特寫：唯一的呼吸機給誰用？美國醫生被道義難題傷透腦筋_風聞

推薦這一篇6000多字的特寫長文，美國新興醫療媒體STAT，通過一線的採訪，為我們真實還原在疫情最中心，醫護人員遭遇的“急診室難題”——唯一的呼吸機給誰用？當呼吸機短缺，最關鍵的醫療設備分配給誰？怎樣的評估體系才能確保分配公正？參與決策的醫務人員面對怎樣的“天人交戰”道德困境？美國的醫療系統又是怎樣努力形成制度性解決方案？

波士頓的“急診室”難題

“夥計們，你們有兩個病人，只有一台呼吸機，你們必須做出決定。”

這個男性病號大約80歲，來自多米尼加的移民，他的醫療記錄顯示，有多種老年病。血壓很高，脊髓有點收縮。他有酗酒史，但不再酗酒。作為一位前列腺癌患者，他備受放療折磨，每年都要去看醫生，確保病情不會復發。對了，他還患有2型糖尿病。

現在，所有這些，都只是新冠病毒疫情陰影下的雜音。護理主任瑪麗 · 彭寧頓(Mary Pennington)在讀護士在病牀邊做的筆記時説，“女兒身體不適，腹瀉，護理工人的檢測結果呈陽性… … 咳嗽，胸痛。”。“現在，他發燒到102.7度，心率110，血壓149 / 68。”

病人需要一個呼吸機，幫助他虛弱的肺呼吸到新鮮空氣。但是，他不是唯一一個等待使用呼吸機的病號，醫院裏只有一台還沒有使用的機器，這就給潘寧頓和同事一個難題。

哪個病人應該被優先安排使用呼吸機？

為了弄清楚這一點，他們必須將這名患者的複雜症狀和潛在疾病，統統轉化為一個數字ーー這個可以比較的數字應該直觀，以甄別不同病人的適用性。然而，這個患者原有的糖尿病，讓醫護人員更加感到棘手，因為糖尿病患者的“優先得分”可能會有一點波動，當然，醫生還要判斷，他的糖尿病是否成為生存隱患，如何影響他的預期壽命。眼下看來，患者的高血糖已經損害了眼睛裏的血管。這是否足以算作大問題？一些擠在電腦旁的醫生，斷然説是，另一些人則不那麼肯定。

此時，房間另一端傳來一個高音，打斷了爭論: “你得把報告帶回給患者鑑別分類官員，然後説，‘這是我的差異性報告。聲音來自波士頓布里格姆婦女醫院的首席醫療官蘇尼爾 · 伊彭，他打斷了模擬演習，就像教練停下演習做筆記一樣。

幾分鐘前，醫院的應急準備醫療主任埃裏克 · 戈拉爾尼克，用一種不容置疑口吻下達了簡單的演習任務：“夥計們，你們現在有兩個病人，但只有一台呼吸機，你們必須做出決定。”

意大利的醫院也面臨着同樣的情況，但可不是演習，而且需求量更大。在任何官方指導的時間到來之前，冠狀病毒已經把臨牀醫生放在火上烤，他們需要決定哪些病人需要治療，哪些病人可能不得不掙扎中死去。

衞生部門的政策指引，

總是遭遇爭議

現在，美國各地的公共衞生部門正在加緊制定政策，如果出現災難性的醫療短缺，醫院應該如何做出這種創傷性的選擇。一些州，比如阿拉巴馬州和田納西州，一度發佈了指導方針，簡單地將那些患有某些疾病或殘疾的人完全排除在積分之外。這引起了公眾的抗議。隨後，文件從網站上消失，取而代之的，是官方承諾會修改指導意見。

匹茲堡大學重症監護醫學倫理委員會主席 Douglas White 解釋説: “各州政府在這些問題上發揮領導作用真的很重要; 沒有其他機構具有同樣的合法性。“各州也有責任不要把它搞砸。”

馬薩諸塞州不會自動給病患者分類，醫院領導知道這一點。但他們仍然不確定，一線醫護人員是否會在分流方法中獲得任何優勢，但到了4月6日，州政府還沒有發佈官方指導方針，他們已經掌握了足夠的要點，開始認真培訓醫務人員，這樣，他們就可以在關鍵設備緊缺，或藥物用完時做好準備。

全國新冠報告新增病例每天都在增加，醫院都知道冠狀病毒病例的激增時刻，即將到來。在民主社會，面臨危機之時，把如何實施公平的原則達成共識，寫在紙上已經夠困難的了; 在病人的生命大限狀況日益惡化的情況下，如何實施這些原則，更加不可想象。

這就是為什麼週二早上，分診小組在會議室討論患者的糖尿病，試圖找出前幾周其他真實病人的優先級別評分，這些病人已經被隱去身份，作為模擬演練的對比樣本。

這是一次預演，當然所有人都希望這樣被迫放棄救助某些病人，選擇難題永遠不會發生。

醫務人員面臨

全新的道德壓力

本來，美國醫護人員都知道，服務來到面前病人，只管使用任何必要的機器、藥物和策略ーー簡而言之，這是美國醫學界的理念，儘管公眾一直抱怨醫療費用高昂，但美國擁有優渥的醫療資源設施條件，很少遇到這樣資源短缺的困境。

但現在，疫情大爆發陰影之下，他們要關注的是公眾共同利益，想想怎樣才能更好拯救地球上的生命，即使犧牲少數人的利益為代價。

對於倫理學家來説，要求臨牀護理人員突然改變救死扶傷的人生哲學，平衡每個人的需要，與其他人在短缺資源之間的爭奪，似乎是不正確的: 對於一個醫生來説，這意味着，診斷一個患者需要使用呼吸機，而且明明知道他們不會得到呼吸機，這真是一個可怕的認知失調。

因此，這些選擇難題將被提交給一個類似法庭的機構: 由三名最初的評分員(一名護士、一名醫生和一名行政人員)組成的三人小組，由一名醫生出身的病情分流官員監督。在醫院裏，每天24小時都會有人扮演這四個角色，但是現在，他們都在一個房間裏練習，不管是面對面討論，還是在電腦虛擬推演的。有一個算法，算法表決就掌握在他們的手中。

對於每個患者，都有兩個初始評分需要複查。第一個是精心綜合的數字，揭示你的病情，預測你存活的機會ーー如果腎臟沒有達到最佳過濾狀態，細胞垃圾的數量就會增加; 血液中形成凝塊的血小板的水平; 眼球追蹤、語言反應和用於檢測意識的運動的評估。

處理每一個病例數據

都承受巨大道德壓力

潘寧頓扮演着分診護士的角色，她坐在椅子上，身體前傾，計算着這些數字。她從電子醫療記錄中提取出來，但在用於做出生死決定之前，需要一個接一個的驗證數字。這張圖表使用了過去一天所統計的最糟糕的血小板計數。也許有人問她，是想用這個舊數據，還是病人現在的數據？

“我想這已經是最新的一個數據，”潘寧頓説，她戴着口罩的臉靠近電腦，看了看電腦上的數字。

另一個分數伴隨着其他挑戰而來。這個數字代表了你整體健康狀況的嚴重程度，以及評估還能活多少年時間ーー這就是那個患者的糖尿病問題的由來。他視網膜的損傷是否嚴重到足以被標記為“終末期末器官”，意味着最重要的組織之一的損傷？

“這種併發症，可能導致各種狀況，” Goralnick醫生解釋説。

即使是像患者數據錄入，從醫學定義看非常微不足道的工作，現在也承載着巨大的道德壓力。潘寧頓的聲音中聽出一絲焦慮。

“我對視網膜病變成為終末期器官，感覺不太對勁，”她説着，在座位上挪了挪身子。對她來説，“終末期器官”聽起來像是某種嚴肅的、維持生命的東西，比如腎臟或心臟。

麻醉科主任 James Rathmell 回答説: “我的理由是，這意味着患有晚期和長期的糖尿病。”。

“這是其他器官受損的跡象，”有人補充道。

人們紛紛表示同意，這名男性患者的糖尿病正式成為一個主要的健康問題。

這名男子在使用呼吸機的排隊的位置，取決於這兩個因素的組合: 他當時的病情有多嚴重，這意味着他的短期存活率，其次是他潛在的健康狀況（基礎性疾病），以及這説明了他總體上還能活多久。所有這些，被簡化成一個從1到8的數字。

如果兩個病人的病情持平，疾病分流小組將優先考慮年輕病人，以及保護至少懷孕24周的婦女的生命。隨着患者狀況的惡化或改善，將會有持續的重新評估。當然，就像法庭一樣，當事人或家庭可以對裁決提出上訴。

每個人都知道，這是一種儘可能公平的嘗試，一旦出現被選擇的這種情況，必然會以不公平告終。正如匹茲堡大學醫學中心的 White 醫生所説: “在沒有足夠呼吸機的情況下，如何優先考慮診治哪位病患者？這沒有完美的答案。只有糟糕的選擇，我們目標是選擇最不糟糕的選擇。”

配給制的不公，

在疫情之前就註定了

在馬薩諸塞州，Brigham 和其它醫院的團隊正在學習這種建立在堅實的數據基礎上的安排，不排除任何人接受治療的可能性，而且儘量避免與他們的種族或支付能力掛鈎ーー這是一種試圖以實證的方式做出道德選擇的嘗試。

當然，設計一種在災難期間分配醫療服務的方式，並不能抹去新冠病毒大流行前長期存在的不平等現象。如果貧窮或有色人種，意味着你不太可能獲得醫療保健，那麼慢性病就有可能得不到控制。這個男人的糖尿病性眼損傷就是一個很好的例子: 一些研究人員報告説，西班牙裔患者的眼損傷幾乎是非西班牙裔白人患者的兩倍。

“實際上會偏愛某些人。如果你一輩子都能得到良好的醫療保健，你就不會有很多基礎性疾病，”該醫院倫理服務執行主任瑪莎•尤爾恰克(Martha Jurchak)在演習的前幾天接受採訪時表示。她知道把這個計劃付諸實施，對每個參與其中的人來説都是痛苦的。但就其最基本的表達而言，這個想法並不新鮮; 相反，它是美國醫療保健的主要內容。“我們可以從配給的角度來討論這個問題，儘管這個詞在美國文化中是令人厭惡的，”她説。“我們一直在實行配給制，儘管我們不這麼叫它。你知道，誰有醫療保險，誰沒有，這是配給制的一種形式。”

她擔心，美國醫學長期以來的道德失敗，到這樣一個高度緊張的時刻會釀成什麼惡果。但她也知道，在新冠病毒大流行之前，美國沒有能力解決這些問題。她説: “在新型冠狀病毒肺炎衝擊我們之前，這是不會發生的。”。“我們能做的最好的事情就是與我們現有的體系合作。”

2006年，馬薩諸塞州公共衞生部召集了一批醫學、法律和道德方面的專家，討論如何以最道德的方式引導聯邦政府渡過災難。如果抗病毒藥物短缺怎麼辦？如何區分哪些人得到了重症監護？國家應該沒收私人資產嗎？到2009年底，也就是 H1N1“豬流感”大流行的那一年，該組織已經確定了一些目標和原則，以幫助指導稀缺的醫療物資應該如何分配。最初的指導意見草案出現了，然後似乎已經擱置了好幾年。

“我們提出了一個非常強有力的草案，”尤爾恰克説，他參加了一個關於這些指導方針的焦點小組。“儘管有人敦促，但馬薩諸塞州從未將其作為公共衞生政策頒佈。” (Goralnick 是負責制定新型冠狀病毒肺炎流感指導方針的州委員會成員，他將有關其工作的問題直接提交給了州衞生部門，但該部門沒有回應記者多次的置評請求。)

你可以想象為什麼官員們會沉默寡言。看起來，就像你要求中年人反覆考慮臨終遺願，中年人都太忙了，不願意也因此也沒有辦法抽時間來簽署這些表格。對於國家機構來説，潛在的反作用還會增加複雜性: 如果政府機構正在為潛在的醫療資源短缺做準備，為什麼不直接阻止短缺呢？

“從情感上來説，每個人推進這項工作都有很大難處”。首席醫療官伊彭説: “你幾乎不願意去想，我們沒有足夠的資源。可是，你為什麼要把自己置身到如此窘迫的地步呢？”

醫護人員是否應該

有被照顧的特權？

然後，新型冠狀病毒肺炎來臨了。

對一些人來説似乎無法想象的事情，突然間變得可怕而真實。委員會再次聯合起來。他們重新討論了一些建議，特別是針對當前危機的建議。Brigham 和其他醫院討論過的最棘手的問題之一是，醫護人員是否應該在評分系統中被提升，他們工作更可能感染疾病，如果優先權意味着接受治療的可能性增加。一方面，如果他們自己能活下來，拯救他們的生命可以讓他們最終拯救更多的生命。另一方面，這意味着要優先考慮那些有足夠的特權可以被僱傭的人，那些受過足夠的培訓可以在醫院工作的人。

一開始，馬薩諸塞州總醫院全公司的委員會和其他附屬醫療中心建議給予醫療工作者額外的權重評分，然而，當他們察覺到其他人在醫院的反應，他們取消了這項規定。因此，最終只能由政府來拍板決定，是否給醫護人員優先傾斜政策。

在4月第一個週末的網絡直播中，醫院領導人告訴大約2500名臨牀醫生，“我們正在等待州政府的指導，”尼古拉斯 · 薩多夫尼科夫説，他是布里格姆外科 ICU 的聯合主任，“一些州已經制定了一些政策，這些政策確實有利於那些身處醫務一線的人，而另一些州則沒有。這是個非常複雜的問題。這一點都不簡單。但就目前而言，我們並不是在設計一個有利於設計者的系統。”

參與演習的醫生

可以理解，醫院希望一切運行有條不紊，足以應付最壞的局面。

如果人手不足，病房附近就會有保安，以防每一起的醫檢分診爆出新聞後，可能引起的羣體騷動。在每次計分輪換結束時，參與的醫務人員志願者們都必須進行一次強制性的心理健康檢查，以確保參與抉擇的志願者們不會因為內疚或道德譴責，而變得孤僻、憤怒，或者在極端情況下會自殺。

參與既是一種榮譽，

也是一種恐懼

被選為傷檢分類小組既是一種榮譽，也是一種恐懼。醫生、護士和行政管理人員感到受寵若驚，被委以如此重要的任務，但萬一事情真的發展到這一步，他們內心當然會感到恐懼。

72歲的克里斯托弗 · 凡塔(Christopher Fanta)在解釋自願參與小組的原因時説: “在這場大流行病中，我沒有在醫務前線。” 對他來説，這種感覺就像他的孫子可能回到過去的某個時刻，就像其他幾代人問過的那樣: “戰爭期間你在哪裏? ” 一想到他並沒有為反對新冠疫情的努力做出貢獻，他就心煩意亂。

作為一名肺科醫生和重症護理專家，他曾與病人討論過很多關於放棄治療的問題，但這些討論與他現在考慮的問題大不相同: “對於安樂死的選擇，往往是我們已經做了所有的努力，嘗試了所有的方法，死亡似乎不可避免，而且即將來臨。”

幸運的是，事實證明，整個演練場景都是一個陷阱。

傷檢分類小組負責對兩名患者進行評分——一名23歲的癲癇患者和一名患有糖尿病的老年患者——但結果只有這名老年患者實際上需要使用呼吸機。“你可以節省很多時間，只是插管85歲，”薩多夫尼科夫説。

然而，即使這樣做也不是那麼簡單。“如果我們只有一個呼吸機，而且預計今天還會有五個病人需要用呼吸機，那麼我們不想只是給病人插管，如果他是現在唯一需要的人，對嗎? ” 另一個醫生從電腦後面插話説。

“嗯，你可能想要給他插管，然後看看會發生什麼，因為否則他就會死去。”薩多夫尼科夫回答。

“一鳥在手，勝過雙鳥在林。”另一位醫生説: “你要治療的是你面前的病人，而不是假設性的資源——”

“不過，我們不是這樣討論這個問題的，”首席醫療官伊彭説，打斷了他的話。

實際情況是，傷檢分類小組會查看一個統計表天有多少病人到達，有多少人需要 ICU 病牀，有多少人需要呼吸機。再加上他們現有的設備，他們就會知道哪裏是臨界點。這並不意味着那些沒有通過測試的人就不會得到治療。他們將得到醫院所能提供的一切ーー除了那些已經變得稀缺，而且嚴重受制的設施資源。儘管如此，這還是讓人難以忍受。一些分診團隊成員忍不住想象，他們自己對同事進行統計，想知道他們是否能夠做到這一點。

就在當天晚些時候，州政府的指導方針出台了，終於為這個曾經困擾醫院人員多時的問題提供了答案。“那些執行對公共衞生反應至關重要的任務的個人… … 應該得到高度優先考慮，”文件中寫道。其中包括衞生工作者。

但是這次發佈會引發了其他質疑問題。 一些立法者會附和醫院的倫理學家所表達的擔憂: 該州的評分算法只會加深對那些已經無法獲得醫療保健的人的歧視，如果他們最終需要機器或藥物，那麼他們治療不良的狀況就會成為對他們不利的標誌。

在不到一週的時間裏(4月13日，星期一) ，該州委員會重新開會，重新考慮這些政策，以防萬一，儘管布里格姆醫院仍然有大量的 ICU 牀位和呼吸機。

那都是以後的事了。目前，傷檢分類小組聚集在一間會議室裏，集中注意力在這個患者身上，他患有糖尿病，眼睛受損，血壓高，呼吸困難，試圖理清噩夢般的場景---- 無法給予他們希望得到的治療。

未來也許某個地方在等着這個男性患者，可能在醫院其他地方，或是在家中，可能在墳墓的某個地方。唯獨這個患者沒有辦法意識到，疫情如果發展到不同程度，他可能被迫接受不一樣的治療待遇。

作者：Eric Boodman，原刊於《STAT》醫學新聞網站

編譯：艾森

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