什麼情況會影響你對醫生的信任_風聞

摘要

目標：產婦護理中的不良事件對醫患關係有負面影響。本研究評估了醫療機構、溝通和患者參與對不良事件發生後患者信任度的影響。

方法：通過在線問卷調查美國各地已分娩女性。她們被要求講述最近的孕期經歷，包括意外手術、不良事件、醫療機構的支持和背叛。

結果：不良事件與患者對其醫生的信任度呈負相關。研究結果表明，不良事件發生後患者參與和機構背叛介導了患者信任。與未參與決策的患者相比，參與醫生決策的患者對醫生的信任度更高。

結論：不良事件對醫患信任有負面影響，但決策中的醫患聯盟可以減少這種影響。因此，醫生可以積極主動地減少不良事件對患者信任度的不利影響，但醫患關係仍受醫療機構的影響。

實踐意義：本研究證明了鼓勵患者與其醫生結盟的好處，且支持了在醫療保健中使用這些策略的教育需求。

這是社論前沿第S1631次推送

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介紹

在臨牀實踐中，越來越多的患者通過與醫生結盟來參與醫療保健決策。醫生可以通過多種方式促進患者參與，從向患者提供教育材料，到提供共同決策的機會，以及為患者提供一個提問的安全環境。提高患者對其醫療保健的控制一直是世界衞生組織(WHO)、醫學研究所以及美國骨科和婦產科學院(ACOG)等改善醫療質量的目標。可以通過患者教育來實現該目標，向患者提供適合其教育水平的有關藥物、治療選擇和醫療條件的信息，並鼓勵他們向醫生提問。一般而言，改善患者依從性和患者對治療後護理的滿意度等做法，已被證實有利於患者安全和醫療質量的提高。

ACOG建議患者參與自身的產婦護理，以提高分娩和產前護理的效果。有研究表明，對產婦護理不滿意的主要風險因素是沒有得到護理人員的充分幫助，沒有參與有關醫療保健的決定，也沒有獲得足夠的信息。這一發現的可能解釋是，女性希望參與自身護理，並想知道藥物和手術的後果。此外，聯合會和ACOG都建議改善醫患溝通，以減少懷孕期間的不良事件。

在產婦護理中，醫患聯盟的障礙之一是醫患溝通可能會崩潰。這是導致患者受不良事件影響的風險因素。為了避免溝通中斷，醫生必須調整他們的溝通方式以滿足其病患的需要。例如，雖然大多數女性已被證實希望在其保健中發揮更積極的作用，但初為人母的患者並不熟悉與懷孕、分娩和產後護理（下稱“產婦護理”）有關的保健經驗，且可能不太願意與其醫療保健提供者一起參與決策。弱勢羣體，包括醫療補助受益人，在參與醫療保健方面面臨着更多障礙，因為多數人健康素養低，或缺乏瞭解或獲得健康信息的能力，無法做出適當的醫療護理決定。此外，許多女性可能缺乏有關產婦護理的重要知識。在2009年進行的一項研究中發現，僅有25.2%的產後女性知道39-40周是足月妊娠，而平均感知期為37.7周。隨着積極醫患關係的建立，醫生可以更好地瞭解病人的健康素養，並根據患者情況做出相應解釋。

與醫患溝通有關的另一個複雜因素是，有些患者認為提問或參與決策似乎是對醫生的過度審問。這些擔憂並非沒有依據，因為許多醫療保健人員也表示擔心，那些不斷詢問治療情況的患者是在懷疑自己的能力。女性及其醫生之間溝通情況的改善可以幫助減輕患者的參與困難。

方法

數據收集

2017年10月，本研究的問卷以HIT（人類智能任務）的方式通過Amazon Mechanical Turk在線發佈，只需不到15分鐘即可完成。該調查適用於18歲以上居住在美國的女性，這些女性至少生育了一個孩子。該調查為期四天，名為“醫療護理調查”，並在招募廣告中註明“完成一項有關懷孕和分娩期間醫療護理經歷的調查”。如果參與者完成不少於80％的調查問題，他們將獲得5美元的補償。

最後共有314名女性完成了調查。分析表明，在中介模型檢驗中，最多有三個預測因素具有小到中等效應，意味着這項研究有足夠的驅動力。受訪者中有77.4%的高加索人、10.2%的黑人或非裔美國人、2.5%的西班牙裔、3.5%的亞洲人或太平洋島民、0.6%的美洲土著或澳大利亞土著，以及5.7%的多種族人。除西班牙裔外（佔美國人口普查的17.8%），這些人口統計數據均在2016年美國人口普查數據的5%以內。參與者的中位年齡為35-39歲，95.5%的受訪者不到60歲，9.9%的人口為非異性戀者。在受教育水平方面，初中或以下的受訪者佔0.6%，高中、副學士、學士、研究生教育水平的受訪者佔比分別為32.2%、22.3%、37.6%和7.3%。雖然這項調查對生育多個孩子的女性開放，但受訪者僅需在回答中考慮她們最近一次的分娩情況。其中41.7%的受訪者初為人母，分娩年份的中位數為2011年。

測量

本研究由四項測量組成，四項測量的參考資料報告了每項測量的有效性證據。問卷使用“醫生和醫療機構信任量表”中的五個項目來評估患者信任。調查使用五分量表(1=非常不同意，5=非常同意）測量患者對其醫生的信任度（例如，我完全相信我的醫生對哪種藥物最適合我的決定)。

通過使用Kim Alliance量表測量患者合作水平。該調查包含了醫患關係陳述（如，我覺得我的醫生給了我足夠的信息），旨在衡量醫患之間的溝通、合作、整合和賦權水平。參與者在四分量表（1=從來沒有，4=總是）上對參與這些維度的頻率進行了評分。

不良事件包括負面醫療經歷、不良後果和意外或持續疼痛評估，修改後納入懷孕和分娩經歷。這份四十項條目的列表，包括了護理期間發生的最常見的不良事件（例如，我得到了錯誤的診斷)、可能與懷孕有關的診斷(例如急性腎功能衰竭)，以及與懷孕有關的強化手術(例如輸血）。受訪者被要求説明她們在產婦護理期間是否經歷過這些事件。這些反應被記錄下來，以確定患者在產婦護理期間所經歷的不良事件的度量。

通過使用機構背叛問卷-保健（Institutional Betrayal Questionnaire- Healthcare）來測量與不良醫療經驗相關的機構背叛和支持情況。該列表由那些經歷過不良事件的女性所填，並要求她們説明伴隨其不良醫療經歷的機構環境（例如，某機構扮演了……掩蓋不良醫療事件的角色）。那些經歷過上述任何一種情況的患者可以在自由應答部分詳述這些經歷。

數據分析

使用SPSS 第25版對收集的數據進行分析。由於假設需要檢驗中介模型，作者先在預測變量（懷孕和分娩期間的不良醫學經歷）與中介變量（醫患聯盟與機構背叛）和結果（信任醫生）之間建立了零相關。第一個假設是，與產婦護理有關的不良事件發生後，1a)與較少參與護理的女性相比，參與較多的女性對其醫生的信任度更高；1b)經歷過機構背叛的女性對其醫生的信任度較低。具體而言，作者檢驗了三個模型：第一個模型對應於假設1a）醫患聯盟對不良事件與患者信任度之間關係的影響。第二種模型對應於假設1b）機構背叛對不良事件與患者信任度之間關係的影響。第三種中介模型檢驗了醫患聯盟和機構背叛對不良事件與患者信任度之間關係的綜合影響。

結論

描述統計

在314名受訪者中，48.4%的人報告説曾經歷過不良事件、意外診斷或意外醫療手術。在這些受訪者中，46.7%的人報告經歷過機構背叛，50.0%的人報告得到了機構支持（這些事件並非相互排斥）。受訪者報告説，在Kim Alliance 量表上，患者聯盟平均得分為3.90(SD±0.782)，滿分為5分。在維克森林醫師信任量表測量中，對醫生的平均信任度為3.86(SD±0.891)，滿分為5分。信任醫生和患者聯盟這兩個因素之間呈正相關(r=0.761，p<0.001)。

相關性

患者不良事件、意外診斷或意外手術的經歷與患者對其醫生的信任度(r=0.305，p<0.001)和醫患聯盟(r=0.236，p<0.001)呈負相關。只考慮不良事件的發生以及對患者信任度 (r=0.401，p<0.001)和患者聯盟(r=0.305，p<0.001)的影響時，這種關係就更加明顯。

醫患聯盟與機構背叛呈負相關(r=0.384，p<0.001)。患者信任也與機構背叛呈負相關(r=0.414，p<0.001)。

中介模型

中介分析表明，不良事件、意外診斷或意外手術的經歷對患者信任度的影響是由機構背叛所引起的(c’=0.0563,p<0.0169; Fig.1)。醫患聯盟也充當了前者對患者信任度影響的中介變量(c’=0.0534, p=0.0004; Fig. 2)。

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（圖源：原文）

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通過多種中介分析，發現機構背叛和醫患聯盟共同介導了不良事件、意外診斷或意外手術對患者信任度的影響(c’=0.0368，p=0.0259)。然而，即使考慮到這種多重中介效應，這兩個預測變量仍是唯一的中介變量。僅機構背叛就被發現是患者信任其醫生的中介變量(b1=0.0555，p=0.0184)，醫患聯盟是患者對醫生信任度的一個更強的獨特中介變量(b2=0.7972，p<0.0001；Fig.3)，表明機構背叛有潛在抑制效應（即在此模型中對機構背叛進行控制，可以觀察到更強的聯盟效應）。

（圖源：原文）

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對有生育經驗女性的影響

對有生育經驗的女性單獨進行中介分析，可以確定有生育經驗的女性更有可能經歷機構背叛（a1=0.3379，p=0.0443）。在有生育經驗的女性和初為人母的女性之間，在與醫生結盟（b1=0.0849，p=0.3172）和對醫生的信任度（c1=0.0326，p=0.6201）方面，沒有發現顯著差異。