美國新冠疫情：何至於此（轉載）_風聞

作者：沉默的風 來源：Aliice

作為一名生活在美國紐約的武漢人，曾經為武漢的疫情揪心了兩個月。每天有7-8個小時盯着手機屏幕，關注着每時每刻的動態，轉發微博超話裏的求助信息，數不清多少次為發生在家鄉的各種人間慘劇而哭泣。沒想到，武漢疫情緩解沒多久，我所在的紐約市，成了又一個武漢，截止今天（2020年3月31日），病例數43,119，死亡1,550人，佔到紐約州總數(75,797)的一多半。紐約州的病例數又佔到美國總數（186,288）的40%。截止3月31日，美國新冠死亡人數已經超過中國，總病例數更是在全球遙遙領先。這個情況，不僅是我，恐怕很多人都始料未及。

（一）不存在的馬其諾

（一）不存在的馬其諾

美國與中國有着密切的經貿和人員往來。我所在的紐約市更是華人聚居的核心區之一，每天都有大量的人員往返於中國各地。一月底時我曾斷言，國人集中的法拉盛出現輸入病例幾乎是不可避免的，因此停止了一週一次的法拉盛購物就餐活動。不巧的是，美國最開始幾個病例分別發生在西海岸的華盛頓州，以及中部的伊利諾伊州；而紐約初期的疑似病例都先後排除了。隨着Trump宣佈對中國的旅行禁令，我看着好不容易買到的一盒口罩想，這回可能是用不上了。

然而，對中國的旅行禁令如同二戰裏的馬其諾防線一般，只給人錯誤的安全感，並沒有真正起到阻擋病毒的作用。當年德國是通過先攻下北部的比利時而繞開了馬其諾防線，而新冠病毒則是通過先感染歐洲和中東，最終攻陷美國。

紐約第二例確診病例，也是美國第一例超級傳播者，是一位生活在Westchester，在紐約中城中央火車站附近工作的猶太人律師，他2月份曾經去過邁阿密和以色列，22日發病，27日入院，先後轉過兩家醫院，直到3月3日才確診。這位律師交遊廣泛。他在發病前後直接傳染了家人、鄰居、教友、探視者以及醫護人員，總數或可達千人。但是因為沒有疫區旅行史，即便出現了嚴重的肺炎症狀，CT異常，卻沒有在第一時間得到檢測。彼時CDC的病毒檢測標準還要求必須有中國或武漢旅行史，所有這些他國輸入案例以及後繼的本地傳播案例都得不到及時檢測。等測試標準最終放寬，則為時已晚，病毒已經在美國多地出現廣泛的社區性傳播，戰機盡失。

美國CDC要求疫區旅行史的病毒檢測前置標準，與武漢早期要求確診必須有華南海鮮市場接觸史的錯誤如出一轍。CDC或許沒有瞞報的動機，但其錯誤的結果是一樣的嚴重，而且更為愚蠢、不可原諒。因為新冠病毒人傳人已是天下皆知，在武漢乃至中國之外已經存在大量病例也是明擺着的事實，在此情況之下，從他國輸入、甚至本地傳播都有相當可能性，仍堅持疫區旅行史，而拒絕對疑似病例的檢測要求，是完全説不過去的。

美國在早期犯下的錯誤遠不止此。華盛頓州，美國最早發現本地傳播的地方，通過病毒基因研究發現，其爆發的病毒種羣（Cluster）乃是美國首例輸入病例病毒的直系後代。雖然從理論上存在同一基因獨立於首例而傳播的可能，但大概率是該病例在入院治療前後，甚至是治療過程中發生了未知感染，直到擴散到King County的老人院，引起首批死亡才被發現。此時病毒已在當地默默傳播了六週。據病毒學家Trevor Bedford推算，當時華盛頓州周邊已經至少有600餘例感染。一柳葉刀文章披露，美國CDC確定了與首例病人有關的372位潛在接觸者，但有25人聯繫信息不足無法完成監視，餘下347人的跟蹤檢測並未發現感染者。只有首例患者的丈夫被確認感染。然而，正是這未監測到的25人，或是其它漏網之魚導致了傳播擴散。這意味着，以CDC為核心的美國傳染病監測體系沒有起到應該起到的作用，喪失了在疫情早期發現、識別病例，隔離並防止擴散的機會。最終導致美國在第一階段的Containment（遏制）策略完敗，從而被迫過早進入被動防守的Mitigation（延緩）階段。

（二）“早發現、早隔離、早治療”

鍾南山院士的這九個字，可謂傳染病防治的金科玉律。如果人類能做到，沒有防治不了的傳染病。如果説，CDC在病毒檢測上犯下的一系例錯誤，導致美國沒有能夠做到新冠病毒傳播的“早發現”；那麼，在發現散發的本土傳播的早期階段，過早放棄Containment遏制的早期病例隔離，是導致快速進入爆發階段的重要原因。

前面提到，三月初，紐約發現了以中城律師為中心的Westchester本地傳播羣。到三月中旬初，我從數個消息源瞭解到同一個令人震驚的消息：紐約市衞生部門已經放棄主動追蹤密切接觸者，雖然那時確診病例才不過數十起！

新加坡總理李顯龍的一段講話，曾被廣泛誤讀為“佛系抗疫”的代表。他説：

“如果病毒廣泛傳播，試圖追蹤每個接觸者將是徒勞的。如果我們依然將每一個疑似病例都送進醫院隔離，醫院就會人滿為患。屆時，如果新冠病毒死亡率像流感一樣保持的低水平，我們應當改變做法，鼓勵那些只有輕微症狀的人去看醫生。”

但實際上，李顯龍的這段話描述的並不是當時，而是假設病毒在控制失敗的情況下，在新加坡發生普遍的社區傳播情況下的方略。實際上，新加坡的防控措施可能是迄今為止世界各國在防控成功和不影響社會正常運轉達到最佳平衡的一例。警方通過手機信號、信用卡消費記錄盡力追蹤到每一例密切接觸者，並向公眾公佈每一例確診病例的情況，其互動圖表做得非常牛。正因為此，新加坡始終牢牢地控制住了疫情。

反觀美國，從始至終沒有一個地方公佈過確診病例的詳細行蹤信息。只會單獨知會密切接觸者，除病人本身授權之外，披露的信息極其有限。公眾難以瞭解到自己是否有與確診病例共處一室或乘坐相同的交通工具。我理解，隱私是首要的顧慮。但在面對一個傳染力和危害性強大的病毒的時候，是否可以多讓渡一些個人隱私，來更好地保護公眾利益？任何一位潛在的密切接觸者也有權利知道，自己是否已被置於風險之中。然而，按照美國的國情，且不論公佈，調查手機信號和信用卡記錄就可能需要專門的法院授權，操作起來會遇到巨大的障礙。

不幸的是，保護隱私可能也成了某些利益相關者偷懶的理由。即便在病例廣佈的武漢，WHO專家考察後發現，武漢最多同時有18000個流行病調查團隊，對所有患者的密切接觸者進行調查。紐約在只有五十多個case的情況下，就放棄密切接觸者跟蹤是何理由呢？如果人手的確不夠，可以申請聯邦和鄰州支援，至不濟也可以公開招募志願團隊。以現在招募醫護人員支援紐約有超過7萬人報名來看，當時呼籲志願者支持，也絕不會應者寥寥。以我在紐約生活多年的體驗，上上下下以各種理由推脱，不幹事、少幹事還大言不慚的情況比比皆是。如果每個部門都不在自己應該堅守的崗位堅持，放任壓力到下一個關口，那麼情況怎麼可能不失控呢？

（三）路徑依賴

無論是新加坡李顯龍總理，還是紐約衞生局，所描述的疫情擴展第二階段的應對，所根據的都是經典的傳染病防治理論。即第一階段少量新發，採取Containment（遏制）策略，努力發現和隔離每一例確診病例和密切接觸者，從而杜絕病毒的進一步擴散，將病毒控制住，經過一段時間完全消滅病毒。

如果第一階段控制不力，出現多點爆發的社區性傳播，而且很多病例無法找到傳染源，則被迫進入Mitigation（減緩）階段，因為病例數過高，無法再進行詳盡的流行病學調查。只能秉着發現一例，甄別一例，治療一例的原則，將有限的醫療資源留給最需要的人羣。同時在大範圍內實施一定程度的Social Distancing（減少社交集聚）的措施，壓低發病高峯，調配醫療資源適配以度過爆發期。

可見，中國一直就處於第一階段，即以完全殺死和控制病毒為目的。雖然疫情中心武漢到1月底實際上已經失控，按照防疫理論可能被迫要進入Mitigation了。但中國採取封城的果斷措施，從斷絕市內公共交通到禁止任何居民踏出房門一步，措施不斷升級；同時以全國的醫療資源支援武漢，最終付出了巨大的代價，取得了慘勝。

從中國的視角來看，美國不做強力抗疫，只求減緩是特別難以理解的。其中一個重要的原因我認為是路徑依賴。

中國面對新冠，始終認為是2003年的SARS重來，因此應該也可以採取同樣的策略，通過犧牲局部，徹底壓制疫情，餓死病毒。而美國沒有SARS的社會記憶，面對新冠，更容易聯想到的是2009年的H1N1豬流感。類似地，在早期控制失敗之後，迅速轉入減緩策略，雖然H1N1病毒沒有消滅，但美國26萬人入院，1.2萬人死亡的數字被攤平在12個月的長週期中，社會秩序沒有受到巨大的破壞。

因此我們才能理解，為什麼從一開始在美國，新冠等於“大號流感”的説法不絕於耳。其實，就在不久以前，中國也有很多人持“大號流感”觀點，反對嚴厲的管控措施影響經濟。

現在我們知道，這兩種認知，似乎是“SARS 2.0”比“大號流感”更接近真實。從一開始滿不在乎，到不斷被嚴峻現實打醒，防控措施不斷升級，美國這場仗打得很被動。如果説號稱“無所不知”的Trump誤判了新冠疫情還可以理解，那麼他的智囊團，全球一流精英薈萃的專家們對新冠病毒也產生了如此巨大的錯判，則是不可理解，也是不可原諒的。

（四）功過“美版鍾南山”

2月28日的新英格蘭醫學雜誌上發表了一篇名為《Covid19 — Navigating the Uncharted》（在新冠的未知水域航行）的綜述文章。第一作者即我們熟知的，服務了6位總統的NIH主任Anthony Fauci教授。

他在文中引用的幾個數據，如R0 2.2嚴重偏低，儘管當時披露的更多研究數據指向更高的3.77。在死亡率方面，引用的數據也偏低（以出現肺炎症狀為分母2%，以全部核酸陽性為分母1.4%）。

關鍵是，他寫道：“如果我們假設無症狀或低症狀感染者是報告案例的數倍，那麼最終死亡率可能顯著低於1%。這暗示Covid-19疫情的總體臨牀結果最終會更接近於一個嚴重的季節性流感（死亡率大約0.1%），或者全球大流行感冒（類似1957、1968），而不是類似SARS或MERS，後者的死亡率分別為9-10%及36%。”

這就是“大號流感”的由來。有了這種認知，在這種指導思想的引導下，美國在疫情早期出現那種反應，就是完全可以理解的了。既然80%以上的患者為輕症無需治療，既然整體死亡率低於1%，R0也不是很高，那麼至多采取一些Social Distancing降低社交距離的措施，就完全可以應付，無需像以中國為代表的東亞國家那樣大費周章。

犯錯的並不只Fauci一人。在3月6日美國國會的聽證會上，美國約翰霍普金斯大學的Tom Inglesby主任的證詞與Fauci如出一轍，他説，因為我們總是首先發現重症，所以導致死亡率在初期被高估，而後來檢測到輕症越多，總體死亡率也就越趨於下行。並以韓國死亡率只有0.6%為證。但是他忽略了韓國死亡率低的具體原因：韓國新冠患者女性比例佔近2/3，20-30年齡段的年輕人佔比30%，患者結構是韓國死亡率顯著低於其他國家的主要原因。

加入大合唱的還有美國衞生部門高官Brett Giroir，一位四星海軍上將。他在新聞發佈會上公開宣稱根據他們的模型，新冠死亡率只有0.1%-1%。Fauci就站在他的背後，一臉篤定的表情。

有了這樣的專業人士背書，同樣不喜歡聽壞消息的政客們正也樂得什麼也不幹，白白浪費了早期防治的寶貴時間。

事實已經證明，這種認知是完全錯誤的。首先，雖然有跡象表明存在着大量的無症狀或輕症狀的未登記在案（Undocumented）的感染者，但他們與確診案例之間的比例關係到底是多少仍眾説紛紜。不經過大規模血清普查，我們無法斷言分母到底有多大，以此作出死亡率只有0.1-1%的推論最多也只是一種猜測，以此作為決策依據極不負責。

其次，在不同的醫療條件和救治措施下，針對不同年齡分佈的人羣，死亡率可能相差巨大。在普遍得到精心照顧的中國除湖北省外的死亡率可低至千分之幾，而在出現醫療體系崩潰的武漢則是5%以上，疊加老年化嚴重的意大利倫巴第大區則超過10%。

更重要的是，單憑死亡率導出“大號流感”的邏輯就是完全錯誤的。即便將來通過普查證明新冠死亡率從總體上的確只有1%以下，但是如果因為傳染力超強，在短時間內出現很大基數的感染，將導致大量人羣在短時間內死去。如果不加任何控制，全部人口的60%-70%在短短幾個月內感染，其中百分之一死亡，一個1億人口的國家短短數月之內就會死去60-70萬人，這是任何一個社會都無法承受的。