精神疾病的確診意義，遠不止“貼標籤”那麼簡單_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2020-05-02 16:55
臨牀訓練證明，即使用個體化的方式去理解他人很重要，但掌握診斷分類的基本知識也必不可少的。
——Hermes Rivera
撰文 | Rivera
翻譯 | 兵書
審校 | 曹安潔
來源：神經現實
墮入深淵的“誤診”
我還在接受臨牀心理醫生的培訓時，曾在一家廉價的心理診所輪過班。我遇到的第一個患者是位年輕的男士。他相信，如果不把時間耗在曠日持久的儀式上，可能就得為家人即將受到的傷害負責。例如，他會花半個小時來精心擺放他的鞋子。
這個男人的行動邏輯顯然很魔幻，呼應了魔鬼附體的概念，他的家庭也很難在文化上理解這種行為。我的督導是一個敏感且同理心強的臨牀醫師，他相信多數問題都可以通過有耐心的傾聽和解釋來解決，他還持有一種單一的關注診斷結論的傾向。對他而言，核心問題是這個人是否經歷焦慮或者精神病（psychosis）的早期症狀。如果是後者，他必須接受一種更全面的評定，以及更多超出我們診所能力範圍的支持。
由於這人在推理能力上的魔幻特性（超出現實），我的督導斷定這可能是精神病的早期信號。他指示我把這個男人送到靠近我受訓地點的研究診所，而這個診所專攻精神病方面的“危險”狀態的診療和研究。
當然，儘管這對我來説合理且謹慎，這個故事還是以此作結：我們告訴這個年輕人，他不能來這接受談話治療了。相反，他應該去另一個診所，那個診所專注於治療一些嚴重的、聽起來更嚇人的精神疾病。我告知他這一消息後，他很絕望地離開了我們的診所。後來我得知他並沒有遵照過這個提議。
當時我並沒有意識到這一點——後來亡羊補牢式的學習向我殘酷地揭穿了事實——那並非精神病的早期症狀，這位男士更像是強迫症——這是一種常見的情況：人們發展出偏執的想法，感到不得不去採取行動來阻止令其恐懼的傷害。如果在一開始的諮詢過程中，我就有這種診斷的知識，那我就有足夠的自信向督導説明這一點。接下來，我遇到的這位男士就會得到幫助，而不是被告知轉去另一個不合適的、讓他墮入深淵的診所了。
有關精神疾病的診斷的爭議
然而，一種在心理學和心理治療中廣受歡迎、長期屹立不倒的思潮是：診斷應該留給精神科醫生，跟心理學、心理治療的從業者一點關係也沒有。這不是一個邊緣的觀點。至少是從1960年代開始，到目前為止它已經在臨牀心理學中流行了很久。那時候最著名的精神病學家托馬斯·薩斯（Thomas Szasz）和R·D·萊恩（R D Laing）對他們的職業提出了一個雙重挑戰。
薩斯是一個移民到美國的匈牙利人。他認為精神疾病是一種根植於語言濫用的“迷思”。薩斯表示，因為神經系統疾病能從大腦的解剖中被證實，所以它們是真實的。與此相反，他認為精神疾病沒有神經基礎，它只不過是一種醫學處理方式。它是對問題的討論，而這些問題都能夠通過對你自身和你的行動負責得到解決。
當時，萊恩正在倫敦的塔維斯托克機構中受訓。他在《自我分裂》（The Divided Self）一書中提出，精神病是一種對持續異化的“錯誤自我”的心理學回應，“錯誤自我”模糊了個體真正的情感核心。他認為所謂的“症狀”（聽到聲音、相信不尋常的事物），實際上是一種面對這種異化的恢復性嘗試。
這些觀點與自1960年代以來的精神病學思考有共鳴，同時也對其產生顯著的影響。他們對精神健康貢獻了診斷的手段——這一觀念讓那些稱為精神分裂症、雙向情感障礙和抑鬱症的疾病——最終變得過時。實際上，從1970年代初期，薩斯和萊恩的批評就已變得如此受歡迎，極具影響力的美國臨牀心理醫生保羅·米爾（Paul Meehl），也在他1973年的論文《為什麼我不參加案例會議》（Why I Do Not Attend Case Conferences）裏，抱怨關於反對疾病分類（反診斷法）的偏見佔據了他所在的行業。近來，反對精神病學診斷的意圖越來越正式，且為科學所證實。代表該專業的官方主體之一：英國心理學會臨牀心理學部門，分別於2013年和2015年發表了兩份描述診斷帶來的困難的文件，並且推廣了取而代之的個體化表達方式的價值。但顯而易見的是，DCP在診斷上的話語權並不普遍地被英國的從業者認可。有半數的英國心理醫生會説他們經常使用一種診斷的分類系統，就像他們在其他國家的同行那樣（比如，相比超出70%的美國、德國和南非的心理醫生，不超過35%的英國心理醫生説他們經常使用診斷）。這一點很能反映出英國的專業文化注重質疑診斷式思維。質疑聲並非毫無預兆地出現。一項有趣的對診斷的最新批評，來自比利時精神分析師及臨牀心理學家斯泰恩·馮赫利（Stijn Vanheule）。他調用了語言哲學來論證這一點：診斷必須把我們的注意力吸引到被診斷語言召喚的共享意義上來，而不是去注意那些內在於人類體驗的個體性意義，因而，比如，當我説“精神分裂”時，我注意力集中在普遍化的、書上寫的臨牀定義，而不是聽到聲音或者相信不尋常事物的個體的、個人的意義。對於心理諮詢師而言，馮赫利説，前者是無關的，而後者是重要的。這些爭論很有價值，有一些關鍵的正確之處。首先，他們的結論引導我進入臨牀心理學的很有意義的部分。在年少時閲讀萊恩，我為他提出的挑戰而激動：去理解那些經受極端、令人不知所措的心理狀態的人；甚至在似乎缺少連貫性的地方，也要試着去達成一致。這是一種基本的動機。只有在耐心細緻的聆聽情況下，我們才能發現那些我們通常覺得不會溝通的人，也能夠勝任溝通這件事。但我受到的臨牀訓練則證明了：即使用個體化的方式去理解他人很重要，但掌握診斷分類的基本知識也是必不可少的。
辨證地應用診斷信息
回到上面的例子，我的督導和我都忽視了診斷信息的價值。我們忽視了臨牀醫生能從妄想的早期跡象中辨別出強迫思維和行為的方法。我們忽視了這一事實：即使是十分魔幻的想法，也是處於在後者的範圍之內，而非漸漸發展成前者。我們也容易忽視提供有效幫助本應該是一件很簡單的事情。只有在未來可能會出現可怕的精神錯亂時才恍然大悟。我們的無知使一些人付出了高昂的代價。
通常來説，診斷學對於確保良好治療很重要。除了從顯而易見的抑鬱焦慮狀況中找出根本原因（它可以是一系列令人驚訝的內分泌的、感染的和神經性疾病的症狀體現），將心理的不幸聯繫到一個更為廣闊的框架上，這樣也能讓臨牀醫師得以理解那些他們正在努力要去幫助的人。比如，具體的藥物濫用形式，代表了對高度可控的情緒和注意力障礙的自我醫治嘗試；恰當的創傷特徵定義，避免了精神疾病的診斷；晚年抑鬱的適當診斷，能夠對記憶和注意力的改變做出正確解釋，而不是像不幸經常發生的那樣被誤診為痴呆症；雙向情感障礙的診斷，則可以防止人們被當成人格障礙進行錯誤治療。
心理學的反疾病分類學的趨勢鼓勵了一種觀點：診斷式思維在某種程度上本身就是不友好的；在對考慮分類的時候，你經常只是給人們貼標籤，而這是一件不人道的事情。
與此對應的是，它也鼓勵了這樣一種觀點：你真正需要的精神治療只是同情、友善和可以理解的誇張行為。這呼應了某些對專業人員動機的質疑：出於我們把自己視為獨一無二的、能理解其他人的人的渴望，以及我們普通人的懶惰。如果學習分類法既不友善也非必要，那誰還想來做這件事呢？
理解他人是一件包羅萬象的事業。我們各不相同、過着無法被複制和重複的生活。正因如此，我們去理解他人的時候也要考慮他們的獨特性。但我們也與他人共同擁有相似性。雖然將每個人看作獨一無二的個體很重要，但要去考慮那些問題是否曾有先例，這也是很有幫助的。
精神病學診斷是不完善的，它是關於人們精神狀態如何帶來問題的概論。我們知道，與大眾理解的不同，大部分理論都不那麼精確有效，但這並不意味着這些理論完全不能帶來有效的信息。通過思考心理問題的分類，我們至少學到了一些有用的信息。比如説：某種療法對特定羣體是否有效、某些特定羣體會有更高的自殺風險。許多症狀在個人的生活背景下看起來是有意義的，但我們也知道：人就是一台製造意義的機器。因此，我們也必須警惕地堤防那些只不過是錯覺的意義感。臨牀心理學要面對的偉大挑戰是要把關於理性和人的知識，與關於原因和機制的知識整合到一起。我們應該避免單單依賴於診斷信息，但我們也不應該全然拋棄它。
Huw Green
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