表現，如果不是兩個一樣，能夠引起張醫生的警覺麼？

3. 兒子無症狀，CT片一樣。得出傳染病這個很簡單了，更何況還有一個同樣來自華南海鮮市場的病患。

4. 常見病原體被排除，我想張醫生當時想的不是新病毒，而是SARS吧。

5. 我相信人傳人在這個時候已經是共識了，但可能有多大的傳染性以及病有多嚴重大概率都沒有共識。

6. 沒發現人傳人的結論，應該是基於各種原因的説法而已。

*假設沒做CT；假設不是夫妻兩個同時去看，而有時間間隔；假設老夫妻不配合叫無症狀的兒子來查；假設無症狀的兒子不來或不願花錢做CT；假如常見的病原體沒有方法被排除；假如張醫生沒有經歷過SARS。*這6個假如平心而論每一個都是超過50%的大概率發生，如果有一個發生了，還有27日的上報麼？如果沒有會晚幾天、幾周還是幾月才能被發現呢？如果晚一週，幾十億人次的大規模流動，春節高頻率的聚集，天啦會是怎麼樣的情況。

12月31日國家第一批專家組（徐建國、馮子健、李興旺、曹彬等）到達武漢，和武漢專家組會診，病人有共同的症狀：發燒、呼吸困難、乾咳、無痰、重病人呼吸困難，而且出現ARDS；影像學特徵相似：雙肺多發毛玻璃樣浸潤影，部分實變，有輕有重；相似的實驗室特點：白細胞正常或偏低，特別是淋巴細胞減少（病毒感染而非細菌感染特徵），診斷為不明原因病毒性肺炎。病原送NGS檢測，有的報告SARS，也有報告類似冠狀病毒。

覆盤：

1. 從醫學的角度挑不出毛病，27日上報，31日專家組到達及時性也沒什麼可以指責的。

2. 當然我們得感謝NGS給了一個確定未知病原體的方法，不然沒有幾年是説不清楚的。

3. 當然如果沒有SARS的報告可能北京也沒這麼重視，當然也可能沒有訓誡的事件。

2020年1月8日第二批專家組（楊維中，王廣發，蔣榮猛，高佔成等）赴武漢調查，這批專家組被罵得兇，不太有公開資料報道，只知道王廣發自己中招了。網上有個匿名的專家組成員的採訪，説他們沒有看到醫務人員傳染的資料被騙了。

覆盤：

1. 個人猜測，這批專家去的目的應該是確認是否為SARS。畢竟從前期的資料和概率來看SARS是比新病毒的大概率事件。

2. 所以根據SARS的經驗，專家組應該沒有把高傳染性當一回事，所以才有王廣發的中招。另外也説明武漢實際或至少沒有提供高傳染的資料。被騙説不完全是空穴來風。

3. 估計專家是以輕鬆的心態回去的，排除是SARS，從武漢給的資料看傳染不嚴重，還是新病毒，嗯SCI高分有幾篇呢，這個要好好計劃一下。

2020年1月18日以鍾南山院士為首的第三批專家團到達武漢，鍾南山：其實在去湖北之前，我們就通過對廣東疑似病例的瞭解，發現了一些家庭聚集性傳播的證據。1月16日，廣東省召開緊急協調會議時，我才比較多地知道這個消息。我到了湖北以後，接到很多正在武漢臨牀一線工作的學生的電話，以及此前參加了國家醫療組的醫生的一些看法。讓我比較意外的是，學生們的情緒都比較低落，他們反饋的一些情況，跟我後來聽到的不一樣。學生們反饋的關鍵問題就是，湖北的實際情況，遠比當時公開或新聞報道的要嚴重。1月20日晚間，國家衞健委高級別專家組組長鍾南山院士在接受央視連線時明確表示，目前可以肯定，此次新型冠狀病毒感染的肺炎，存在人傳人的現象。

覆盤：

1. 為什麼會有第三批專家組沒有準確的官方説法。但在前兩批相對樂觀的報告下還有第三批專家組，至少説明政府不只一個情況反應渠道。

2. 鍾院士的功勞怎麼説也不為過，但不能因此而過於貶低前二批專家，從鍾院士訪談應該知道他的學生在湖北很多，給了他很多信息，且地方確實有隱瞞的情況。對於北京來沒有“秘探”的專家被騙的概率是比較高的。

3. 同時，鍾院士到武漢相對於第一批專家組相差了3個星期，而傳染是以指數增長的，對比一下意大利相差3周的數據就知道，所以客觀上前兩批專家發現問題的難度會更大一些。

防疫：

1月22日李蘭娟院士建立武漢封城，當時確診571例、疑似393例、死亡17例。1月23日凌晨武漢市發佈消息， 10時起，武漢全市城市封城。1月23日開始籌建火神山醫院，1月24日除歹夜，首批支援隊出發。2月4日開建方艙醫院。

覆盤：

1. 1月21日專家有共識，23日即史無前例的封城很果斷也很大膽。

2. 為什麼是李蘭娟而不是鍾南山？切斷傳染途徑是一個醫學問題，想必鍾老也這麼認知。但封城確是一個政治問題，而李蘭娟當了10年浙江省衞生廳的廳長，在非典時期封過小區拯救過杭州。

3. 提前發佈封城消息，是慣性的教條性操作。提前預知，有準備和處理時間是出台政策的常規方式，但嚴重違背了封城的目的和初衷。這是能理解的錯誤。

4. 23日開建火神山醫院、24日支援隊出發併到達，只能説是神速了。

5. 2月4日才開建方艙就是迷之操作了。從防疫的角度來講，隔離比治療優先，理論上應該在封城後馬上徵用酒店、會展中心等進行沒醫療設施的隔離，方艙醫院應該是第一優先級。晚了一週，這是個人認為這次防疫的最大問題。

治療（關於克力芝）：

新型冠類病毒是和SARS和MERS同科的新病毒。以前沒有出現過當然也沒有治療藥物和方案。

第一批專家組成員曹彬引入了克力芝，根據其訪談，原因有：

1． 病毒屬冠狀病毒科，和SARS、MERS相近，所以在這類治療經驗和研究中去尋找

2． 2003年4月份以後，香港大學袁國勇院士團隊曾經做過SARS冠狀病毒抗病毒藥物的體外研究，結果發現兩個藥，一個是洛匹拉韋/利托那韋 （克力芝） ，另外一個是干擾素

3． 2003年香港醫生把這兩個藥聯合用於治療SARS，但當時沒有條件做RCT （隨機對照試驗） 研究，因為已經是SARS後期，他們僅僅治療了41例SARS，和之前未使用洛匹拉韋/利托那韋的患者去比，結果發現，用了洛匹拉韋/利托那韋這組病人的死亡和發生呼吸衰竭的比例大大降低

4． 幾年前，韓國輸入性的中東呼吸綜合徵 （MERS） 造成了院內暴發的時候，他們也是沿用的洛匹拉韋/利托那韋方案。

5． 在我們在啓動RCT研究之前，我們大概觀察了20多例，這時候，有的醫生反映這個藥有效！但這只是個案，也就是僅僅只有一二十例。

6． 此藥為抗艾滋藥二線藥物，安全問題清楚。

關於克力芝使用中金銀潭醫院院長張定宇訪談：

1． 目前為止，已經入組了將近202例，兩三例有“脱落”，只有198例入組完成。看上去覺得（克力芝）還是能夠降低死亡率，也減少危重病例發生率的。它的主要不良反應還是胃腸道反應。這個藥的另外一個問題就是它導致的藥物間的相互作用。關注克力芝，還有一個很重要的原因，是我們在這次的新冠肺炎的疫情當中的一些觀察。

2． 武漢市有將近五千多人在服用抗艾滋病的藥物，因為克力芝是作為艾滋病的二線藥在使用，這些人中只有600多人有服用克力芝。我們隨訪了將近1000的HIV感染者，1000人當中只有3~5個，確切的數字，現在我記不清楚，我們還在進行，這些人中目前只有3~5個新冠病毒感染者，至少是不到10個人有感染，是遠遠低於普通的市民的感染情況。

3月19日，中日友好醫院教授曹彬等人在《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）上在線發表克力芝治療重症新冠肺炎的臨牀試驗結果--療效不顯著副作用明顯。

覆盤：關於克力芝，個人曾經也寄與厚望，

1． 原理上新冠與SARS、MERS太相似理論上治療方案會相近；

2． 有旁證服藥人羣感染率低；

3． 專家王廣發自用認為有效，張定宇在200多例的使用中認為有效，曹彬在20多例預實驗中有醫生反映有效。

4． 但引入者曹彬，在自己主持的隨機實驗揭盲後親自否決了。

克力芝充分説明了雙盲隨機實驗的重要和必要。李XX一個原理説不通的療法，幾個説不清楚的所謂有效性患者（不要給我説陳XX，他為了説不隔離沒問題他必須吹有效，其他治好的一個也沒出現過），一個沒感染的大概率事件（武漢1000萬人，感染率不足10%）就可以讓一羣教徒吹上天去神話，真是令人無語。

總結：如果張繼先醫生沒上這個班，如果沒做CT；如果不是夫妻兩個同時去看，而有時間間隔；如果老夫妻不配合叫無症狀的兒子來查；如果無症狀的兒子不來或不願花錢做CT；如果常見的病原體沒有方法被排除；如果張醫生沒有經歷過SARS；如果沒有鍾南山的人傳人結論；如果李蘭娟不在專家組……封城會不會晚2周？晚了2週中國會不會爆炸？沒了世界工廠，現在和未來的歐洲、非洲或許還有東南亞會是什麼的光景？

或許一人醫生沒去上班，或許年輕人因為想睡午覺而不聽父母的意見放棄去醫院檢查，或許選專家的人選的是張蘭娟，或許……，或許蝴蝶的翅膀真的能扇動整個地球。也或許張繼先、鍾南山、李蘭娟的存在就不是或許。