百年流感啓示錄：經驗與教訓，是人類唯一擁有的免疫力_風聞
心之龙城飞将-2020-04-09 16:32
來源：中國慈善家雜誌
《致命流感：百年治療史》
〔美〕傑里米·布朗 著
王晨瑜 譯
社會科學文獻出版社，2020年3月出版
此次新冠肺炎疫情在全球的蔓延，讓很多人回想起了1918年那一場全球大流感的暴發。 最讓人印象深刻的，就是它至少帶走了5000萬人的生命。 根據傑米裏·布朗在此書中的説法， 這一流感病毒（N1H1）放在今天的美國傳播，也可能會造成超過200萬人的死亡。
從古希臘時期至今，人類歷史中記載發生過十幾次流感大流行。過往百年，有明確證據的流感大流行出現過5次（WHO定義了4次），累計數億人感染和數千萬人死亡。迄今，我們對流感病毒已經非常瞭解，但是仍然沒有辦法完全根除或者治癒所有流感患者。美國每年因流感而喪生的人數在3.6萬~5萬人。
制伏病毒引發的流行病疫情，不止是一個醫學難題，更是一個涉及社會、政府、民眾、經濟等多層因素的一個複雜難題。始於2019年末的新冠病毒已經在全球200個國家流行，累計死亡病例超過3萬人，而且尚未得到有效的控制，受其影響的社會經濟、民生乃至國際關係的危機還在積聚醖釀。
這讓我們不禁要追問：人類在一百年間經歷怎樣嚴峻的流行病疫情，在戰勝疾病的過程中留下哪些經驗和教訓，如何才能走出今天的生與死的困境？這都需要我們回到歷史的細節，抽絲剝繭地探尋人類與疾病博弈的豐富啓示。
恐怖的1918西班牙流感
這場事後被稱作 “西班牙流感”的疫情，其實是源於一場由H1N1甲型流感病毒引起的全球性流感大流行。之所以被冠之以“西班牙”的地名，主要是西班牙當時疫情非常嚴重，並且是第一個公佈疫情的國家。因為當時人們並不知道這場瘟疫的源頭，只能拿最“誠實”的國家來冠名了。
從1918年初到1919年間，這場流感大流行造成全球大約5億人感染，超過5000萬人死亡，當時全球人口才17億。據現在的研究，這一流感病毒最早是1918年3月，在美國的軍營裏爆發，隨後被派往歐洲戰場的士兵們帶到了歐洲各地，之後它又出現在北非、印度和中國，並開始向全球蔓延。
真正恐怖的疫情開始於1918年下半年，變異後的流感病毒根據傳染性和致命性，同時疊加戰爭、難民等因素，短短幾個月時間，造成了全球2000萬人喪生。早晨剛被收入波士頓醫院的流感患者晚上就會死亡，他們的身體會因缺氧變藍。在醫院，平均每天有100例患者被宣告死亡，幾乎壓垮了當時的太平間。
這場流感大流行造成了美國超過67.5萬人喪命。最初人們並不知道疫情的源頭，首先公佈疫情的西班牙被看作是“疫情”的輸出國。由於戰事當前，美國聯邦政府的第一反應是擔心民眾恐慌的蔓延，而非流感本身。政府的隱瞞和掩飾，導致肆虐的病毒很快從主要城鎮傳播到偏遠的阿拉斯加州地區。
美國地方政府也並沒有足夠的重視，在1918年的9月底，費城政府公共衞生主任威爾默克魯森無視醫生的勸阻，拒絕取消一場為推銷政府戰爭債券的20萬人大遊行。一時間造成了流感的全面的蔓延，最嚴重一天造成759人死亡。10月間，共造成1.2萬人死亡，當時費城的人口才170萬。
到1918年10月，美國大部分城市都停止了公共服務，市民生活陷入停滯。疫情開始得到政府的重視，美國公共衞生局開始發揮作用：要求各州和公共衞生部門按時上報感染人數；發放流感防疫手冊；任命流感專員，協調各州當地的資金籌措和人員調配。各州地方政府也開始制定了防疫應急的強制措施。
對於當時的醫學界而言，他們沒能知道這個病毒如何而來，又是如何消失的。他們也沒有合適的疫苗、抗生素等藥物，也沒有重症監護設備或其他有效設備能夠挽救重症病人的生命。這種無力感在今天是我們難以體會的。但至少關於防控疫情的公共衞生措施更加完善，比如人們知道了病毒傳染的主要途徑，公共環境的消毒衞生，以及公共衞生習慣的改善。
20世紀流感大流行
一個世紀過去了，跟天花、黑死病和其他致命疾病一樣，1918年暴發的西班牙流感已成為駭人聽聞的遙遠故事。但它只是換了一種稍微温和一點的面貌，長期潛伏在自然宿主中。人類放鬆警惕時它就會捲土重來，吞噬數萬人的性命。
1918年流感大流行後，在20世紀30年代到50年代早期，流感又恢復成常態局域性流行且病毒毒力相對低弱的模式，直到1957年再次出現大流行。這次大流行由H2N2造成，於1957年2月最初發生在中國貴州省南部，3月~4月傳播到香港，隨後急劇擴散亞洲的所有國家，接着又在澳洲、美洲和歐洲登陸，歷遍了幾十個國家。在8個月的流行期內，亞洲流感造成了最少100萬人死亡。
1968年7月，由甲型流感病毒(H3N2)所致的“香港流感”在香港大規模暴發。此次大流行中，香港報告了4萬～6萬個病例 , 占人口總數的15%；在全球導致了100萬多人的死亡，其中英國有3萬死亡病例，美國共有3.4萬人因感染致死。香港流感是迄今為止最後一次有記錄的流感大流行。
1976年2月，駐紮於美國新澤西州福特迪克斯軍事基地的一名美軍士兵感染“豬流感”（H1N1）致死，約 200 餘人被感染，其中 10 餘人病情嚴重，一人死亡。慶幸當時很多美國人注射了疫苗，因而並沒有暴發大規模疫情。
1978年1月，“俄羅斯流感"開始在美國在校學生及徵募的新兵中暴發流行。至1978年冬，其他許多國家也相繼暴發疫情。引發此次流行的病毒為1950年流行的H1N1病毒株的變異體。因此，在該病毒株流行期生活過的人，即出生於1957年前的人，對於1978年再次出現的H1N1病毒株感染具有免疫力和抵抗力。所以，儘管此次流行為典型的爆發流行，但成年人均為輕微感染，而在校青少年發病率很高。
2009年3月底開始，墨西哥、美國等地接連暴發了甲型流感（H1N1）疫情。這是一種新型的流感病毒，通過人-人傳播迅速在全球範圍蔓延，並導致 21 世紀的首次流感大流行。2009年4月至2010年8月期間向世衞組織正式通報有18500例實驗室確診死亡。
百年間，人類對流感病毒有了深入的瞭解，但仍然無法阻止和戰勝它。 病毒變異的速度超過了人類識別它的速度。 我們不知道下一次流感大流行會在何時何地暴發，但我們確定它會發生。 經驗與教訓，是人類唯一擁有的免疫力。
CDC，戰疫先鋒也無奈
今年，隨着美國新冠疫情開始蔓延，美國政府和疾病控制與預防中心（CDC）正處在輿論的風口浪尖之上。
CDC於1946年誕生，位於東南邊陲的喬治亞州首府亞特蘭大，最初預算只有1000萬美元，員工不足400人，致力於瘧疾防治。到今天已經發展成為一個擁有1萬多正式員工和遍佈全球的超過1萬的非正式員工，年度預算超過 120 億美元的公共衞生的服務機構。
作為一個距離總統只有“兩步之遙”的聯邦機構，CDC擁有相當大的獨立決策和行動自由，能夠跨州調配物資，直接向總統報告緊急情況，負責全國防疫和應急響應兩項工作。現在美國CDC正遭受“權力過大”的反噬。新冠疫情進入美國後，CDC的一系列操作被指責為“反應過慢”且“失誤連連”。
疾病防控存在着一個認知的悖論：如果一種疾病被扼殺在萌芽狀態，大眾並沒有對此有任何特別的認知，也無從理解疾控部門的重要作用。這就有點“善戰者無赫赫之功”的意味。然而一旦疫情危機無法有效控制，驚人的疾病感染和死亡的現實，立即又讓民眾將希望寄託在疾控部門的身上。而重壓之下，疾控部門長期積累的問題又將充分暴露出來。
從CDC的發展史來看，其權力的擴大跟其在美國乃至全球公共衞生方面的貢獻是成正比的。特別是，在應對當年的非典、埃博拉病毒和去年以來的美國流感流行中，CDC都能夠及時、有效地預警和應對。但CDC在防疫部署上，仍然高度依賴其他部門、地方政府、社區、民眾和企業的配合。比如疫苗的研製、藥物的儲備和發放、應急預案的指定和執行，以及在城市管制上面仍然要聽從政府的命令。
特別是近年來，CDC在特朗普政府時期的一些問題更加明顯。在資金上，CDC能夠分給地方的公衞緊急事件準備金本身就有限，而特朗普政從2018年起就大幅削減公共衞生機構的撥款。
比如，CDC發佈的“不建議佩戴口罩”的聲明更像是掩蓋其物資調配不足的無奈之舉。另外，在疫情防治上，CDC每年不斷髮出的公共衞生事件的預警與政府的不作為，讓公眾產生了一種“預警疲勞”的心理，從而讓人們放鬆了對這類預警的警惕心。當前疫情帶給CDC的考驗，更像是一場對於特朗普政府執政期間的各項政策執行效果的承壓測試。
回顧美國政府幾次重大的抗疫表現，我們會發現歷史為何總是驚人的相似。由於最初的疏忽和懈怠，造成了疫情的快速蔓延和難以控制。又因為疫情造成了難以挽回的巨大悲劇和損失，才讓從恐慌的民眾和無所作為的政府清醒過來，認真面對疫情問題，加大對疾病防控和疫情研究方面的投入。
疫情的考驗是全方位的
美國醫生傑瑞米·布朗的《致命流感：百年治療史》一書呈現的不盡然是醫學的發展，更有今昔相仿的場景：流感讓人防不勝防。病毒傳入阿拉斯加即是一例，當時的朱諾州長下令，設置碼頭醫生，禁止有流感症狀者進入，然此舉未能阻擋處於病毒潛伏期的無症狀感染者。
至今也沒什麼特效藥可以治癒流感病毒，作者甚至説，大部分的患者沒必要進行流感檢測。檢測結果對患者的治療措施沒有任何改變，僅是統計數據的差異。最終，都要交給我們的免疫系統去對抗病毒。而現代醫學值得稱道的疫苗技術，在對付流感上也力不從心。
當預防、治療、免疫都頗有難度的情況下，我們還要針對病毒做很多選擇。書中提到，要不要接種流感疫苗就是個難題，它透露出不同文化下人們看待疾病的態度。英國人認為，流感極少對健康的年輕人造成嚴重威脅，全民接種不符合成本效益；而在美國人看來，反應過度也好過什麼都不做。
更危險的恐怕是人為地封鎖消息，乃至提供誤導。當年大流感之初，“英國政府和富有同情心的媒體”認為，他們限制討論流感的出發點是善意的：“目的是避免削弱公眾士氣”。可是，此舉並不能阻擋病毒的蔓延，看着周圍人倒下卻得不到可靠的官方信息，隨之而來的必是流言和恐慌。
病毒在人羣中傳播，由來不是個體的事。在人類抗擊病毒的歷史上，也從來不是一個人在戰鬥。我們仔細地研究病毒，竭力尋找病毒的共性和弱點，與此同時，病毒竟也在利用我們的弱點：不只是免疫系統的弱點，更有“我們在政策、準備、響應和媒體反應方面的不足”。疫情的考驗是全方位的。
目前來看，僅從醫學和公共衞生方面來完全防治病毒疫情，事實上已經是一件不可能的事情。政府的高度重視、足夠的投入以及強有力的防控措施，看來是短期內有效控制疫情的可行手段，但長遠來看，健全的疫情防控機制以及公開透明、及時有效的疫情信息發佈才是疫情防控的有效手段。當公眾對疫情有充分認識的時候，他們會自覺權衡利弊，做出有效的防護。
在這些方面，政府和公共衞生機構仍然任重而道遠。
——————————————————————
世紀大流感與美國現代醫學的奠基
中國科學報 作者|楊靖
一
1918年暴發的世紀大流感造成全球5億人感染，死亡人數在5000萬以上，遠超第一次世界大戰，事實上大流感也是戰爭提前結束的主要原因——因為各國都無力補充兵源參戰。
被稱為“西班牙女郎”的大流感並非源自西班牙，而是西方列強污名化的產物：僅僅因為一開始西班牙感染人數最多（高達800萬，連國王阿方索十三世也未能倖免）。日後的醫學研究表明，最早的病例恰恰出現在美國的軍營。
1917年秋冬季節，赴歐參戰的美軍大多駐紮在狹窄而閉塞的營地，最適合流感病毒傳播。
隨隊的軍醫認為初發症狀與普通流感並無二樣，因此並未循例上報。當然，在當時情勢下，即便上報，也不可能引起軍方及美國政府的重視，因為當局最關心的是如何打贏世界大戰。
1918年夏，隨着越來越多的士兵返回國內，病毒開始在全美各地蔓延。當最後一波（前後共三波）流感在1920年春消退之時，美國軍民死亡人數高達67.5萬人。不僅死亡人數令人震驚，疾病的傳播速度也令人無法想象——除了大西洋個別小島，幾乎每個城鎮都受到疾病的衝擊。
更可怕的是，在傳播過程中流感病毒已經發生變異，正如美國醫學協會前主席維克多·沃恩醫生通過在費城地區調查所發現的那樣，“這次疫病就像戰爭，它專殺年輕人和身體強壯的成年人……那些喉嚨嘶啞的男人要麼很快痊癒，要麼一命嗚呼”。醫院的病房很快變成太平間，“讓人感到疾病的兇殘”。
不堪重負的紅十字救護隊每天只能回應一小部分求救電話，因此學生、教師、退休人員、家庭主婦都被動員充當志願者。移民社區受到的打擊最大：惡劣的居住環境、生活貧窮和種族歧視使得這部分人更經不起疫病的衝擊。
作為大流感的親歷者，歷史學家阿爾弗雷德·克羅斯比回憶説：“在費城的太平間，屍體三五成羣地堆積在走廊上和幾乎每個房間裏。他們身上蓋着骯髒、血跡斑斑的被單。大部分屍體沒有塗過防腐劑，也沒有被冷藏。有些屍體開始腐爛……”1918年10月堪稱美國歷史上的“至暗時刻”：20萬美國人在這個月死去——1918年美國人的平均壽命因此比平常減少了12年。
大流感之所以造成如此慘重的損失，主要與一戰的歷史背景密切相關。滿足軍事需要成為包括美國在內的所有參戰國首要的事項，戰時物資供應情況與生活條件的惡化（如食品配給制度等），致使人體免疫力下降。
此外，公共衞生部門被納入軍隊系統，醫療資源優先分配至軍隊，導致普通民眾在享用醫療資源方面受到很大限制。
更重要的是，戰爭期間，為鼓舞士氣，各種和平集會、集體募捐等活動在各地輪番上演，加上頻繁的軍事調動，不僅增加了交叉感染概率，也使得流感傳播範圍不斷擴大。
當然，戰爭很大程度上也影響到美國國家公共衞生政策及其決策效能。疫情出現後，為防止造成恐慌，政府刻意隱瞞疫情並封鎖消息，禁止發佈任何相關統計數據，即便在疫情蔓延時仍矢口否認患病率和死亡率。
政府甚至要求紐約市衞生部長科普蘭等醫學權威出面向公眾保證：不存在大面積流感暴發的危險。上述誤導使人們放鬆了警惕，最終釀成嚴重後果。
至於流感出現的原因，當時許多人將其歸咎於世界大戰，認為戰爭中使用的毒氣、屍體腐爛後產生的瘴氣、炮彈爆炸後產生的二氧化碳污染了大氣，從而促使流感病人死亡。
也有人將病因歸咎於煤礦的粉塵、跳蚤、污水，堅信惡劣的環境是流感生髮的土壤。
最聳人聽聞的是，1918年9月，《紐約時報》刊登一位美國衞生官員的談話，宣稱病因源於德國人不遠萬里的“投毒”。這種無稽之談，除了煽動仇恨，對緩解疫情並無絲毫幫助。
二
很顯然，流感殺傷力如此之大，其根源在於美國自身的醫療水平落後、醫療設備簡陋以及人手嚴重不足。就在第一次世界大戰爆發的前幾十年，美國醫學界流行的仍是歐洲傳統的放血療法。即使在歐洲醫學發生變革之後，美國醫學仍舊遲遲未有改變，其醫學研究和醫學教育尤其落後。
在歐洲，醫學院要求所招收的學生具有堅實的化學、生物及其他學科的基礎，然而在美國，直到20世紀初，醫學院的門檻還是比名牌大學低得多。
不少醫學院規定，只要繳納學費，任何人都可以跨進醫學院大門，並輕而易舉地獲得文憑。如此培養出的醫療“水軍”，在大流感中自然會被打回原形。
事實上，醫療人員短缺的情況不僅僅出現在費城，也出現在美國其他城市。為彌補醫生空缺，除返聘退休醫生外，一些醫學專業的學生學業尚未完成就直接進入醫院，從而影響到醫生的整體素質。
為美國海軍服務的護士在疫情高峯期間不止一次將活着的病人包進裹屍布——即便如此，大量屍體仍無法得到及時處理。
由於缺少疫病專業知識，此後的堆積、焚燒、掩埋等遺體處理手段簡單粗暴，反而加劇了病菌的滋生與傳播，對此沃恩醫生曾不無感嘆地説：“我們對這次流感的瞭解並不比14世紀佛羅倫薩人對黑死病的瞭解更多。如果疫病繼續以加速度傳播，它能將人類文明輕而易舉地從地球上抹去。”
美國政府及衞生部門在疫情蔓延之時的確採取了果斷的針對性舉措，如在各大城市宣佈關閉劇院、咖啡館等公共場所，強制感染者居家隔離，動員一切社會力量全力救治傷病人員等，但囿於醫療基礎的薄弱，收效甚微。
以研發疫苗為例，政府召集以美國科學院主席W.H。韋爾奇為代表的一大批醫學專家進行“攻關”，到10月中旬科學家宣佈研製出疫苗樣本，美國政府據此生產出200萬份疫苗，結果發現根本無法治癒病毒，相反可能危及生命。
這也導致時任美國國家衞生總管魯珀特·布魯代表政府“敦促公眾注意，迄今為止，還沒有任何防治流感的特效藥品和有效的治療方法，鄰里街坊間流傳的所謂秘方往往害大於益”。
此外，布魯還向當局要求授予衞生部門更大的權力，從而能夠更加有效地抗擊疫病。
與衞生官員的視角不同，具有遠見卓識的科學家意識到戰勝疫情問題的根本不在於政府部門之間的權力分配，而是現代醫學科學體系的建立和公共衞生制度的完善。
他們注意到，儘管醫療人員採取了使用面罩、檢疫隔離、清潔衞生等許多方法來預防流感，但由於大部分人醫學知識的貧乏和盲動而錯失控制流感擴散的機會，也暴露出公共服務機構在戰爭背景下缺乏正確應急措施與應急系統“失靈”的問題。
針對後者，他們呼籲政府動用國家力量，全面介入公共衞生問題，採用立法等手段形成一整套預防措施——可以説，大流感最大的後果之一就是引發了公共衞生機構的改革。
由此，在大流感的洗禮下成長起來的各級衞生部門開始採取科學的預防和施救舉措，並取得良好的成效。此外，鑑於病毒在人口稠密的大城市肆虐尤甚，從1920年起，政府開始大力推進郊區城市化運動（其進程延續至今），這一運動不僅極大地改善了城鄉居民生活，也是控制疾病傳播的重要手段。
除此以外，以哈佛大學心理學教授威廉·詹姆斯等為代表的科學家早在1900年前後便預見到流行性疾病的出現，並嘗試在實驗室及臨牀實踐中構建和完善相應的知識體系，從而促進美國的醫學在已有的基礎醫學基礎上逐漸發展為現代醫學。
大流感期間，勇挑重擔的是以W.H。韋爾奇為首的一批醫學科學家，其中大多是約翰斯·霍普金斯大學和洛克菲勒研究所的研究人員——他們是美國現代醫學的探索者和奠基人。
在新的制度推動下，醫學研究取得極大進展，從而在全美範圍引發了以霍普金斯為範本的醫學教育改革。
這次改革非常徹底：在20年間，原有的150多所醫學院中，近100所被撤併。至此，美國才真正擺脱傳統醫學的陰影，邁入醫學新時代。
在這一進程中，作出巨大貢獻的還有賓夕法尼亞大學醫學研究所的保羅·劉易斯和海軍少校米爾頓·羅西瑙。前者率先研製出一種針對脊髓灰質炎病毒的疫苗，後者領銜編著的公共衞生教科書被陸軍和海軍軍醫奉為“聖經”。
在他們的共同努力下，醫學基礎科學取得突破性進展，美國現代醫學亦由此步入正軌。
從這個意義上説，1918年堪稱是美國現代醫學的起點。
在世紀大流感之後，美國投入大量資金及社會資源提升整個國家的醫學水平，同時也建立起全新的公共醫療服務體系：很多專業性的醫學研究機構先後成立，大量臨時醫院被改建為永久醫院，現代醫療制度通過立法形式被確立下來。
更值得一提的是，大流感在客觀上也迫使美國醫學更加快速發展，同時不斷深入的研究也造就了一代又一代諾貝爾生理或醫學獎得主（迄今僅哈佛大學便有41人獲此殊榮）——如1953年，美國分子生物學專家、“DNA之父”詹姆斯·沃森（1962年獲獎）在美國細菌學家奧斯瓦爾德·埃弗裏破解流感病原體之謎的基礎上，闡明瞭DNA的雙螺旋結構——人類生命科學的新紀元由此開啓。
（作者系南京師範大學外國語學院教授）