劉清泉：新冠肺炎因機證治再思考_風聞

本文根據劉清泉教授2020年4月18日晚20點在北京中醫醫院皮膚科聚友會微信羣講課錄音整理而成，在北京趙炳南中醫皮科流派微信訂閲號首發，轉載請註明講者、整理者及出處。

劉清泉教授，男，畢業於河南中醫學院，博士研究生導師，主任醫師，中共黨員，岐黃學者，首都醫科大學附屬北京中醫醫院黨委副書記、院長、主任醫師。他是中國國內從事急診臨牀一線時間最長的醫生之一，並在這一領域做出了突出貢獻。1月21日他率先奔赴武漢，在前線連續戰鬥81天，4月16日凱旋，回到北京。

謝謝張蒼，邀請了好多次了。終於今天來跟大家一起溝通和交流有關這一次新冠肺炎疫情的診斷、治療，以及我的想法和所見、所聞。確實像張主任剛才説的一樣，從去年年底今年年初，新冠肺炎在武漢高發以後，我們就第一時間開始了從中醫理論進行分析思考，以及運用中醫藥進行治療探索。面對這樣一個突發的傳染病，而且可以説是一種全新的疾病。西醫也不大明白，中醫也不大明白，都是在摸索中前進、摸索中找出它的救治的方法，最終我們中國在這一次的疫情控制方面，取得了圓滿的成功。

當新冠肺炎病例出現以後，應該説西醫在很短的時間之內就對他的病因學就有了非常精準的認識，是一種新的冠狀病毒，既不同於03年的SARS，也不同於“中東呼吸綜合徵（MiddleEastrespiratorysyndrome，MERS）”，其發病特徵和發病特點也不相同。那麼對於這樣一個疾病，從中醫角度怎麼來認識的？它是什麼樣的一個病？我1月21日受國家中藥管理局專家組的委託，就前去武漢，對疾病進行實地考察，去認識它到底是什麼樣的病？它的臨牀特徵是什麼？通過中醫的望、聞、問、切又能得到什麼？這恰恰是我們開始中醫治療，中醫認識的根本。我1月21號到了武漢以後，先後在金銀潭醫院、武漢市中醫院和武漢市中西結合醫院，進行了將100多例的臨牀特徵考察，大概有幾種特徵：

第一，關於新冠肺炎的傳染性認識。它是一個傳染性很強的、烈性的傳染病。這也可以説是我國解放以後少見的這麼烈性的一種傳染病。那麼從鼠疫也好，黑死病也好，包括1918年的大流感，它的傳染性都很難與這一次新冠肺炎相比，所以説第1個特徵是傳染，是烈性的傳染，中醫叫疫病，人傳人，人和人的傳染。

第二，新冠肺炎的發病特點是什麼？我到武漢以後，在對病人的重症、危重症、輕症病人都進行了考察。對重症、危重症主要考察他當時的症狀表現。對於一些輕症和重症中可以交流的（患者），那麼我們要對他的病史去進行了解。發現這個病很有意思，他的第一個特徵是起病非常緩慢，反反覆覆的加重。這個病有發熱的特點，但是對這種發熱如何去描述？屬於我們中醫理論所説的哪種發熱？我和張伯禮院士、王琦院士、王玉光教授和齊文升教授，反覆判斷，它到底是什麼樣的一種發燒，那麼最後用中醫的一個術語，“身熱不揚，午後尤甚”，對這種發熱特點進行描述。第二個特徵是發病早期病人普遍的反應是乏力、倦怠，非常疲倦。第三個特徵就是咽喉疼痛，甚至出現後背的疼痛。

武漢的一些專家總結出新冠肺炎的特點：低燒、反覆加重、乏力、倦怠、咽喉疼痛、背痛，結合CT的影像依據，基本上可以確定為新冠肺炎，以上臨牀特徵的總結非常形象。那麼為什麼會出現後背疼呢？是與新冠病毒侵犯部位有關係，往往在肺的背葉侵犯的比較多，然後出現成片的影像改變。以上這些是新冠肺炎的早期臨牀特徵，這樣的臨牀特徵，在病程中大概持續7-10天。早期症狀：發熱、或未發熱，身熱不揚，午後尤甚；乏力、倦怠；咽喉疼痛，背痛持續7-10天后，病人會出現一個突然的變化，發燒由原來的37度多，37.8度、37.9度，突然會高到38.5度到39度，會突然出現咳嗽，會出現乾咳、無痰、出現胸脘的痞滿、脘腹脹滿。在7到10天之內，有一部分病人出現大便的不暢、大便的不爽，便溏等等；或出現納食不香，運化呆滯等脾胃症狀，這些症狀在很多病人身上都有明顯表現。那麼因為患者出現大便不爽，大便粘滯、便溏這些症狀，西醫的治療方案，常常運用思密達來止瀉，但止瀉以後往往反而對病情並不利，並沒有對病人有很好的阻斷作用。

那麼在這裏面我們要考察這個疾病在這個時間段的另外幾個特徵，我們反覆研究，去詢問病人，有沒有惡風寒？惡寒有沒有？惡風有沒有？有沒有肌肉痠痛？這兩個症狀西醫是不大關注的，但對於我們中醫來説，瞭解這些症狀對辨識疾病性質特點是很重要的。那麼絕大部分病人在早期沒有明顯的惡風寒，有的患者有輕微的惡風寒，也有一部分人在出現發熱的時候，才會出現肌肉痠痛，在體温到38.5度以上出現，在早期沒有惡風寒，只是一個倦怠、乏力的症狀表現。惡風寒重要不重要？非常重要，它是我們鑑別病人是否有表症的一個重要指徵。“有一分惡寒，便有一分表證”。實際上惡寒和表證是什麼呢？是針對於傷寒而談的，而真正的温病是沒有明顯的惡寒的，只是有輕微的惡風。張仲景在傷寒論中也講到：“太陽病温病，發熱而渴，不惡寒”，温病著作中也講到太陰温病也是發熱而渴不惡寒，但是它有一個微微的惡風寒。惡風寒是什麼？是一種表證。所以説惡風寒、肌肉痠痛，它是表證的特徵，這是針對於傷寒和温病的鑑別而言。那麼對於這一次的新發傳染病，它的惡風寒表現明顯不明顯呢？我們在大量的病例觀察和詢問過程中發現，並沒有明顯的惡風寒這一特點。惡寒重是傷寒，而惡風、惡熱，這是一種温病。那麼針對傳染病，我們中醫稱為瘟疫的疾病中，它的惡風寒是一種什麼樣的表現？在吳鞠通的《温病條辨》以及吳又可的《温疫論》中都提出是“憎寒”，非常冷的一種惡寒，“憎寒”和惡風、惡寒是不一樣的。所以我想我們描述一個外感病，如傷寒、温病常常用惡風寒來描述，那麼我們對一個瘟疫這樣的疾病，是不是也需要有惡風、惡寒的描述？那麼我們在真正的外感病裏要進行認真分析惡風惡寒的表現，它是對於傷寒和温病的鑑別，而惡風惡寒確確實實不是瘟疫的典型特徵表現。所以，從我們學習中醫從古到今關於疫病的文獻，以及我們現在接觸傳染病越來越多了以後，我們才會發現，外感的傷寒、温病和瘟疫是有明顯的差異和區別，值得我們去認真思考。這是我想説的第二個問題，在整個病史的發展過程中，新冠肺炎有一個非常典型的階段性臨牀表現。

第三，病人會出現一組症狀，這組症狀表現需要我們用不同的詞彙去描述，需要我們對病機進行重新的認識？比如病人在進一步出現體温升高，發熱的時候，病人會出現喘、悶、憋氣、乾咳、咳嗽。這一組症狀到底如何認識？例如喘，但是新冠肺炎所表現出來的喘又不同於我們臨牀當中見到的哮喘病和COPD（慢阻肺）患者所表現出來的喘；表現為悶，也不是慢阻肺患者所表現的悶，咱們中醫所説的肺脹那種悶，憋氣和咳嗽也與臨牀常見的類型有所區別。這種喘從咱們中醫來看，它是一種氣閉，是一種肺氣的鬱閉，肺的宣發和肅降的功能沒有了，而出現咳也咳不出來，降也降不下去，是一種宣肅功能的失司所導致的，而臨牀上我們很容易把它和悶、和喘相混淆。這種憋氣不同於喘，也不同於悶。所以我們治療它的方法，絕不是簡單的宣肺、降肺能解決的，要開竅，要調中焦。那麼使中焦的升清降濁功能調整好以後，肺竅才開，這種憋氣的症狀才能很好的解決。我們想想為什麼吳又可在《温疫論》裏面提出三消飲？三消飲中非常重要的一點是在達原飲裏面加了大黃，用大黃作為第一要義，疫病的病人也可以出現喘悶等上焦的肺系症狀，像這種肺系症狀，不是我們簡單的用一個宣肺的麻黃、杏仁能完全解決掉的，我們需要用通降的辦法，以及把中焦脾胃的升清降濁問題解決好以後，才能真正的把這種憋悶解除。也就是説，早期通腑，運用大黃對於這些症狀的解除，是非常有好處的。這是我想説的對這一組症狀的描述，應該描述為：“憋氣，動則尤甚”。他動什麼？就是他稍微走兩步，他就喘；在牀上稍微一翻身，他就憋氣。那麼，如果我們用現代醫學的指標去進行觀察，它的氧飽和度（在運動狀態下）會迅速下降到50%甚至40%，這樣一個狀態。在吸氧的情況下，需要10到20分鐘，才能把氧飽和度提到92%、93%這樣一個水平。所以，我想對於喘、憋、悶這種症狀的特點，我們隨後可能會看到很多文獻，很多病例的描述，我們來繼續觀察體驗。其它專家在論文中，也有對它的描述，那麼我認為應該描述為“憋氣、動則尤甚”，這是一種短氣，而不是一種氣短。這是説的第三個問題。

第四，關於痰，有沒有痰？痰非常少，少痰，如果有痰的話是一種粘痰。對於重病人、危重病人，尤其是危重病人在做氣管鏡的情況下，會觀察到在整個氣管，大氣管、支氣管裏面有很多粘痰，這種粘痰就像蛋清一樣的，這樣的粘滯不爽。這個痰的性質，我們如何描述呢？它到底是熱痰，燥痰呢？寒痰、濕痰，還是什麼痰呢？那麼我對它的定性，首先是一個熱痰，是一種熱灼煉津液而變成的痰，所以説又是一種粘痰。這種痰我們用單純的清熱化痰的辦法，在早期很難把它去掉，因為這是一種津液凝鍊而成的痰，我們單純的去化痰是化不掉的。那麼我稍後會跟大家講，我提出用一個增液化痰法，增液化痰才能把痰真正的給它去掉，也可能我增完液以後痰不需要化，自然就消掉了，也就是説痰變成津液回到正常狀態去了。這是第四個問題，關於痰的問題。當然，如果病人隨着病情的發展，如果合併細菌性感染，他會出現很多的膿性的痰，但那是另外一種疾病了，與新冠肺炎還是不相關的這樣一個特徵。

第五，是神昏。這個病有沒有神昏？有神昏。重症的病人會因為缺血缺氧以後會出現神昏，實際上就是我們講的重症病人出現了一種閉，出現閉證。出現這種熱邪內閉的閉證，也是一種邪氣內陷營血，內陷心包而導致的閉證。這種閉證非涼血開竅之法不能解決。所以説神昏呢，又是我們在整個治療，觀察病人的過程中，需要重點觀察的問題。這種神昏往往有煩躁同時出現，都是一種邪閉擾神，神機失用的這樣一種臨牀特徵和表現。以上是我們對於新冠肺炎的臨牀特徵觀察和思考。

第六，我們通過CT可見，新冠肺炎早期會出現像雪花、雪片那種毛玻璃樣的改變，進而出現實性的病變，出現嚴重的肺間質病變，纖維化的表現。所以CT可以説對於新冠肺炎的診斷具有非常重要的臨牀價值和臨牀意義，這是一個特徵。

第七，我們從化驗檢查裏面可以看出，白細胞是下降的，淋巴細胞是下降的，C反應蛋白是增高的，Ｄ-二聚體是增高的。那麼這些指標的異常説明什麼？第一，説明它的免疫受到嚴重的抑制。第二，炎症是極度的亢進。第三，它的凝血系統很早就出現了凝血功能紊亂。這也和後來的解剖觀察結果相吻合，患者的病變主要在於肺、脾、淋巴。脾臟可以萎縮的很小，脾臟可以小到正常的一半，在腹腔淋巴結處可以找不到淋巴。在肺裏面，肺粘膜下、肺泡下和黏膜下可以有很多病毒的包涵體，同時也有很多微血栓、微痰栓凝聚。這些病理和解剖觀察的結果，實際上和我們中醫對本病病機的認識是相通的，沒有什麼不一致的地方。這是我們通過100多例的臨牀觀察，和後續我們解剖、病理結果出現以後，對於這個疾病總體特徵的中西醫認識。

我們總結其特點，第一，（早期）病情纏綿、反覆，傳染性強。第二，（進展期）病情進展非常快，病情可以“日進”。一旦進入危重期，它每半天、每個小時發生的症狀和病理改變都不一樣。另外從臨牀表現上，早期發熱或未發熱，身熱不揚，乏力尤甚，7-10日後出現高熱、煩熱，甚至出現乾咳、少痰、憋氣、動則尤甚，為大便不爽，便溏等等這樣的描述。從舌象上來看，這種瘟疫病是非常關注舌象的，不管是吳又可，還是葉天士，還是吳鞠通這些温病醫家對於舌象觀察和描述都很重視。當然我們看張仲景《傷寒論》中對舌象的描述的並不多，而到了温病這個階段，舌象就很重要了。新冠肺炎患者從温病角度去看，舌象的變化是這樣的，常見有舌色淡、淡紅、黯、紫黯；舌體都是胖的，很少出現瘦的舌。舌苔呢？以膩為主，不管是薄的、厚的、黃的、燥的，膩苔是核心。那麼我在這次疫情中間，也看了國外的一些病人的情況，比如伊朗的，其他國家新冠肺炎患者的舌象情況，跟咱們中國的一樣的，也是一種膩苔，然而有紅舌這樣的特點。基於這樣的臨牀特徵，中醫對這個病診斷為什麼？診斷為“疫病”。

疫病早在《黃帝內經》就描述過，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，這是《黃帝內經》那個年代對於疫病的一種非常準確的描述，而且進行了醫學分類——金木水火土五疫。這種分類在當時可能是很流行的一種分類方法，但後世的醫家對於這種分類方法使用的並不多。後世醫家對於疫病的分類更多集中在寒疫、熱疫、雜疫等等這樣的一個分類，這樣一種分類應該説更貼近於我們臨牀觀察到的特徵。

結合新冠肺炎的特徵，這一次的疾病，我個人認為它屬於濕毒疫，是屬於雜疫的一種。不是寒，也不是典型的熱疫，是一種濕毒疫。總體上屬於咱們瘟疫的一個種類，病字邊的瘟疫。瘟疫，以濕為主，所以説濕毒疫是這次新冠肺炎所表現的非常重要的特徵和特點。那麼大家如果感興趣的話，我和玉光教授、張伯禮院士近期寫了關於這個病診斷的若干篇文章可供參考。大家可能會講，目前關於這個病是寒是熱眾説不一，稍後我給大家進行分析。實際上疫病的特點是非寒非熱的，而是以濕毒為特徵，可以進行各種變化的這樣一個傳染病。

剛才第一部分籠統概括地把新冠肺炎的基本特徵給大家做了介紹。第二部分我想跟大家討論一下關於病因的問題。

張蒼主任也跟我談了這個問題，到底是什麼樣的病因？病因重要不重要？非常重要。病因是我們診斷疾病、治療疾病關鍵中的關鍵。中醫學這些年來老談到辨證論治，而審因論治呢？恰恰在很多疾病裏面，我們缺乏了對於因的認識，就只有對於證的認識，使我們整個治療有時候就抓不出一個核心特點。

對於新冠肺炎它的病因是什麼？叫“濕毒疫癘之氣”，也就是吳又可所講的“異氣”。我給它描述叫濕毒疫癘之氣。這個邪氣的特點是什麼？病性屬於濕，病的根本是一種毒，是一種合邪，是多種邪氣雜合而至的一種疫癘之氣，非風、非寒、非濕、非熱。

對於外感疾病，我們常常會説，那不是外感六淫之邪嗎？風、寒、暑、濕、燥、火。沒錯，這是春夏秋冬四時自然氣候變化而產生的致病因素。那麼對於這個病的病因到底怎麼來認識？經過我這兩個多月近三個月對疾病的考核、考察和認識過程中，“疫病、瘟疫”，它的病因是“疫癘之氣”。而我們所講的六淫之邪是什麼？是一種誘因。我們只有知道它的病源、病因是什麼，我們才知道我們治療的核心是什麼、我們治療的重點是什麼。

大家看看《千金方·論診候》一句話講的“夫欲理病，先察其源，候其病機”，源是什麼？就是病因。對於新冠肺炎來説，病因就是疫癘之氣，疫癘之氣的寒熱屬性是什麼？疫癘之氣它的屬性可熱化、可寒化、可燥化，所以在中國不同的地方會出現熱、寒、燥的表現。我初到武漢的時候，看到了什麼？有一種寒象，實際上這寒象是什麼？是因為武漢氣候導致的一種自然之氣，自然的六淫之氣，這寒只是個誘因。誘因是什麼呢？誘發完疾病以後它隨着就走了，而疫癘之氣才是這個疾病根本。有一些專家在整個過程中發現它有夾風的、有夾寒的、夾熱的，可以夾風、夾寒、夾濕、夾熱等等，但這些只是個誘因，其根本還是疫癘之氣，可以寒化、可以熱化、可以燥化。濕是特徵，毒是根本。

新冠肺炎和我們之前遇到過的03年的SARS和後來的MERS決然不同，SARS和MERS是什麼？是一種熱毒，熱毒導致了疫癘之氣，這兩種疾病沒有濕的特徵，而毒的特徵很明顯。這個病（新冠肺炎）濕的特徵很明顯，毒的特徵也很明顯。這就是我們對於病因的認識，要知道對於疫癘之病（傳染病），主因是疫癘之氣，誘因是風、寒、暑、濕、燥、火，因為東南西北之地域氣候不同，它會出現一些不同的夾雜，目前該病在全球範圍都發生，依然是如此。在不同的區域有不同的兼夾，可以夾風夾寒夾濕夾熱，那麼也可以寒化，可以熱化，可以燥化，但是它的濕毒性質絕不會發生變化。有人強調散寒，沒問題，那個地方可能暫時以寒為主；有的説是以化濕為主，也沒問題；有的説清熱，也沒問題。所以説中醫三因制宜，它於氣候有變化，於地域有變化，只有濕毒疫癘的特徵是絕不會發生變化的。對於病因要有一個客觀的認識，我們總是強調風、寒、暑、濕、燥、火，那是六淫之氣，絕不是疫癘、疫病和瘟疫的根本病因，根本病因在疫癘之氣。吳又可在《温疫論》裏面就已經發現了非風、非寒、非暑、非濕的天地之間別有的一種異氣，這是對的，絕對是當時就有一種非常準確認識。當然現在認為它是一種新的病毒，那是現代醫學對於病原學的認識。病因的描述，我們暫時就説這麼多，我想大家在隨後的過程中會有一些思路和想法，我們再去探討。在全球，不管是歐洲、美洲、還是非洲，我們都可以對它的病因去進行探索，但是濕毒疫癘之氣不會發生變化。

第三部分我想談談病機，“夫欲理病，先察其源，候其病機”，新冠肺炎的病機是什麼？第一，它的病位在太陰，手足太陰。它所侵犯的部位主要在太陰，肺和脾。第二，疾病發生的變化是濕、毒、熱、痰、瘀、虛，這樣一個變化。濕毒是它的病因，濕毒（轉化傳變）在咱們中國所見最多的是以化熱為主。熱邪會煉津液為痰，也可以濕毒內阻而成瘀。這種瘀、痰、熱的內聚，會造成虛。虛的變化是什麼？是津液的耗傷。首先是津傷，其次是陰虧，再進一步變化是一種陽脱，脱證，這是整個病機的發生變化。它主要在肺又在脾胃，病情變化是圍繞着手足太陰去發生變化的。再一個肺的宣降失司，那麼濕毒化熱，熱耗津、耗氣，津液外滲以後，熱煉津為痰，那麼濕毒內阻而化成瘀。濕、毒、熱、痰瘀阻滯中焦氣機，升清降濁出了問題以後，病情就發生了巨大的變化，進入了一個非常難以糾正的局面，這是這個病的病機特點。

那麼這幾十年來，我在臨牀上看的熱病也應該説很多了，但是這一次能夠看出它整個中醫的傳變規律。因為在疾病的早期病人得不到正確的救治以後，確確實實我們能夠看出疾病的發生、發展和變化，這種濕、毒、熱、痰、瘀、虛的遍傳變規律和基本的變化表現的非常清楚，也非常清晰。

我想簡單的把這個病的病機特點給大家做一個描述，大家也可以根據自己的體驗和體會去進行歸納和總結新冠肺炎的一些病機特點。當然隨着我們對於疾病的進一步的認識和深化以後，我們會逐漸的對這個病的全貌有更加深刻的認識和理解，這是我關於病機的認識跟大家做一個交流和溝通。

第四（部分），確定了疾病的病名、病位、病因、病機和疾病的變化特點之後，我們怎麼來進行治療呢？中醫的治療講究辨證論治，實際上剛才這説那一大段內容就是我們對疾病已經進行了辨證分析，對它的證候特點分析已經做了很好的描述。怎麼論治？吳鞠通《温病條辨》的條辨論治是我們的根本。那麼對於新冠肺炎我們可以看出它的疾病特點，傳變是有規律的，從早期到極期的情況變化就是我們分期論治的依據。

我們認真思考一下，咱們中醫在治療這種外感病、温熱病的過程中有這麼幾種體系和方法，比如張仲景的六經辯證，葉天士提出衞氣營血辨證，吳又可提出表裏傳變，再早一點的話，華佗對於傷寒病的皮、膚、肌、胸、腹的論治，不管是哪種認識方法都有由表到裏、分期論治這樣一個內涵在裏面，都是由表入裏，由淺入深。我們知道它的傳變規律以後，可以進行阻斷治療，也就是發揮中醫的“治未病”的特點，去防患於未然，以此為治療法則。

針對新冠肺炎的疾病特徵，我們將疾病分成幾個期，大家如果感興趣可以去中醫雜誌上去查一下，我、張伯禮院士和王玉光寫的幾篇文章，將新冠肺炎分成早期、進展期、極期和恢復期這幾期的變化，給大家去做參考，供大家思考、學習和運用。

對於輕症的病人症狀表現、證候特點以及辨證論治，我們可能相對容易認識到，那麼重症病人和危重病人的特點是什麼呢？我想給大家做一個簡要的説明。極少數病人，大概15%左右，他發病就是重症和危重症的，這是一種特點。一般在發病的3到5天之內就成為重症，這是發病即為重症的，也可能是大家説的“直中”或是其他原因。但是絕大部分病人是由輕症轉變而來的，輕症轉變為重症的時間大概是在7-10天左右，由輕症轉為重症往往是失治、誤治造成的。失治是根本沒有得到及時有效的治療，也沒有經過什麼藥物干預，而誤治是治療的方法不對，而變成了張仲景所講的逆證、壞證。

危重的特點是什麼？第一個臨牀特點是高熱、咳嗽。乾咳無痰，咳聲連連，什麼叫咳聲連連？他一張嘴説話就咳嗽，根本説不了話。第二，疲乏非常的嚴重，憋氣，不能夠活動。我們如果看一下他的檢查，在平靜的情況下，他的氧飽和度小於90%，他外周血的淋巴細胞持續下降，淋巴細胞絕對計數可以降到200個、300個、500個，甚至能降到0，C反應蛋白持續升高，D-二聚體升高，這是新冠肺炎病情重的特點。然後我們從CT上也可以看出，大概在48小時內，患者肺內病變迅速進展，大於50%，也就是從肺的內帶和外帶全部牽涉，多肺葉受損的特點。而我總結從患者舌象的變化進行觀察，舌體的紫、黯、紅、絳，舌體胖大，舌苔厚膩，或焦燥，這類舌象往往是重症的明顯特點。

我們瞭解了疾病的臨牀特點之後，到底怎麼來進行治療？用什麼辦法來治療？我簡單的説一下這兩個多月以來在診治新冠肺炎過程中的一些體會。是利用三種基本治療方法進行綜合治療的。第一，祛濕。祛濕的辦法有很多，芳香化濕、苦温燥濕、利濕、滲濕，所以祛濕是它的一個核心的治療。濕濁內蒙、濕濁內閉是新冠肺炎的特點，所以説要把祛濕作為一個核心的治療方法去運用。第二，解毒。我們選擇一些有抗病毒作用的中藥，如黃連、黃芩、虎杖這些解毒藥物去配合使用。第三，清熱、增液、涼血、活血。除了使用這些方法之外，我們要配合瀉肺、開竅，如果病情再進一步發展，可以綜合使用救陰、通陽、益氣、固脱等方法，這就是我們在救治過程中所運用的一些基本治療方法。

當然對於危重症，機械通氣、血濾、ECMO、液體治療都發揮了很好的作用，這些技術手段往往彌補了我們中醫的不足，比如從中醫角度去認識這些現代技術手段，呼吸機具有很好的温陽作用，血濾具有涼血解毒的作用，ECMO有固脱的作用，當然液體治療對我們防止病人津液的流失也有非常好的治療作用。所以説我們用中醫的理來思考現代技術，對我們的治療是有非常重要的一種輔助，也是我們提高臨牀救治能力的一個根本。

那麼這幾種治法的體現，我們可以選擇古方來具體用於治療。為什麼要選擇古方呢？是因為古人在這幾種治法當中都有非常著名、非常有效的處方供我們參考使用，我們沒有必要再去重新組一個方子來治療。如果我們現在不在中國，在意大利、在希臘，在這些國家，那麼我們可以利用當地的草藥去按照這幾法來組合，但是在國內我們還是要用我們經典名方。

那麼我想給大家推薦的名方有幾種：

第一達原飲，達原飲可以説是化濕法的傑出代表。他是對於濁邪伏於膜原，起到開達膜原的作用，他就是個化濕的方法，當然除了化濕之外，裏面也有養陰的，也有清熱的，它是綜合的作用。

麻杏石甘湯、千金葦莖湯、升降散、柴胡劑，包括大柴胡、小柴胡和柴胡桂枝幹薑湯、射干麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯都可以很好的發揮作用。隨着病情發展，我們可以考慮生脈散、增液湯、獨蔘湯、參附湯。那麼承氣湯的使用，實際上是隻選用了大黃，這裏面我們可以看出，大黃是發揮核心的治療作用，我們選好用好大黃，就能對這個病很好的干預和治療。

在整個救治的過程中，對於輕症的病人和普通型的病人，也就是在早期和進展期，我們運用化濕清熱、瀉熱瀉肺的方法能夠很好的阻斷疾病的發展，很好的救治病人。（中藥治療）用的越早，效果越好；用的越晚，效果越差。一旦進入壞證和變證，那是很麻煩的。在剛去武漢的時候，中藥沒有，不好找，那麼我就想，用好大黃就行。瘟疫的治療，濕毒疫的治療，大黃是核心，逐邪是第一要義，邪去正安，用藥宜速不宜遲。大家可以看吳又可《温疫論》裏講，説這個病是一日之間有三變，變化很快。數日之法須於一日行之，確實如此。

你上午看的病人，到下午看變化不一樣了；你晚上看的病人，第二天早上不一樣了，所以真的是像吳又可講的，“數日之法一日行之”，真的是這麼一個特點。所以説我們在用好大黃的同時，一定要觀察病人的變化，尤其是在實際治療過程中常配合了液體治療，那麼他有沒有耗氣之變？如果有的話，我們要及早的用上補氣藥，例如黃芪和西洋參，在早期合理的使用補氣藥，對於阻斷疾病向重症轉化，也是起到重要作用。

這一次的新冠肺炎，他的輸液的治療，不像我們過去所看到的一些方案，液體量很大。這一次的疾病到了重症的時候往往是ARDS，從西醫的治療理念ARDS是要控制液體輸入的，所以説液體治療往往不足。從中醫講，高熱狀態下津液是嚴重損耗的，補液不足加上津液外滲，又被熱毒灼煉成痰，津液就顯得更加不足了。痰邪內阻導致氣機不暢。

對於化痰，我早期使用了許多方法，比如瓜蔞、浙貝母、黃芩等等這樣一些清熱化痰之法，有效果但不明顯。當我發現存在津液不足之後，改用吳鞠通講的增液法，有效的降低了這種痰的粘稠度，達到很好的化痰的效果。吳鞠通是增液行舟，我們在這裏幹嘛？是增液化痰。津液增加了以後痰自然就稀釋了，稀釋以後要麼被排出來了，要麼它氣化重新變成津液了，對於疾病的治療是非常有利的。

當然對於重症的病人來講，我們常常可以用到中藥注射液，如對於抗炎作用非常好的血必淨，血必淨是一種治療膿毒症的藥物。而這一次的整個新冠肺炎就是病毒所導致的膿毒症，如果大家有機會可以看看這兩天剛剛曹彬教授在Lancet發的《新冠肺炎膿毒症》，它是膿毒症的特點。而血必淨是適合它的治療的。第一，它可以抗炎，第二可以調整免疫，第三它對於微血栓也有很好的治療效果，當然一定要早用、用好、用足，這是我們在早期治療的一個非常好的治療方法。除了要用血必淨之外，我們也可以選用參麥注射液，參麥注射液補氣養陰，對於正氣耗傷的治療效果是非常好的。當然了，如果病人一旦合併肺部感染，出現了一種膿痰、黃痰、黏痰的時候，我們就毫不猶豫的選擇痰熱清。痰熱清是用清熱化痰的方法治療的，那麼單用痰熱清夠不夠？痰熱清只是對於細菌感染的治療，如果出現了黏痰，痰量非常少的情況下，要生脈注射液合痰熱清。那麼對於這個（痰熱伴隨氣陰耗傷）病機是有很好的控制作用的。一旦患者出現一些煩躁神昏症狀的時候，我們要及早用上安宮牛黃丸。

吳鞠通談到安宮牛黃丸和承氣湯的聯合使用，合大黃的使用，是有道理的。我們在治療中強調瀉熱、開竅，早期即要重視“竅”開，這個“竅”，包括腦竅、肺竅，心包之竅，開竅是非常好的治療手段，所以説安宮牛黃的合理使用是我們這一次搶救危重症的一個重要藥物，“開竅”也成為危重症治療的重要環節。這些藥物使用好了以後，能夠挽救人的生命。臨牀上常常出現患者用完通泄的方法以後，病人都出現腹氣一通，渾身出現小小的出汗，慢慢喘憋減輕，然後神清氣爽，體力恢復，病情得到緩解。我們用上中藥以後，病人的大便一通，他就好了，感覺很舒服。曾經有幾個病人在我們進去查房時説，大夫我感覺我挺好了，我也感覺很舒服了，我給你唱首歌吧！唱首歌的目的幹什麼？這是説明我氣力充足的表現。所以對於重症病人早期的通腑泄熱，是我們治療的很重要的一點，當然我們也要考慮保護正氣這一前提。

在這80多天裏，我看的危重病人也非常多，我既看到了一些古人對其特徵有所描述，但我之前從未見過的危重症病人，也看到了一些古人看不到的一些危重症狀態特徵。在ARDS的中早期的時候，病人呼吸很喘悶，這種病人大部分在數小時之內就死亡了。我想不管是吳鞠通也好，葉天士也好，很難看見這種病人的一些症狀表現。但是現在給他上了呼吸機，插了管，給他上了血濾，給他上完ECMO，病人的命暫時保住了。下一步該怎麼辦？在這次新冠肺炎的危重病人裏面，插了管上了呼吸機後，絕大部分病人出現了非常嚴重的人機對抗。那麼人和呼吸機不能夠協調一致，怎麼辦？西醫的處理原則非常乾脆利落，就是鎮靜、鎮痛、肌松。那麼鎮靜、鎮痛、肌松的病人和呼吸機相互可以合拍了，但是對於病人的生命的搶救的難點就出現了，如何脱掉呼吸機？。

那麼我講如何從中醫角度認識ARDS？它是一個實熱內閉的症狀，而我們的呼吸機是起到益氣温陽的作用，所以從中醫角度理解一個實熱內閉症用益氣温陽法是矛盾的，出現人機對抗是可以理解的正常現象。所以我們怎麼樣能夠讓人機合拍？西醫用鎮靜、鎮痛、肌松，使病人變成了假的虛證，在這種情況下我們又該怎麼辦？那麼我們不如用通腑泄熱的辦法，把病人的熱邪泄下去以後，快速的讓它變成一種真正的虛證。變成虛證以後，這種“虛”和呼吸機的“益氣温陽”作用就相適應了。它既可以沒有人機對抗，同時又可以維持人的生命，又可以給後續治療提供支持。

利用這種辦法來解決人機對抗，達到了非常好的效果，也使我們在後來的整個臨牀巡診的過程中，病人脱機的成功率越來越高，與這一思路方法有一定關係。我跟ICU大夫講得很清楚，你就選這幾個藥：第一大黃，第二人蔘，第三安宮牛黃丸，第四血必淨、痰熱清。然後再一個就是你們ICU的呼吸機、血濾、ECOM，這些治療，這基本上是ICU的十八般武器，那麼我們這種中西醫有效的配合使用，能夠使危重症的死亡率下降，搶救成功率上升，這是我們中西醫有效配合、有機融合的最佳結果。

也常常有一些病人在用上呼吸機以後，仍然出現氧合不是很好，這是什麼原因呢？很多是中氣不足。那麼我們這時候給他及時的用一點生脈注射液，是有很好的效果的，尤其在血壓不穩定，循環不穩定的時候更是如此。

我記得我在一天晚上搶救一個重病人，剛剛上了呼吸機，氧合一直上不去，我去會診的時候病人插了管上了機，冷汗出，四肢冰涼，怎麼辦？我就告訴他們兩種辦法：第一，生脈注射液30ml/h，持續泵入10個小時，這是第1個治療方法。第二，用150g的人蔘熬成人蔘湯，從胃管裏面給他頻頻的服入。150g的人蔘給它燉成300ml的蔘湯，每兩小時打一次，每一次打20-30ml。從胃管打以後，那麼等到第2天早上，病人血壓由前一天60/0 mmHg、70/0 mmHg這樣狀態，然後就慢慢變成了120/70mmHg。四末也見温了，心率也穩定住了，病人的這種厥脱症狀得到很好的逆轉，隨後病人就慢慢的搶救逐漸穩定以後，轉入一個很好治療，所以説我們在早期很好的使用我們的中藥，早期使用，而且放膽使用，是我們搶救危重症治療最終能夠成功的一個重要經驗。

我也治療過ARDS出現人機對抗導致氧合上不去，出現腹脹、便秘的患者，一次給他用90g大黃，120g全瓜蔞，以通腑瀉熱的宣白承氣湯為主，腹氣一通，病人人機對抗得到緩解，症狀得到改善，這種類型的患者也經常使用這種方法。所以説在危重狀態下，是我們中西醫結合，有了現代醫學手段的支持治療以後，才有我們中醫用藥的機會；有了中醫用藥的機會，才使我們的呼吸機能脱下來，ECOM能脱下來，我們的血濾能脱下來，病人能轉危為安。所以説在危重症的情況下，中西醫的有機融合治療是我們取得成功的根本中的根本，所以這裏面誰也離不開誰，誰也脱不開誰。

包括我們在早期的輕症、普通症的治療，一樣是中西醫結合。為什麼這麼説？因為這個病的診斷需要西醫的診斷、包括核酸診斷等等。這個病人的一些積極的支持治療是需要西醫治療手段的。所以説對於新發的傳染病、未知的傳染病，我們中國人的中西醫結合，應該説是最好的手段、最好的辦法、最好的一種理念。

對於輕型和普通型，也就是早期和進展期的患者，因為疾病的症狀是一致的，病因是一致的，所以我們往往用一個方子可以解決。一個方子是不是就足夠了？不一定。有的患者可能以化濕為主，有可能以解毒為主，有可能以清熱養陰為主，只要靈活合理運用，最終都可以得到很好的治療。

當然對於重病人和危重病人，那麼我們一定是採取的是一人一法，一人一方，但是“一人一法，一人一方”裏面，我們遵循的原則依然是我們剛才所講到的原則。如何進行中西醫有效的配合，有機融合，是最後達到提高病人的治癒率，降低病死率這一目標的關鍵。

一個小時了，我用這個東西講的也不慣，我想簡單的把我這兩個多月在救治病人的過程中的一些體會、體驗和想法，給大家做一個溝通，供大家參考。我想目前中國的疫情控制非常好的情況下，我們要進一步的去思考、凝練。在這次新冠肺炎治療過程中，我們中醫幹了什麼？取得了什麼？我們什麼乾的不好，什麼乾的差？

在這裏我想跟大家跟各位同道們溝通的一個問題是：我們不要過分的強調中醫的治療，中醫對於傳染病治療，對疫病治療有很好的療效。在當今的科技發展到如此之先進的情況下，在中國，我們只有中西醫的融合治療、中西醫的配合治療、中西醫的結合治療、中西醫的協同治療，這是我們中國人的一個非常好的，獨有的禮物。我們過分的強調其中一個，實際上是我們對我們自己的，對於整個中國醫學的一種不認可。所以我想大家在整個救治過程中，通過一些文獻的搜尋，通過一些專家的溝通，能夠對於新冠肺炎這一個新發傳染病有更加深入的認識和理解。比如最近，西醫的認識的也在增加，我們中醫的認識也在增加。那麼早期我們可能認為它是寒，是一種這樣或那樣了，但是隨着疾病的發展以後會發生一些變化。那麼這種變化使我們對疾病的認識的會越來越深入，越來越深刻，而不是説簡單的對一個疾病的描述。因為畢竟它是一個複雜的疾病，從現在看來它可能對於人類的影響還會有一段時間。我們中醫的治療可能對於殺滅這個病毒不會具有非常好的效果。你説把病毒殺掉，不會的，這也不是通過中醫治療能根本解決的。我們中醫中藥能不能通過我們治療以後，使這樣一個病毒它的危害性變得更小一點。那麼用我個人的描述來説，我們能不能馴服這個病毒，把它馴服成一個常見的病毒，對人的健康影響越少越低，像其他的病毒一樣，成為我們普通小感冒的一個病因，可以不可以？這是我想中醫作為抗擊疫情疫病治療過程中的一個想法而已，但是我們能不能實現，還需要大家來努力，去思考，去研究。

今天晚上就跟大家溝通這麼多，希望我的這些思路、想法對大家有幫助，有不對之處，我們可以在今後的工作中進行討論、進行爭論，進行更多的一些研究的爭論都可以，但最終使我們能夠對一個新發病有更好的認識，更深的認識，最終使我們中醫的理論上有昇華，病因學上有昇華，病機學上有昇華，治療學上有昇華，使中醫學有根本的提升，這才是根本的。因為大疫出現以後，必然會推進醫學的發展，我們怎麼樣在中間梳理出我們新的一些理論，推進中醫的發展，才是我們最根本目的。

最後再次感謝大家，聽我在微信裏面一個多小時的交流。謝謝！

整理：

王桂娟-河南中醫藥大學第一附屬醫院

盧良君-杭州市三醫院

劉羽飛-北京中醫藥大學

黎金鳳-北京潞河醫院

陳妍霏-北京中醫醫院

張蒼-北京中醫醫院

孫曉光-北京中醫藥大學

陳騰飛-北京中醫醫院

校對：呂景晶-北京中醫醫院