簡短動機干預可否為親密伴侶暴力受害者帶來影響？_風聞

摘要：本期為大家推送的是2020年Trabold, N.等人在Research on Social Work Practice上發表的A Brief Motivational Intervention to Address Intimate Partner Violence Victimization: A Pilot Study一文。親密伴侶暴力（IPV）是一種經常被忽視的公共衞生危機，受害者經常表現出正在經歷着長期身心健康後果。通常情況下篩查和向社區組織求助的護理標準不足以幫助受害者。本文采用混合方法研究，對某婦產科門診6例患者進行簡短動機干預（BNI-V），提高了篩查和轉診標準。研究結果初步表明，參與護理的情況有所改善，生活質量、創傷症狀和自我效能感也有所改善。參與者對干預和自我認知的提高表示高度滿意。

這是社論前沿第S1642次推送

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導言

親密伴侶暴力是一種基本的人權和公共衞生危機。國家數據顯示，女性經歷IPV的情況比男性更為突出，四分之一的女性會經歷。81%的受害者報告了嚴重和持續的負面影響，如身體傷害、慢性疾病或疼痛，以及嚴重的心理和行為健康，這些通常會導致醫療保健利用率的提高。事實上，38-59%尋求醫療保健的婦女報告了當前或過去的IPV。雖然處理IPV的臨牀實踐各不相同，但大多數有或沒有社會工作者的醫療環境的護理標準是篩選並向各種社區（如熱線、律師、庇護所）和/或法律資源提供轉診。IPV篩查在識別醫療環境中的受害者方面是有效的（Trabold，2007），由美國預防工作隊推薦（Moyer，2013）；但是，僅僅向IPV資源提供轉介不足以讓受害者參與服務。重複性IPV的複雜性和情感影響使許多人難以理解其受害情況以及伴隨IPV而來的恐懼、羞恥和內疚感傾向於使犯罪行為正常化，病理關係動力學影響女性參與護理的意願。如果不提出適當的建議，將進一步妨礙有效參與護理，可能危及安全，並使暴力循環繼續下去。因此，僅僅在篩查後提供轉診不足以讓大多數患者參與IPV護理。

目前，有許多幹預措施，從法律干預（如保護令）到倡導/案例管理、庇護所和心理健康/行為治療。這些IPV干預措施改善了幸福感、抑鬱和創傷後應激障礙（PTSD）症狀，減少了暴力事件的再次發生；但是，許多婦女沒有參與這些有效干預措施，使得IPV的後遺症得以繼續。IPV篩查和轉診是必要的，但還不夠，在如何在醫療環境中為IPV受害者提供護理方面留下了空白。為了加強對IPV患者的篩查和轉診治療，我們對篩查後添加一個簡短的激勵性干預措施是否會改善護理的參與度，從而改善患者的幸福感進行了調整和測試。

適應性BNI-V干預以自我決定理論（SDT）為指導，SDT是一種以滿足以顧客為中心的三種基本心理需求為基礎，關注促進或抑制個體行為改變的心理社會因素的人類行為理論：能力（達到一定結果的能力），人際關係（與他人的社會聯繫）和自主性（渴望控制自己的生活；Ryan&Deci，2017）。SDT通常有助於理解人類的動機，並且由於其在行為改變上的重疊概念框架，它經常被應用於動機干預，如BNI。

這項試點研究的目的是收集關於BNI-V改善參與IPV護理的可行性、可接受性和初步有效性的初步證據。具體而言，研究目的是：

1、探討BNI-V是否提高了尋求醫療護理的婦女參與IPV護理的程度。

2、探討接受BNI-V治療的婦女的健康和福祉的變化。

3、探討BNI-V在就醫患者中的滿意度、障礙及促進因素。

方法

研究設計和程序

採用混合方法設計來評估BNI-V干預的可接受性、可行性和初步效果。採用序貫（定量後定性）混合方法設計，探索和理解初步結果和實現潛力，以提供更大的實用線索。由於醫療服務提供系統的複雜性，採用混合方法設計，以便於轉化為醫療服務，但獲得干預效果和實施要素的初步數據。我們從社區婦產科辦公室招募了參與者。該辦公室提供常規和專業的婦產科護理，是學術醫療中心的一部分。

在確定研究程序之前，主要研究者（PI）與醫務主任、護士經理和婦產科辦公室的社會工作者會面，瞭解有關IPV的辦公室政策和實踐。此外，PI在辦公時間跟蹤多名醫療助理，以瞭解辦公室程序（即登記、IPV篩查、檢查室程序）。護理標準是在檢查室進行全面的IPV篩查。醫療服務提供者最初提出了一個積極的屏幕，並作出了社會工作轉介，如果認為有必要的提供者。社會工作角色包括進一步評估，並視情況轉介到社區/法律資源，但他們沒有參與任何基於MI的干預。

篩選和註冊

在為期10周的時間內，婦產科辦公室的151名婦女通過候診室篩查或直接轉診進行了資格審查。共有20名婦女符合資格，6名參加者報名。在登記的參與者中，所有6名參與者在完成干預後，通過PI、前/後測量和半結構化訪談完成了三次BNI-V治療。

干預

最初的BNI是一個由五個階段組成的一次會議干預：建立融洽關係、討論贊成/反對、信息和反饋、討論改變行為的準備情況，以及制定一項行動計劃，重點放在希望作出改變的步驟/選擇上。在SDT的指導下，BNI-V被用於IPV患者，並添加了兩個使用MI原則的簡短隨訪會議。第一個環節，類似於原來包括多個環節。首先，建立融洽的關係，討論參與者與臨牀醫生的關係，並請求允許討論這種關係。隨後，根據預處理措施的反應，通過專門針對每個參與者的個性化信息手冊，對其個人影響進行了一般性討論。隨後討論了個人優勢、彈性和支持。在這些階段完成後，將提出一項行動計劃，概述目標和實現這些目標的計劃。在第一次治療後1周和3周，又進行了兩次當面隨訪。這些會議利用MI原則，例如開放性問題、思考、總結性陳述和肯定（OAR/框架，見Miller&Rollnick，2012）來討論行動計劃的進展。此外，所有參與者都接受了診所提供的常規護理。PI是一名有執照的社會工作者，主持所有的會議。前兩次治療需要30-45分鐘完成，後續治療持續時間更短，通常持續15-30分鐘。所有干預治療和評估都在診所的私人辦公室按雙方商定的時間進行。

實施             

使用計算機輔助數據收集程序進行測量。知情同意後，完成干預前測量，12周後進行干預後評估。自上次研究評估以來，所有的後續措施都評估了症狀。此外，在干預前評估後的12-14周內，對所有研究參與者進行半結構式訪談，探討BNI-V的經驗、觀點和可接受性。

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結果

定量結果             

參與者的平均年齡為34.1歲，年齡範圍為24-48歲。在研究開始前的3個月內，所有受試者都經歷了情感和心理虐待（N=6），66.7%（N=4）報告了身體暴力，50%（N=3）報告了性虐待，66.7%（N=4）在暴力事件後需要尋求醫療護理。另外，66.7%（N=4）被認為是一種非常危險的關係（關於IPV的詳細信息，見表4）。研究開始時，四名參與者已經通過婦產科辦公室接受了持續的行為健康護理，重點是焦慮抑鬱的症狀管理。

在預干預階段，我們詢問參與者她們使用了什麼樣的IPV服務（如果有的話），以及他們在入組前6個月內使用這些服務的頻率。研究程序啓動後，33.3%（n=2）的參與者曾聯繫過IPV服務。一名參與者打了兩個熱線電話，另一名參與者打了一個熱線電話和五個宣傳預約，距離參加研究之前最後一次與IPV服務部門聯繫大約4個月。在完成3個月的隨訪後，66.7%（n=4）的參與者參與了IPV服務，共有19個聯繫人。此外，服務類型與入學前的服務不同。在3個月的隨訪中，大多數服務接觸者是面向IPV諮詢的。一名參與者根據自己的喜好參與了疼痛干預，另一名沒有參與IPV服務的參與者解釋説，她對心理健康系統有負面體驗，因此不打算跟進任何服務。

採用配對t檢驗，將預處理與3個月隨訪得分進行比較時發現平均改善（表3）。在PCL-C（t= 3.2，p<0.05，d=1.2）、自我效能（t=- 3.6，p<0.05，d= 1.7）和WEB（t=2.7，p<0.05，d=1.1）測量中發現研究對象有所改善。生活質量測量也反映了自我報告的改善（t=-0.32，p=-0.025，d=1.3），具有較大的影響；另一項生活質量測量沒有反映出任何顯著差異，顯示出較小的影響大小（d=0.2）。抑鬱症沒有明顯的變化。另外，在術前和術後3個月分別計算各IPV項目的發生率。相比之下，自預處理評估以來，沒有受試者報告任何身體或性暴力；但是，情緒虐待仍在繼續，5名受試者報告在3個月的隨訪中，她們被叫喊或侮辱（見表4）。

（温馨提示：點擊查看大圖）

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定性結果             

總的來説，對BNI-V干預課程有很高的滿意度，參與者在完成干預後報告了積極的自我認知。與會者還注意到BNI-V的許多方面是有幫助的。

所有的參與者都發現BNI-V是一種有用的、有幫助的干預方法，例如，一位參與者説，“它太棒了。很多時候我都不知道該怎麼説，就像完美一樣。我想這是我需要聽到和看到的”（參與者6）。另一位參與者承認BNI-V有時很難，但值得。

參與者表達了干預的各種MI屬性在整體體驗中是如何有用和有影響的。特別是提供個性化的反饋被認為是有幫助的，參與者在干預之外還可以使用。與會者還認識到，服務有助於激發和相信她們尋求變革的能力。

所有受試者在三次BNI-V治療後的自我描述都有積極的改善。在開始治療前，受試者將自己描述為“情緒上的混亂”、“絕望”、“心煩意亂”和“虛弱”。在接受三次BNI-V治療後，所有受試者都描述了積極的自我認知。例如，一位參與者説，“我是自力更生……我想我對自己有點欣賞”（參與者1）。另一名參與者説，“我更加自信，我的事情在掌控之中”（參與者2），另一名參與者表示“我正在慢慢找回我的激情”（參與者3）。

討論

這項混合方法研究探討了在婦產科辦公室進行的簡短動機干預的可接受性、可行性和初步效果。總的來説，這項由六名參與者組成的小型試驗取得了可接受性，在服務的數量和類型以及在健康和福祉方面的改善方面都有良好的趨勢。

值得注意的是，自我效能感、創傷症狀、感知生活質量、甚至虐待/暴力經歷方面的初步改善。雖然這項研究的設計不允許直接或間接的影響BNIV對這些結果的結論，它確實為進一步研究探索這些途徑提供了基礎。我們假設護理參與度（數量和類型）的變化是自我效能感提高的結果。干預以SDT為指導，SDT是一種關注能力、關聯性和自主性的理論。結果表明，這些因素得到了增強。在知識產權領域的激勵性干預相對較新，這一小規模試點進一步支持了短暫的管理信息干預的前景，加強了對護理的參與，改善了健康和福利結果，值得進一步調查。

侷限性           

這項試點研究的結果是初步的，應在樣本量小和缺乏對照組的情況下加以解釋。此外，該樣本僅包括主要被確定為白人的女性，目前尚不清楚這種干預措施是否能被男性或更為多樣化的女性所接受。雖然BNI-V顯示了初步的有效性，但還需要進一步的研究，包括對更大樣本進行隨機化，以獲得足夠的能力來適應統計方法，以測試改善結果的途徑。

啓示

儘管許多衞生組織提倡並建議在醫療預約時處理IPV，但指南往往缺乏細節。事實上，全國社會工作婦女和家庭暴力協會：對社會工作干預的影響，《實踐更新》（Webb&DCSW，2010）就如何最佳干預提供了有限的建議。衞生保健系統是查明經歷過IPV的個人的重要渠道，其共同發生的問題和社會工作者在查明和解決IPV方面具有重要意義。

這項研究為一個簡短的動機干預（BNI-V），它提供了試點數據，以提高醫療保健系統對IPV受害者的反應。通過改善受害者對知識產權服務的參與，可以改善受害者的福祉和健康，並減少創傷對家庭和社會造成的削弱性連鎖反應。社會工作者必須考慮他們自己在醫療環境中的實踐，但也要考慮他們作為醫療系統領導者的角色，以及如何影響系統級別的變化，以增加篩查和轉診護理方法。