如何減輕躁鬱症患者的內在污名化？_風聞

摘要：本期為大家推送的是Döndü Çuhadar等人於2014年在Archives of Psychiatric Nursing上發表的Effectiveness of psychoeducation in reducing internalized stigmatization in patients with bipolar disorder一文。本研究通過開展對照實驗來檢驗一個心理教育項目是否對減輕躁鬱患者的內在污名化有效。結果顯示，專門的心理教育項目對減輕躁鬱症患者的內在污名化有積極的意義。

這是社論前沿第S1591次推送

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研究回顧

患有嚴重精神失調的人往往有和大眾不一樣的言語和行為，因而會受到社會大眾的歧視。在每一個歷史時期內，精神疾病患者因為其言語、行為及思想不被大眾理解而被當成是有危險的且有害的（Bahar,2007）。研究注意到一旦一個人去到精神病醫生那看病，即使還沒有診斷為精神疾病，儘管他們還沒有受到明顯的歧視，他們還會感到恥辱。這些患者會感到難堪、不安、消極，開始遠離社會關係並且自尊心下降(Taşkın, 2007a)。據報道，這樣消極的結果取決於患者內在污名化的程度和患者自己對疾病的看法。有些病人認為他們不再是一個對社會有價值的人，但是有些病人也會充滿希望並積極面對。被診斷後的患者的自我認同有兩個維度，其中一個達到是認同自己是精神疾病人羣中的一員的程度，另一個是內在污名化的程度。高認同低污名化的病人不會因為疾病而影響社交，自尊心也不會降低。(Staring, Van de Gaag, Van denBerge, Duivenvoorden, & Mulder, 2009)。有大約三分之一的嚴重精神病患者都有內在污名化的情況。內在污名化，又稱自我污名化，是指有精神疾病的人接受並採納了社會對自己的偏見，包括危險的、有問題的；同時，它也包括了低自尊和低社交(Werner, Aviv, & Barak, 2007)。客觀污名化是指歧視和排斥，它強調了被污名化的個體或羣體因為與大眾不同，而被賦予了許多負面的標籤。感知污名化是指個體因為被診斷為精神疾病而產生的，獨立於歧視、排斥等客觀經驗之外的污名化和社會排斥感。由於內在污名化，病人開始認為是社會污名化和排斥了他們，這反過來又會使病人產生被侮辱的感受。病人在沒有任何具體證據的情況下，開始對自己的情況做出一些負面的判斷，認為社會因為自己的疾病而貶低自己、污衊自己、排斥自己。無論是有意還是無意，他人的行為都被視為歧視和排斥。然而，污名化的主要決定因素是一個人的自我污名化的傾向(Taşkın, 2007b)。

    躁鬱症相較於其他精神疾病而言較少被社會所知，但是患者也表現出嚴重的污名化(Aydemir, 2004)。一些研究表明躁鬱患者與沒有躁鬱情況的人相比，自主性較低、人際關係較少。這種差異可能會導致躁鬱患者的難堪被歧視，從而引起強烈的恥辱感。躁鬱患者可能會採取迴避的策略，如遠離家人之外的人，從而引起一些與污名相關的障礙。躁鬱症患者可能會會改變他們的社會行為以避免被排斥或歧視(Cerit, Filizer, Tural, & Tufan,2012; Vazquez et al., 2011)。

    一個對於減輕污名化有效的心理教育項目的關鍵在於提高意識。許多患者對於他們的疾病存在負面的誤解。這給他們的診斷和配合治療過程帶來了額外的困難(Colom & Vieta,2004)。如果患者掌握瞭如何處理這種負面情緒的科學知識，則內在污名化程度就會相應減輕。教育具有內在污名化問題的人關於精神疾病的知識已經被證明可以幫助他們應對負面想法(Watson & Corrigan, 2010)。心理教育干預通常強調對精神疾病和治療過程的真實信息的呈現，以消除誤解。同時，也會提供有關心理問題是可以被治療的積極信息。對於已經接受治療的患者而言，以污名化為重點的心理教育項目可以減少他們感覺上的污名化 (Alvidrez,Snowden, Rao, & Boccelari, 2009)。

根據對躁鬱症心理治療和社會心理方法的系統性文獻綜述結果，心理教育、家庭治療和CBT在預防躁狂或抑鬱發作，增加藥物依從性、減少住院次數和時間以及控制復發時間方面都有幫助。Eker and Harkın (2012)開展了每週2小時，共六週的心理教育，他們發現干預組的治療配合度有顯著提升。

一些研究討論瞭如何減輕精神疾病患者的內在污名化。Macinnes和Lewis (2008)結合認知治療和心理教育對精神分裂患者開展了6期項目後，污名化顯著減少。Alvidrez 等人(2009)開展了為期3個月的心理教育，污名化也減少。Yanos, Roe和Lysaker (2011)使用了3周心理教育加上8周認知重建再加上8周的敍事增強也達到了減輕污名化的效果。Parikh等人(2012)運用認知行為治療和心理教育（20期CBT和6期心理教育）顯示，心理教育比認知行為治療效果更好。

本研究的目標是驗證一個專門為減輕躁鬱症患者的內在污名化設計的心理教育項目是否有效。

研究方法

研究設計

本研究通過設置干預組和對照組來驗證一個心理教育項目在減輕污名化方面的有效性。

樣本

研究樣本由63名醫院門診病人組成，其中有32人在干預組，31人在對照組。然而，干預組有8人，對照組有8人因為種種原因退出了。由此，最終研究的羣體為47人，24人在干預組，23人在對照組。在開展初步研究之後，功效分析證明47人對與研究而言是足夠的。

為了保證干預組和對照組在可能影響結果的參與者特徵上的同質性，本研究採用了隨機抽樣和匹配抽樣的方式。首先，所有願意參加研究的人都經過了預先測試。根據預先測試的結果，我們將參與者按照不同的特徵（性別、年齡、教育水平等）區分開，然後具有匹配特徵的參與者會被隨機分成兩組。每個參與者都被編號，然後根據隨機數字表分組。參與研究的標準包括被確認為躁鬱症，18-65歲，處於緩解期，接受門診治療，在溝通方面沒有問題；排除標準包括：除躁鬱症外還患有其他疾病，存在溝通問題，接受住院治理治療，處於疾病發作期（躁狂、輕度躁狂或者抑鬱）。

量表

1、個人識別量表：由本研究人員設計，包括17個關於患者及其疾病的社會人口學問題。

2、精神疾病內在污名化量表（ISSMI）：由Boyd-Ritsher, Otilingam和Grajales(2003)開發，用於衡量主觀污名化程度。

3、躁鬱症功能問卷（BDFQ）：由 Aydemir等人 (2007)開發，用於衡量躁鬱患者的主觀功能體驗。

干預過程

心理教育各環節內容

1、與患者見面並提供關於本次研究的説明：內容包括與患者見面，向患者説明本次研究的目標，過程中使用的量表，整個心理教育項目的內容以及確認每次開展心理教育的時間和地點。

2、提供關於疾病和患病原理的知識：提供包括躁鬱症的定義，躁鬱症的不同症狀，躁鬱症的病因，各階段發作的時間，酒精和物質使用的影響以及藥物治療的負面影響等知識。

3、提供關於疾病和患病原理的知識：提供如何應對躁鬱症的信息，包括應對躁狂期和抑鬱期，識別早期症狀信號，正確處理壓力源和憤怒。

4、提供關於污名化的知識：包括污名化的定義，污名化的過程，反對社會污名化的辦法。同時鼓勵患者在小組中分享自己的經歷。

5、認識內在污名化：包括內在污名化的定義，原因、影響。同時鼓勵患者在小組中分享自己的經歷。

6、處理內在污名化的技巧：告訴患者關於精神疾病的刻板印象和現實情況，傳授處理污名化的技巧包括將消極對話轉化為積極對話，使用積極的表達方式，自我認同，接受同伴的支持，通過認同和行動發展自我力量和制定策略。

7、結束環節：收集患者關於心理教育項目的反饋，以及開展後測。

數據分析

首先分析了患者社會人口學上的指標：83%的患者是女性，53.2%為已婚，40.4%完成了中學，63.8%居住在城市，80.9%屬於沒有工作，48.9%有家屬同樣有遭遇着，72.3%因病住過院，89.4%經常服藥，93.6%接受醫院的定期的觀察以及95.7%的患者沒有飲酒。

BDFQ和ISSMI各量表的平均值顯示在表格1中：

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表格2顯示的是在開始干預前參與者的內在污名化程度與他們各項功能的相關性。結果顯示內在污名化程度與情緒功能、心理功能、對污名化的感受、朋友關係、社會活動參與、主動發揮潛力有顯著相關。

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干預前後，干預組和對照組在BDFQ量表上的得分如表三所示，干預組只有家庭關係的平均值有明顯增加。對照組在BDFQ各子量表中均沒有明顯變化。

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量表4比較了干預組和對照組在干預前後的內在污名化水平。干預組在疏遠、認同成見、社會退縮和總的內在污名化水平均有下降。兩組在感知到的歧視上都有下降。

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討論

經歷了污名化的患者更容易與社會隔絕，更加孤獨、悲觀、絕望和軟弱（Kukulu & Ergün, 2007）。在“認識內在污名化”環節中，患者們分享了他們關於內在污名化的感受，其感受包括悲傷、內疚、自卑、絕望、孤獨、無用、不足、後悔、生氣、尷尬、缺乏自信、午能、軟弱、恐懼、焦慮和沒有希望。這些情緒也導致了他們表現出消極的行為，包括拒絕找工作，不願出家門，獨自看書，拒絕與別人交談，遠離人羣，取消求婚，喜歡獨處，無法控制自己，交友失敗，辭職等。相似的結果也被Lai, Hong和Chee (2000)的研究證實。在他們的研究中，有51%的精神分裂患者和33%的抑鬱症患者因為他們的疾病感到難堪；73%的精神分裂患者和44%的抑鬱症患者面臨找工作困難的問題；40%的精神分裂患者和10%的抑鬱症患者害怕被拋棄；51%的患者擔心一旦他們的朋友或者鄰居知道了他們的病就會離他們而去，然而心臟病患者卻沒有這種難堪和擔心。根據Rüsch等人(2009)的研究表明，對被拋棄的敏感會加重患者的污名化和降低他們解決問題的能力。

在本研究中，內在污名化程度與BDFQ的子量表如社會活動參與、朋友關係、自主性、情緒和心理功能有顯著相關。已有文獻證明歧視會加重精神疾病患者的機能不全，影響他們的社會功能。此外，患者先前的社會和職業功能退化會導致更嚴重的自我污名化。這會導致生活的許多方面出現問題(Pinto-Foltz & Logsdon, 2008; Taşkın, 2007b; Thornicroft, Brohan,Kassam, & Lewis-Holmes, 2008)。

污名化是治療精神疾病嚴重的阻礙。它可能導致患者拖延或拒絕治療。一個針對正在治療中的患者的心理教育項目可以幫助減輕內在污名化(Alvidrez et al.,2009)。已有文獻支出，心理教育是一種結合了教育、心理治療和經驗分享的方法。心理教育干預往往強調提供關於精神疾病及治療的真實信息，通過消除誤解，傳遞精神疾病是可以治療的樂觀信息(Alvidrez, Snowden, & Kaiser, 2008; Alvidrez et al., 2009)。在本次研究的結果中，干預組在“疏遠”、“刻板印象認可度”、“感知到的歧視”、“社會退縮”的子量表的平均分和ISSMI總量表的平均分在干預前後有明顯差異。然而，在“反抗污名化”上的得分未有明顯變化。

近來的研究Macinnes和Lewis(2008)、 Alvidrez等人(2008)、Link等人(2002)、Alvidrez等人 (2009),以及Yanos 等人(2011)也支持了我們的結論。我們本次研究的不同之處在於我們只針對躁鬱症患者開展了研究並只用了心理教育一種方法。

侷限與討論

本次研究的侷限性在於只研究了躁鬱症患者。另外，我們沒有對心理教育項目的長期效果，例如3-6個月，進行跟蹤。之後的研究建議在其他患者羣體中展開同時驗證長期的有效性。

我們研究的結果和其他研究證明了心理教育對減輕內在污名化是有效的。將心理教育納入常規做法可以有效改善患者的生活質量。根據這些觀察，建議面向所有患者提供有關減輕內在污名化的心理教育活動並應該被當成出院後教育的一部分納入治療指南中。