如何看待瑞德西韋對新冠肺炎治療的臨牀試驗？_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-04-25 17:59
新冠疫情爆發後，大家都在尋求針對該病的特效治療方法。
美國最早的新冠病毒感染病人曾經使用瑞德西韋。在他身上看到了神奇效果（以下引用資料來自微博網友：“__Kunkun”的微博內容，向她致謝）。
35歲不抽煙男性病人。住院的前4天沒有出現明顯的肺炎徵兆（美國醫生用胸片診斷，而沒有用胸部CT），所以美國的醫生只給與退燒藥、補液，止吐的對症處理。
該患者在第5天出現：呼吸情況也有所變化，氧飽和度下降到了90%，病人開始使用呼吸面罩。開始積極予以抗菌治療。
住院第6天，第四次胸部X光顯示兩個肺中都有基底條狀混濁，提示非典型的肺炎。醫生聽診時在兩個肺中都出現了羅音。根據影像學、提供氧氣、病人持續發燒、多個部位持續出現2019-nCoV RNA持續陽性的情況，與嚴重肺炎的進程一致，住院第7天晚上，醫生決定用用了研究型還未上市的抗病毒藥靜脈注射瑞德昔韋治療。同時根據降鈣素原水平、MRSA鼻拭PCR結果停止了抗生素。
住院第8天，病人臨牀症狀改善，不再需要吸氧，氧飽和度也恢復到了94%-96%，除了乾咳和流鼻涕外已沒有其他症狀。
普通人肯定會覺得瑞德西韋很神奇！僅僅用藥1天～2天，病人的情況就顯著好轉-----呼吸困難，氧飽和度等神奇般改善。這藥物堪稱專門治療新冠肺炎的神藥。
治療僅僅不到48小時就神奇顯效，難道是阿拉燈神藥？
但是，新近在WHO網站泄露的部分資料來看，瑞德西韋並沒有看到明顯療效。甚至美國醫學網站STAT顯示：
一項針對成年重症患者的試驗進行一個月後，接受瑞德西韋的試驗組病死率為 13.9%，而接受標準治療的對照組為 12.8%，兩者差異無統計學意義。
那麼，該藥物是否有效呢？
我們知道，在整體上來説，新冠病毒感染是一個自愈性疾病。因為大多數病人不需要治療即可自我康復。
如果分年齡段來看，病死主要發生在50歲以上，尤其是60歲以上。50歲以下感染者的整體病死率不到0.5%（參考《新冠病毒感染疾病（COVID-19）的流行特徵有哪些？》）
我們再回頭看那個「瑞德西韋神奇顯效」的病人----他35歲不抽煙。
對於35歲這個年齡段來説，其病死風險只有0.3%。那麼，我們看到的瑞德西韋神奇療效是否來自於年齡，而不是藥物呢？
新冠病毒感染後，其病死風險的決定性因素是年齡！
説到底，藥物是否見效還需要對照。但如何做對照研究呢？
比如，我們新開發了一個藥物A。為了研究其是否有效，我們也做一個對照研究。
藥物干預組：全是20歲到40歲的年輕人，但他們都有呼吸困難、血氧飽和度下降等重症傾向。
試驗對照組：為70歲到90歲的老年人，他們入組之初都是症狀輕微，沒有血氧飽和度下降。
結果發現，藥物A治療重症病人的病死率很低。而對照組雖然都是輕症，但病死率顯著偏高。於是我洋洋得意説：你看，哪怕我們治療重症，其療效也是槓槓的。
很顯然，這樣的對照並不能證明藥物A是否有益。既然要做對照，必須是「公平的」隨機分配。如何做到「公平分配」？通常我們要考慮如下因素：
嚴重度
年齡
性別
合併疾病
合併用藥
……
實際上，不同疾病的嚴重度評估各有不同，需要針對性的合理設計。
藥物的對照研究，需要公平化的隨機分配
而且，僅僅公平化的隨機對照是不夠的。最近一項羥氯喹治療新冠病毒肺炎病人隨機試驗發佈，其結果顯示，跟對照組對比，羥氯喹治療未能改善臨牀結局。
但是，微博網友「羅禕明醫生」指出：
“病人出症狀到入組治療的中位時間是16天”；這是不利於考察抗病毒治療的效果。
眾所周知，抗微生物治療需要趁早。病毒都到處擴散了，你再來抗病毒治療，其療效不彰是很自然的事情------用影視劇裏的話：耶穌來了也沒用！
所以，臨牀試驗還要考慮干預介入的時間點。過早，過晚，都可能讓藥物不能顯示真正的價值。
什麼時間點介入治療？這很重要
藥物試驗除了考慮：
設置對照研究
公平化的隨機分配
合理的介入時間點
還需要注意設置合理的觀察目標。
中國醫學界盛行「藥物護肝」治療。其重要的依據是：某些藥物治療後，某個時間段內肝轉氨酶可以更多達標。但是，國際上通常不接受這些護肝藥物。
為什麼呢？這些研究都是嚴格的公平化隨機對照了呀。
問題出在：我們要看的不是轉氨酶數據。而是，護肝藥物能否減少肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝性腦病。
護肝藥物是可以降低轉氨酶數值，但這只是看起來漂亮而已。不能減少肝癌，不能減少肝臟衰竭死亡，那要好看的轉氨酶數據又有何用？
不要被漂亮的表象遮住了「真實需求」
瑞德西韋的研究細節還沒有完全披露。該藥到底有效與否，還是個未知狀態。
不管最終披露的研究報告結論如何。嚴謹的學者肯定會從各個角度去考察研究的各個細節。從而判斷該研究的質量是否值得信賴。
只有高質量的臨牀研究，才能被看做可靠的證據，從而指導我們的臨牀實踐。
補充閲讀：
1，《在中國治病，有多少過度醫療？》
2，《如何判斷醫療的有效性？》
5，《説完肺炎，説説支氣管炎（1）----兒童毛細支氣管炎》