目前為止日本比其他許多國家做得好得多是事實 但這不是將來也能一直好下去的保證_風聞

本文轉自：蕨經

神户大學教授·傳染病專家巖田健太郎因為直接向全世界曝光鑽石公主號遊輪內部防疫管理的嚴重隱患、對日本政府的操作提出尖鋭批判而被國內一些媒體譽為『日本吹哨人』。雖然我完全不同意這個觀點，但這一點不影響他在傳染病疫情管理領域觀點的價值。今天我就結合他最新文章（3月27日）的要點，輔以背景説明與補充，將精要部分的乾貨分享給大家。我個人體會是這篇文章價值不僅在於讓大家明白日本現在疫情方面究竟處於什麼狀態、日本到現在為止到底做得如何，更在於如果疫情無法避免長期化，一些在疫情管理平衡感拿捏上的洞察，或許對我們下階段的決策與操作有所裨益。一月末的時候歐洲絕對想不到3月末時自己會處在什麼樣的境地，而五月末的中國乃至世界又會如何，恐怕我們現在沒有任何理由隨意樂觀——很可能在特效藥或者疫苗真正量產問世之前，人類與新冠肺炎之間的鬥爭將會是一波又一波此起彼伏的輸死較量吧。不多説了，直接開始↓

尊重事實

**日本所報告的新冠肺炎病例人數和其他主要國家相比顯得非常少，引起了國際關注。**有聲音質疑這數字究竟真的假的？是否只是因為檢查數量太少而造成了實際感染人數的偏差？

↑最新數據中日本甚至排到了厄瓜多爾後面。

然而這種質疑存在各種側面的錯誤。因為從一開始日本就沒有打算搞清楚到底有多少新冠肺炎患者。日本的核心路線是對於必須住院的重症患者予以診斷、收治與隔離。所有無法把握所有感染者情況是理所當然的，因為從來就沒有打算去掌握過。這本身並非壞事。講真無論操作尺度大小，所有國家都這個樣子，無論是美國歐洲還是亞洲，沒有任何國家試圖要做到感染人數的全體把握。WHO也沒有這樣呼籲過。當然日本對於國外歸來的無症狀人員進行PCR檢查、讓無症狀人員住院接受隔離（輕症難道不應該居家隔離麼？）的操作也呈現出原則不自洽問題，令人困惑不安，在（面對公眾的）風險溝通上有所失敗。

↑蕨按：3月16日，WHO總幹事柔嘆先生（Tender Sigh）在公開講話中特別強調新冠肺炎疾病的嚴重性，敦促各方面一定要加強檢查、檢查、檢查！這個在全世界引起震撼，但不僅僅國內自媒體，各國媒體都產生了不同程度的誤解，**以為意思就是要查、拼命查、地毯式轟炸般地查個水落石出，恨不得全民一律接受檢查！**但實際上若細看內容，會發現柔嘆先生並非那個意思，而是：所有疑似案例都應該積極檢查（Test every suspected case.），一旦確認陽性則應該立即隔離，並對長達過去2周之內的所有密切接觸者進行查找與追蹤，對有症狀的密切接觸者也進行檢查→這裏請特別注意：**WHO推薦的是當且僅當感染確認患者的密切接觸者表現出新冠肺炎症狀時，才需要進行PCR檢查，絕非對於所有無症狀人員一律實施檢查。**這一點，可以説幾乎各個國家主要媒體都有意無意地忽略了這個微小而重要的細節。但我個人覺得柔嘆先生在這方面是有點問題的，因為他好像在現場講話時表達相當含混且存在缺省，而事後WHO官網上的講話書面記錄是進行了一定程度補充與追加註釋的。這可能是全球大小媒體忽略的關鍵原因之一，畢竟大家都要搶着發稿，難以沉得住氣等到WHO官方補完文稿出爐再度核對之後才發出，這也的確對媒體三思而後寫的要求有些太苛刻了↓ 

韓國和日本一大區別在於韓國操作模式是一種結果而不是目的。韓國是因為疫情集中一地爆發之後不得不對該疫區以及周邊區域展開重點檢查。假如日本也發生這樣大規模人口的疫情爆發（即overshoot。蕨按：但請注意這個單詞是日式英語單詞，看上去意思好像很明白但在和英語母語者溝通中儘量不要用。。。）的話檢查數量當然也會不得不相應提高。不考慮具體情況而只討論檢查數量是毫無意義的。

無法把握整體情況的疾病除了新冠肺炎之外多去了。日本從來沒有把握過流感的整體感染數量，而只是進行定點觀測。這是因為在流行病學研究和疫情管控策略角度這樣做已經足以獲得充分信息了，沒有任何數據精確把握住了日本每年到底發生了多少例流感。有人説篩查接診記錄不就行了，這説法是錯誤的，因為包括我在內大多數輕症流感患者從不看病也就自行痊癒了。不僅僅醫療領域，政治經濟學科採樣數據幾乎也都是基於分母推測而不是全體數量把握，那是非常低效率的做法。

蕨按：PCR檢測地毯式篩查有很多操作細節上的問題、風險以及可能引發的代價，包括但不限於：

①檢查之後的分流問題、醫療機構分級接診收治管理問題。疫情剛開始時接收的輕症患者遲遲不出院，但隨後突然而至的高峯導致真正需要救治的重症沒有病牀，混亂中加快醫療資源崩潰的速度。

②費用和時間人力代價高昂，連續檢查幾次之後卻依然有不太低的假陰可能，對於社會是高昂的成本負擔。

③品質本身良莠不齊。一些產品的假陰率更高，如果採用可能導致嚴重後果。

④檢查過程中可能產生咳嗽甚至氣溶膠，對檢查人員構成風險，增加本來不必要的感染。

⑤在檢測中心檢測的過程中原來的健康人反而真正暴露在感染風險下。

⑥健康人若在檢測中心被感染，那麼當時必然的陰性結果（並非假陰而是真陰）帶來的安心感導致回家後家人和周圍親密接觸者暴露在高危之下。

⑦已經感染者因為假陰結果而莫名樂觀，增加高危行為。

⑧較小概率下，檢測人員操作不慎可能引發污染導致假陽，以至於真正健康者被拉去隔離。請注意：PCR雖然理論上沒有假陽，但不等於實際上沒有。實際上絕對可能有。

↑綜上，PCR和其他一切醫療操作一樣，其複雜程度遠超普通人的想象。所以PCR和其他任何醫療操作一樣，不應該無差別地毯式面向公眾全體操作，而是必須基於事先評估的風險程度原則，對於真正符合的人羣絕不疏漏——症狀符合基準了當然要查，但症狀並非唯一：密切接觸過感染確認者的人羣有時哪怕沒有症狀也需要予以檢查。但一切都應該case by case。

日本到現在沒有發展成意大利、西班牙以及紐約市那樣嚴重的局面。沒有因為重症患者鋪滿醫院病區而發生醫療資源崩潰、沒有被迫將手術室改造成ICU、沒有屍橫遍野。是的，日本沒有能夠精確把握住到底有多少新冠肺炎患者，但到目前為止包括東京在內，日本比許多其他國家在疫情控制方面做得好得多是事實。

即便如此也有很多人想要知道到底實際上日本患者人數大概是多少。這個可以基於中國的數據進行推算，譬如西浦博先生所帶領的研究團隊就進行過推算，認為日本實際輕症患者人數是報告人數的幾倍（捕捉率0.44，95%置信區間0.37-0.50）。但中國人口分佈本來就和日本存在差異，並且中國的數據本身也沒有包括無症狀者或者不需要住院的輕症患者，於是基於中國數據評估的話必然也會發生過於低估的問題。甚至還有陰謀論認為病毒還可能發生突變以至於中國的病毒和日本的病毒是兩種不同的病毒（我不會這麼認為）。

↑蕨按：在這裏，其實還有一個更加簡便且相當合理的評估日本實際上到底有多少人感染的方法。那就是參考檢查得更加徹底，且疫情經歷時間已經足夠久的國家與地區甚至環境的患者人數。這裏特別有兩個合適：①韓國。②鑽石公主號。韓國目前被國際公認屬於PCR檢查比較充分徹底的樣板國，韓國目前死亡率是1.5%。而鑽石公主號也非常接近：1.4%。鑽石公主號看上去似乎比韓國更加理想，因為鑽石公主號得到了嚴格的全員徹查，但鑽石公主號存在年齡分佈偏差，因為船上大部分都是老年人，即便日本和意大利這樣程度的老齡化國家也不可能有鑽石公主號那樣的年齡結構，所以統計上必須對年齡進行調整否則會有偏差。隨着時間推移，鑽石公主號很可能還會有人員死亡。而由於分母較小，每增加一個死亡就可能大幅度推高死亡率。還有人問為什麼不選擇德國呢？這是因為德國這次疫情雖然爆發厲害但感染人羣年齡比例比較特殊，年輕人遠遠高於老年人，呈現出另外一種偏差。並且德國爆發太快，以至於多數患者根本沒有走完新冠肺炎從感染到病亡所需要的3周到4周病程。所以至少在當前，韓國是最理想的參考對象——**日本目前死亡率是3.4%（47/1387），按照比例可以算出日本更加精確的感染人數目前可能是3200人左右。**當然即便韓國依然肯定是低估的，因為這個病實在太不要臉、實在太隱匿（我每天臨睡前都要畫個圈圈詛咒它！），到底這個病感染了多少人以及死亡率是多少可能只有等到疫情結束後回頭進行大規模抗體檢測才能更加精確地掌握了。

我説這個絕非意在貶低那篇論文的價值，而是任何模型都天然存在缺陷：模型只能援引現有參數，而現有參數本身是否真的妥當本身常常很難證明。當作為前提的參數本身並不恰當時導出的預測就會不準確。模型之所以是模型，因為模型的前提是將世界進行簡化。想要不簡化，那麼就和模型本身的定義發生矛盾。而讀論文的人的責任在於如何將論文信息應用到現實世界、如何進行解讀，是否能理解數學模型的侷限、應用到現實世界時是否足夠謹慎。譬如讀了那篇論文之後就斷言3月26日時間點上東京累積感染人數已達500人的説法其實是錯誤的。

人會出錯、模型也會出錯。出錯本身不是大問題。關鍵是察覺問題、修正問題。英國帝國理工學院團隊坦承最初對於感染高峯的到來只要實施緩解（mitigation）策略就夠了的結論是『錯誤』的，轉而預測若不實施相當激進的措施與疫情抗爭，那麼英國的ICU遲早會迎來崩潰。所以絕對不是説不應該用數學模型，而是數學模型並非是不可能出錯的。英國很重視活用數學模型，但運用時在結論上非常小心翼翼、同時伴隨反駁與異見。這才是健全的科學態度。

↑蕨按：模型之所以常常甚至總是存在錯誤，是因為模型必須基於很多假設。而假設本身常常是錯誤的。有時候，假設甚至很大程度是拍腦的，因為缺乏紮實的數據，這可能導致結論猜測想象的味道濃重，公眾解讀起來更是離譜。真正能運用好數學模型的前提是承認數學模型不是萬能的。對於數學模型本身，尤其是面對基於數學模型預測的報道，不應該始終處於一驚一乍的狀態，反應應該始終讓自己保持冷靜。最近英國牛津大學的一份正處於同行評審狀態，基於數據模型的研究又被全球媒體狠狠炒了一把。研究中提到到上週為止英國已經可能有高達68%的人口感染了新冠肺炎，無數媒體則立馬開始了一系列以『半數以上新冠肺炎或已經感染了新冠肺炎！』的標題黨操作。不得了，那是多少千萬人啊，那接下來不就是要死多少個幾十萬人啊的『邏輯合理順推』了。但實際上又有幾個人真正精心、用心、專心地去看過論文作者自己的表述？牛津的研究團隊自己都承認他們的數學模型運用了假設，因為沒有確切數據（hard

data）。所謂68%是極端情況下的結果，而同時還存在另一頭的極端可能性，那就是英國總體感染人數所佔人口比例依然極小極小，研究者表示實際情況可能位於兩種極端之間。到這裏這話簡直有種説了等於白説的味道了，但基於科學的事實就是如此。這可能也是為何英國政府很快就將開始向公眾提供數量高達350萬份的抗體自測套件的原因之一吧我想，因為唯有如此才能真正探尋英國人口到底有多大比例實際遭受感染，唯有如此才可能對於今後更加精確的數學模型的建立提供確切的數據。這一點上我一直認為這個體型有點像川普的英國首相一直是在下一盤大棋。

​現在的日本處於感染被控制得很不錯的狀態。這一狀態遠比情況最糟糕時期的武漢、今日的意大利、西班牙、瑞士、英國和美國紐約要好。但問題在於，這不是將來也能一直好下去的保證。

東京令人擔憂。問題並不僅僅在於報告感染人數的增加，而是在於摸不到感染集羣（蕨按：關於日本抗疫核心戰法的補充閲讀：新冠蕨記 | 東京，還能堅持多久？），追蹤不了前後脈絡的感染人數的增加。同時相對陽性人數的檢查數量太少。**假如抓到了47名感染者的背後只有100次不到的檢查的話，數量實在太少。**這裏再度重申：沒必要掌握所有人的感染情況，但是感染的動向與感染集羣若發生遁形的話就會有問題。因此東京必須降低檢查的門檻，而檢查門檻降低多少視情況而定，上文已經通過韓國的案例進行了説明。這方面若只是拘泥於厚生勞動省基準的話看問題方式本身就已經錯誤。**關西方面現已根據（最新認識到的）味覺與嗅覺異常發現了感染人員並以此摸索到了感染集羣，**臨牀上這一點應予以更充分的運用。我不知道東京哪方面構成了檢查數量下降的障礙，但這一障礙務必立即去除。

大家都看到過這樣一張『拉平疫情曲線』的概念圖。這張圖基於演繹法，實際上是否正確還不清楚。前面講過，英國的推算認為這是不夠的，因為有可能被拉平的曲線變成了漫長嚴重的傷害。

這裏很重要。切不可讓『拉平疫情曲線』轉變成『疫情高峯已經下來了』、『疫情高峯不會到來了』等等自我心理暗示。喜歡拘泥於Plan A的日本常見失敗模式在鑽石公主號遊輪上表現為『不能讓二次傳播發生』變成了『二次傳播怎麼可能發生』的思路，結果毫無防備地把船上乘客全部放走。要面對現實，是不能讓疫情高峯發生，而不是對疫情高峯視而不見，哪怕現實令人難堪。

雖然如此，PCR檢測假陰實在太多，很難用來把握實際感染狀況，所以不顧一切地檢查是錯誤的。而基於血清抗體檢測IgM、IgG則能正確把握集團感染狀況，卻也不是萬能——這一手法容易放走感染早期人員、在感染個案層面上難以操作，HIV早期感染的漏網之魚就是這個原因。所以抗體檢查適用於面向公眾展開的流行病學研究，可以由此洞察東京現在到底是感染已經蔓延還是説只是杞人憂天。這方面不是沒有先例：**英國倫敦的血清檢查揭示2009年引發全球pandemic的豬流感對於英國人口的感染比例高達此前預測的10倍之多。**抗體檢查常常在疫情爆發結束之後進行，但戰線看來會拉得很長的新冠肺炎疫情，目前可能已經是通過抗體來檢測的良機。

東京到底已經有多少人感染，有必要以歸納法來確認。我不是預言者不清楚結果會如何。但無論結果是什麼都應該接受，並視情況毫不猶豫地改變自己以往觀點並轉向Plan B，這是科學家需要的態度。科學家應該始終貫徹不對任何事物態度不變的原則，哪怕形式上看起來朝令夕改，也不能扭曲科學原則和專業精神，要尊重事實。